K_16/99 - 2000-02-18 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 86 [1] Ricorso (art. 56 LPGA [2])

L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
[2] RS 830.1

[AZA]
K 16/99 Bn

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, Borella, Spira et Rüedi;
Frésard, Greffier

Arrêt du 18 février 2000

dans la cause

G.________, recourant, représenté par Maître H.________, avocat,

contre

VISANA, Weltpoststrasse 19, Berne, intimée,

et

Tribunal cantonal jurassien, Porrentruy

A.- G.________, né en 1921, est assuré auprès de VISANA pour l'assurance obligatoire des soins et pour diverses assurances complémentaires, notamment en cas d'hospitalisation en division privée.
Le 10 janvier 1996, il a été hospitalisé à l'Hôpital X________ à la suite d'un accident vasculaire cérébral gauche avec hémisyndrome droit, aphasie et héminégligence. Dès le lendemain et jusqu'au 15 février 1996, il a séjourné au service de neurologie du Centre hospitalier Z_______.Puis il a été transféré au service de rhumatologie, de médecine physique et de réhabilitation du même établissement. Il est resté hospitalisé dans ce service jusqu'au 12 juillet 1996, date à laquelle il a été conduit à la Clinique B.________ afin de suivre une physiothérapie intensive. Il y a séjourné jusqu'au 14 novembre 1996. Les frais de séjour dans cette clinique ont fait l'objet de factures mensuelles de 13 389 fr. 40, 19 601 fr. 25, 19 201 fr. 10, 19 598 fr. 95 et 9088 fr. 20.
VISANA a pris en charge la totalité des frais d'hospitalisation au Centre hospitalier Z________. Pour les traitements àlaCliniqueB. ________, ellearembourséàl'assuréleshonorairesmédicaux, lesfraisdephysiothérapieetceuxdemédicamentsprescrits pendant le séjour, soit 14 858 fr. 90 au total. Elle a refusé, en revanche, de prendre en charge d'autres prestations, notamment les frais de pension et de soins infirmiers facturés par la clinique. Elle a rendu une décision dans ce sens le 21 avril 1997, puis une décision sur opposition, le 29 septembre 1997, par laquelle elle a confirmé son refus.

B.- Du 12 février au 2 mars 1997, G.________ a de nouveau séjourné à la Clinique B.________, pour y suivre une physiothérapie intensive et des mesures de rééducation à la marche. La caisse a cette fois remboursé à la clinique, le 29 avril 1997, la totalité de sa facture (14 057 fr.), sous déduction d'une participation de l'assuré aux coûts de 529 fr. 50.
Le 10 septembre 1997, elle a écrit à l'assuré que le paiement de cette facture avait été opéré par erreur. En effet, indiquait la caisse, les mesures d'instruction nécessaires au prononcé de la décision sur opposition du 29 septembre 1997 avaient révélé qu'un séjour en milieu hospitalier, aux fins de rééducation, n'était pas nécessaire en l'espèce.
Le 4 décembre 1997, VISANA a notifié à l'assuré une décision par laquelle elle lui réclamait la somme de 2493 fr. correspondant aux prestations, versées selon elle indûment, pour ce second séjour, au titre de l'assurance obligatoire des soins. La caisse déclarait accepter de verser des prestations pour les honoraires médicaux, les frais de radiologie, de physiothérapie, d'examens, de laboratoire et de médicaments, pour un total de 3677 fr.
Par une lettre séparée, elle a demandé à l'assuré de lui restituer le montant de 7887 fr., représentant les prestations versées pour le même séjour au titre de l'assurance complémentaire des frais de guérison à l'hôpital, catégorie privée (14 057 - [3677 + 2493] = 7887).
L'assuré a également formé opposition à la décision précitée du 4 décembre 1997. La caisse a rejeté cette opposition par une décision du 17 février 1998.

C.- Par écriture du 30 octobre 1997, G.________ a recouru contre la décision sur opposition du 29 septembre 1997 en concluant à la prise en charge de l'intégralité des frais de son premier séjour à la Clinique B.________.
Le 20 mars 1998, il a recouru contre la décision sur opposition du 17 février 1998 en prenant les mêmes conclusions en ce qui concerne la seconde hospitalisation.
Le Tribunal cantonal jurassien (Chambre des assurances) a joint les deux causes. En outre, il a traité comme un recours l'écriture du 20 mars 1998, dans la mesure où le litige portait sur des prestations relevant de l'assurance maladie-obligatoire, et comme une action en tant que cette écriture visait le remboursement de prestations relevant des assurances complémentaires conclues par l'assuré.
Statuant le 16 décembre 1998, le tribunal cantonal a rejeté le recours, ainsi que "toutes autres conclusions" de l'assuré.

D.- G.________ interjette un recours de droit administratif dans lequel il conclut, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de ce jugement et demande au Tribunal fédéral des assurances de déclarer que VISANA doit en prendre en charge "conformément au contrat d'assurance la liant au recourant" la totalité des frais de ses deux séjours à la Clinique B.________. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour nouveau jugement au sens des motifs.
VISANA conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il ne s'est pas déterminé à son sujet.

Considérant en droit :

1.- a) Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en matière d'assurances complémentaires au sens de l'art. 3 al. 5

LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss

LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221. 229.1), conformément à l'art. 12 al. 3

LAMal, de sorte que le juge des assurances sociales n'est plus compétent pour connaître des litiges, de nature privée, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références citées).
Le canton du Jura a néanmoins désigné, pour trancher les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même autorité que le tribunal des assurances qui est compétent pour connaître des contestations entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale conformément à l'art. 86 LAMal; en l'occurrence, il s'agit de la Chambre des assurances (art. 28 LiLAMal [RS JU 832. 10]). Cette solution, consistant à confier à une même juridiction cantonale les deux types de litiges répond à un voeu exprimé par le législateur à l'occasion des ultimes débats parlementaires au sujet de la LAMal (voir Spira, Le contentieux en matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit, Revue jurassienne de jurisprudence [RJJ], 1996 p. 200).
D'autre part, en vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal, les caisses devaient adapter au nouveau droit leurs dispositions relatives aux prestations complémentaires dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de la LAMal (première phrase), c'est-à-dire au plus tard au 1er janvier 1997. Les droits et les obligations des assurés étaient régis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'était pas effectuée (deuxième phrase); pendant cette période transitoire, les litiges en ce domaine continuaient à relever de la compétence du juge des assurances sociales (ATF 124 V 134).

b) En l'occurrence, l'intimée a procédé à cette adaptation au 1er janvier 1997, à l'expiration de la période transitoire. Il s'ensuit que le litige relatif à la première hospitalisation (1996) relève, pour l'assurance obligatoire des soins comme pour l'assurance complémentaire, de la compétence du juge des assurances sociales. En revanche, le litige relatif à la seconde hospitalisation (1997) échappe à la compétence du Tribunal fédéral des assurances pour ce qui est de l'assurance complémentaire. Dans la mesure où le recours tend à la prise en charge par l'intimée des frais provoqués par ce second séjour à l'hôpital en vertu des assurances complémentaires conclues entre les parties, il est irrecevable.

2.- Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire. D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est-à-dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance-maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998no KV 34 p. 289; Eugster, Krankenversicherung, in :Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch.136 ss; Duc, L'établissement médico-social et la LAMal, in : LAMal-KVG : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316. ; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. 1b, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art.
49 al. 3 LAMal).

3.- Il convient tout d'abord de statuer sur la prétention du recourant au remboursement des frais de sa première hospitalisation à la Clinique B.________. Cette question doit être tranchée à la lumière des principes jurisprudentiels susmentionnés, aussi bien pour l'assurance obligatoire selon la LAMal que pour les assurances complémentaires, à propos desquelles il n'existe en l'occurrence pas de dispositions statutaires contraires.

a) Il ressort d'un rapport du professeur S.________, médecin-chef du Centre hospitalier Z________, du 11 juillet 1996, que le patient, après un séjour hospitalier de cinq mois environ dans ce service, pouvait se déplacer sans l'aide d'une canne. Ses déplacements exigeaient néanmoins une certaine surveillance, car il subsistait un risque de chute, l'intéressé n'ayant pas encore acquis les réflexes de "rattrapage". En outre, le patient était à nouveau devenu indépendant, notamment pour la toilette et l'habillage.
On peut conclure de ce rapport que le but de rééducation en milieu hospitalier était atteint en juillet 1996 : c'est précisément dans ce but que l'assuré a été transféré, au sein même du Centre hospitalier Z________, du service de neurologie dans un service de réhabilitation. Le rapport susmentionné ne fait pas état de la nécessité de prolonger le séjour dans un établissement hospitalier et il n'apparaît au demeurant pas qu'un transfert à la Clinique B.________ ait été prescrit par un médecin.
En outre, les progrès de rééducation au Centre hospitalier Z________ ont été résumés dans un rapport dit de "Mesure de l'indépendance fonctionnelle". La valeur mesurée a passé de 75 le 21 février 1996 à 107 le 24 mai 1996. D'après le médecin-conseil de la caisse (rapport du 1er décembre 1997), qui se réfère sur ce point à la littérature spécialisée en matière de neurologie, les patients qui ont été frappé d'une attaque et dont la mesure de l'indépendance fonctionnelle atteint 80 après rééducation sont généralement aptes à sortir de l'hôpital. En l'absence d'éléments contraires, il n'y a pas de raison de mettre en doute l'avis de ce praticien à propos de l'interprétation des mesures constatées (cf. ATF 122 V 161 consid. 1c). Si une surveillance était indispensable pour les déplacements, on est fondé à considérer que l'épouse de l'assuré, bien que relativement âgée (elle était dans sa 73ème année au moment des faits), eût été à même de l'assumer. Il convient en outre de remarquer que les époux bénéficiaient des services d'une employée de maison.

b) Les autres pièces médicales du dossier ne conduisent pas à une autre appréciation du cas. Il en va ainsi, en particulier, de l'avis du médecin traitant de l'assuré, le docteur M.________, selon lequel une hospitalisation était nécessaire après le 12 juillet 1996, en raison du risque de chute (rapport du 5 novembre 1996). Cet avis n'apporte rien de nouveau par rapport aux déclarations du professeur S.________, qui soulignait déjà l'existence de ce danger. Sur le vu des éléments relevés plus haut, un tel risque ne rendait pas indispensable, à lui seul, une hospitalisation.
Le docteur T.________, médecin au service de la Clinique B.________, a pour sa part exprimé l'avis que les soins fournis en clinique ont sécurisé le patient. Ce dernier a en outre bénéficié d'un programme de physiothérapie intensive quotidienne, qui eût été "difficilement praticable ambulatoirement" (rapport du 29 mai 1997). On ne peut cependant pas tirer de ce rapport la conclusion qu'une hospitalisation était indispensable et qu'un traitement adéquat de physiothérapie - qui était sans aucun doute indiqué - ne pouvait pas être fourni ambulatoirement, éventuellement de manière moins soutenue, mais sur une période plus étendue.

c) En conséquence, la nécessité d'un traitement hospitalier doit être niée pour la période du 12 juillet au 14 novembre 1996, comme l'ont retenu avec raison les premiers juges. Cette conclusion s'impose sans que les preuves proposées par le recourant (en particulier une expertise médicale) doivent être administrées.

4.- Pour ce qui est de la seconde hospitalisation (1997), il n'y a pas lieudeseprononcersurlesprétentionsquel'assurépourraitdéduiredesassurancescomplémentairesqu'ilaconclues(cf. infraconsid. 1b) : le litige porte donc sur le montant de 2493 fr. que l'intimée a réclamé au recourant au titre de prestations versées en application de la LAMal.

a) Sous le régime de la LAMA, l'art. 47 LAVS était applicable, par analogie, à la restitution de prestations d'assurance-maladie versées indûment (voir par exemple ATF 125 V 186 consid. 2c). Il l'est de la même manière dans le nouveau droit de l'assurance-maladie selon la LAMal, à défaut de disposition topique qui réglerait la question. Le Tribunal fédéral des assurances a du reste déjà tranché la question dans ce sens, de manière implicite tout au moins (RAMA 1999 n° KV 97 p. 529 consid. 7; voir aussi Eugster, op. cit. , ch. 220; cf. néanmoins l'art. 56 al. 2 LAMal en ce qui concerne l'obligation de restituer du fournisseur de prestations).

b) La restitution de prestations selon l'art. 47 al. 1 LAVS suppose que soient remplies les conditions d'une reconsidération ou d'une révision procédurale de la décision par laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF 122 V 21 consid. 3a, 368 consid. 3, et la jurisprudence citée).
Selon un principe général du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsidérer une décision formellement passée en force de chose jugée et sur laquelle une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée quant au fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et que sa rectification revête une importance notable (ATF 122 V 21 consid. 3a, 173 consid. 4a, 271 consid. 2, 368 consid. 3 et les arrêts cités). En outre, par analogie avec la révision des décisions rendues par les autorités judiciaires, l'administration est tenue de procéder à la révision d'une décision entrée en force formelle lorsque sont découverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente (ATF 122 V 21 consid. 3a, 138 consid. 2c, 173 consid. 4a, 272 consid. 2). Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée. Il y a force de chose décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de réflexion convenable, manifesté son désaccord avec une certaine solution adoptée par l'administration et exprimé sa volonté de voir statuer sur ses
droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF 122 V 369 consid. 3).

c) En l'espèce, il faut admettre que le versement des prestations en cause (qui n'a pas fait l'objet d'une décision formelle) avait acquis force de chose décidée au moment où l'intimée en a demandé la restitution. En effet, il s'est écoulé près de cinq mois entre le moment du paiement des prestations et la demande de remboursement de la caisse. Le recourant, par ailleurs, n'avait aucune raison de remettre en cause le mode de règlement de la caisse, qui lui donnait entièrement satisfaction. Aussi bien doit-on examiner si les conditions d'une reconsidération ou d'une révision procédurale sont remplies dans le cas particulier.
Selon un certificat du docteur M.________ du 18 mars 1997, la deuxième hospitalisation à la Clinique B.________ a été rendue nécessaire par une dégradation progressive de l'état de santé de l'assuré, avec une perte d'autonomie (p. ex. l'assuré n'arrivait plus à se déplacer seul et à accomplir certains actes ordinaires). Une présence continue était devenue indispensable. Cette présence ne pouvait plus être assurée par l'épouse du patient, en raison de l'état de fatigue de celle-ci. La situation apparaît donc différente de celle qui prévalait au mois de juillet 1996, quand l'assuré a quitté le service de rhumatologie, de médecine physique et de réhabilitation du Centre hospitalier Z________. On peut dès lors sérieusement se demander si l'état de santé du patient ne justifiait pas, cette fois, une hospitalisation. La question peut cependant demeurer indécise, car, quoi qu'il en soit, il n'apparaît en tout cas pas, sur le vu de l'appréciation du docteur M.________, que la décision (non formelle) de la caisse d'accorder ses prestations était entachée d'inexactitude manifeste.
D'autre part, on ne voit pas quels faits ou moyens de preuve nouveaux auraient pu justifier une révision procédurale (voir à ce sujet RAMA 1998 n° K 990 p. 253 sv. consid. 3c et les références citées). Les faits étaient connus quand la caisse a versé le montant en question, le 29 avril 1997. A ce moment-là la caisse était déjà en possession du rapport du professeur S.________, d'un rapport de la Clinique B.________ (du 18 décembre 1996) et d'un avis détaillé de son médecin-conseil (du 1er avril 1997).

5.- En résumé, la caisse était fondée à limiter ses prestations à la prise en charge des coûts correspondant à un traitement ambulatoire, selon des décomptes qui ne sont pas contestés. Le recourant n'a ainsi pas droit à des prestations plus étendues pour les frais occasionnés par son premier séjour à la Clinique B.________. En revanche, il n'est pas tenu de rembourser le montant de 2493 fr., concernant le second séjour dans cette clinique.
Le recours, dans la mesure où il est recevable, est ainsi partiellement bien fondé.

6.- Le litige ayant pour objet des prestations d'assurance, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant, qui obtient très partiellement gain de cause, a droit à une indemnité de dépens réduite pour la procédure fédérale (art. 159 al. 1 OJ en corrélation avec l'art. 135 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Dans la mesure où il est recevable, le recours est partiellement admis. Le jugement du Tribunal cantonal jurassien, Chambre des assurances, du 16 décembre 1998 et la décision sur opposition du 17 février 1998 sont annulés en tant qu'ils concernent la restitution du montant de 2493 fr.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. L'intimée versera au recourant une indemnité de dépens de 600 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) pour la procédure fédérale.

IV. Le Tribunal cantonal jurassien statuera sur les dépens pour la procédure de première instance, au regard de l'issue du procès de dernière instance.

V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal jurassien, Chambre des assurances, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 18 février 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
LePrésidentdelaIèreChambre :

LeGreffier :/

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 102 Rapporti previgenti d'assicurazione
	1.	Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
	2.	Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
	3.	I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l'assicurazione quali istituti d'assicurazione ai sensi della LSA [1] (art. 99) decadono all'entrata in vigore della presente legge. L'assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l'istituto d'assicurazione gli offre un'assicurazione corrispondente.
	4.	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all'entrata in vigore di quest'ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all'entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
	5.	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall'entrata in vigore se l'assicuratore esercita l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta la presente legge.

[1] Vedi attualmente la LF del 17 dic. 2004 (RS 961.01).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 39 [1] Ospedali e altri istituti
	1.	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
		a.	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
		b.	dispongono del necessario personale specializzato;
		c.	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
		d.	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
		e.	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
		f. [2]	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP [3].
	1bis.	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022 [4] sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge. [5]
	2.	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni. [6]
	2bis.	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni. [7]
	2ter.	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori. [8]
	3.	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura). [9]

[1] Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 giu. 2013 alla fine del presente testo. [2] Introdotta dall'art. 25 della LF del 19 giu. 2015 sulla cartella informatizzata del paziente, (RU 2017 2201; FF 2013 4559). Nuovo testo giusta la cifra II della LF del 15 mar. 2024 (Finanziamento transitorio, consenso, e accesso ai servizi di ricerca di dati), in vigore dal 1° ott. 2024 (RU 2024 458; FF 2023 2181). [3] RS 816.1 [4] RS 811.22 [5] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 al 30 giu. 2032 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [7] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [9] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 39 [1] Ospedali e altri istituti
	1.	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
		a.	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
		b.	dispongono del necessario personale specializzato;
		c.	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
		d.	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
		e.	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
		f. [2]	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP [3].
	1bis.	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022 [4] sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge. [5]
	2.	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni. [6]
	2bis.	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni. [7]
	2ter.	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori. [8]
	3.	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura). [9]

[1] Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 giu. 2013 alla fine del presente testo. [2] Introdotta dall'art. 25 della LF del 19 giu. 2015 sulla cartella informatizzata del paziente, (RU 2017 2201; FF 2013 4559). Nuovo testo giusta la cifra II della LF del 15 mar. 2024 (Finanziamento transitorio, consenso, e accesso ai servizi di ricerca di dati), in vigore dal 1° ott. 2024 (RU 2024 458; FF 2023 2181). [3] RS 816.1 [4] RS 811.22 [5] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 al 30 giu. 2032 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [7] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [9] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 49 [1] Convenzioni tariffali con gli ospedali
	1.	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. [2] Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
	2.	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale. [3]
	2bis.	Il Consiglio federale può adeguare le strutture se queste ultime si rivelano inadeguate e se le parti alla convenzione non si accordano su una revisione. [4]
	3.	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
		a.	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
		b.	la ricerca e l'insegnamento universitario.
	4.	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
	5.	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
	6.	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
	7.	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
	8.	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [3] Vedi anche il cpv. 1 delle disp. fin. della mod. del 22 ott. 2008 dell'O sull'assicurazione malattie (RS 832.102). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 831.10 LAVS Legge federale del 20 dicembre 1946 sull'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (LAVS) Art. 47 [1]

[1] Abrogato dall'all. n. 7 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 56 Economicità delle prestazioni
	1.	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
	2.	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
		a.	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
		b.	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
	3.	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
		a.	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
		b.	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
	3bis.	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti. [1]
	4.	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
	5.	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'impiego appropriato e l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché:
		a.	l'assunzione dei costi nel singolo caso sia esaminata secondo criteri uniformi e tenendo conto delle linee guida cliniche;
		b.	sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni. [2]
	6.	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni. [3]

[1] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 18 mar. 2016, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2017 2745, 2019 1393; FF 2013 1). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4087; FF 2011 2301 2311). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.