K_124/04 - 2005-11-17 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 124/04

Urteil vom 17. November 2005
III. Kammer

Besetzung
Bundesrichter Lustenberger, Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Widmer

Parteien
Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil, vertreten durch Rechtsanwälte Dr. Joseph Hostetter und Robert Bisig, Paraplegikerzentrum, 6207 Nottwil, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin,

betreffend G.________, 1950

Vorinstanz
Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG, Luzern

(Entscheid vom 20. August 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1950 geborene G.________ ist bei der CSS Krankenversicherung AG (CSS) für die obligatorische Krankenpflege versichert und verfügt überdies über eine Zusatzversicherung für Krankheit und Unfall. Sie leidet an motorischer Paraplegie unklarer Genese mit zunehmenden zervikalen und thorakalen Schmerzen bei Fehlhaltung und muskulärer Dysbalance sowie an rezidivierenden Schmerzen in der linken Schulter. Am 19. Februar 2001 ersuchte der ärztliche Direktor und Chefarzt am Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Nottwil (SPZ), die CSS um Kostengutsprache für einen vierwöchigen stationären Aufenthalt von G.________ zu einer neurologischen und orthopädischen Neuevaluation und zur Durchführung eines intensiven Re-Rehabilitationsprogrammes mit Physio-, Ergo-, Hydro- und Sporttherapie sowie Überprüfung und allenfalls Anpassung der Hilfsmittel. Am 6. März 2001 erteilte die CSS dem SPZ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Kostengutsprache für einen dreiwöchigen Aufenthalt der Versicherten ab 28. Februar 2001 in der Höhe von Fr. 440.- im Tag, entsprechend der Tagespauschale der Rehaklinik X.________; zusätzlich garantierte sie aus der Ergänzungsversicherung die "Kosten für halbprivat gemäss Vertrag". Zur Begründung führte sie an, eine
stationäre Rehabilitation im SPZ sei unwirtschaftlich. Vom 20. März bis 20. April 2001 hielt sich G.________ zur stationären Behandlung im SPZ auf (Austrittsbericht vom 27. April 2001).
B.
Nachdem eine Schlichtungsverhandlung erfolglos geblieben war, reichte das SPZ am 7. März 2002 beim Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG des Kantons Luzern Klage ein mit dem Rechtsbegehren, die CSS sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 44'800.- für den stationären Aufenthalt von G.________ in der Zeit vom 20. März bis 20. April 2001 zu bezahlen. Mit Zwischenentscheid vom 31. Oktober 2002 bejahte das angerufene Schiedsgericht seine von der CSS in der Klageantwort in Frage gestellte Zuständigkeit zur Beurteilung des mit Klage vom 7. März 2002 angehobenen Rechtsstreits. Mit Entscheid vom 20. August 2004 wies es die Klage ab, soweit es darauf eintrat.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das SPZ, unter Aufhebung des Schiedsgerichtsentscheides sei die CSS zu verpflichten, ihm aus der Grundversicherung für den stationären Aufenthalt von G.________ vom 20. März bis 20. April 2001 den Betrag von Fr. 38'080.- zu vergüten.

Die CSS und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Stellungnahme, während G.________ sich nicht vernehmen lässt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 1 KVG). Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach der Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz 7 zu Art. 57 ATSG; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, S. 232 Rz 413) setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. Die Schiedsgerichte sind zur Beurteilung von Streitigkeiten zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen zuständig. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (BGE 121 V 314 Erw. 2b).
Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht (RKUV 2005 Nr. KV 330 S. 206 Erw. 2, 2004 Nr. KV 286 S. 295 Erw. 3 f.). Entscheidend für die Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht und Schiedsgericht ist, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegenüberstehen. Dies lässt sich ebenfalls aus Art. 89 Abs. 3 KVG ableiten. Denn nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet, in welchem Fall der Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander gegenüberstehen, und das sind nach dem klaren Wortlaut von Art. 89 Abs. 1 KVG Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht ausdrücklich vor, dass die Zuständigkeit des Schiedsgerichts unabhängig davon besteht, ob Schuldner der Vergütung die versicherte Person (Tiers garant) oder der Krankenversicherer (Tiers payant) ist (RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 301 Erw. 2.2 mit Hinweisen).
1.2 Laut Vertrag zwischen dem SPZ, dem Zentralschweizer Krankenversicherer-Verband (ZKV) sowie dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) betreffend Leistungen der Krankenversicherer für Patienten, welche ambulant und in der allgemeinen Abteilung im SPZ stationär behandelt werden, gilt das System des Tiers payant, wobei das SPZ den Versicherten eine Kopie der Rechnung zustellt (lit. E Ziff. 2.1).

Im vorliegenden Rechtsstreit stehen sich somit das SPZ als Leistungserbringer und die CSS als Versicherer, gegen den sich die Forderung für die vom SPZ im Zusammenhang mit dem Aufenthalt der Versicherten erbrachten Leistungen richtet, gegenüber, weshalb die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts entsprechend den Darlegungen im vorinstanzlichen Zwischenentscheid vom 31. Oktober 2002 gegeben ist.
2.
Bei der vorliegenden Streitsache, in der sich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Leistungserbringer und ein Versicherer gegenübergestanden haben und bei der es um die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (RKUV 2004 KV Nr. 287 S. 302 Erw. 3). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
3.
Wie die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, sind die Bestimmungen des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar.
4.
Das Schiedsgericht hat die Bestimmungen über die Übernahme der Kosten für Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) unter der Voraussetzung, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG), zutreffend dargelegt. Ebenso hat es die Normen über die Verweigerung der Vergütung von Leistungen bei fehlender Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG), die Wahl des Leistungserbringers und die Kostenübernahme (Art. 41 Abs. 1 KVG) sowie die Tarifverträge (Art. 43 Abs. 4 KVG) richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
5.
Streitig und zu prüfen ist, ob die CSS die Kosten für den Aufenthalt der Versicherten vom 20. März bis 20. April 2001 im SPZ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
5.1 Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, dass die im Vertrag vom 18. Dezember 2000 erwähnten Indikationen für eine stationäre Aufnahme im SPZ nicht erfüllt gewesen seien; insbesondere hätten keine plegiebedingten Komplikationen vorgelegen. Die Vertrauensärzte der CSS und offenbar auch die Ärzte des SPZ seien zur Auffassung gekommen, dass es sich bei den Schulter- und Armschmerzen sowie dem Zittern in den Armen um eine musculoskelettale Erkrankung im Sinne der Rheumatologie handelt, welche, wie zunächst vorgesehen, in der Rehaklinik X.________ hätte therapiert werden können. Die Rehabilitation im SPZ sei nicht erforderlich und mit Blick auf die hohen Kosten von Aufenthalt und Behandlung als unwirtschaftlich zu bezeichnen. Entsprechend ihrer Kostengutsprache habe die CSS aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich die Kosten zu vergüten, die bei einem dreiwöchigen Aufenthalt in der Rehaklinik X.________ entstanden wären.
5.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen diese Betrachtungsweise eingewendet wird, vermag zu keinem abweichenden Ergebnis zu führen. Soweit sich das SPZ auf lit. F des Tarifvertrages vom 18. Dezember 2000 beruft, ist ihm entgegenzuhalten, dass nicht jede versicherte Person allein aufgrund bestehender Paraplegie Anspruch auf einen Rehabilitationsaufenthalt zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hat. Stationär aufnahmeberechtigt sind laut dieser Vertragsklausel vielmehr "Patienten mit Para- und Tetraplegie jeder Ätiologie zur notfallmässigen Primärversorgung, Behandlung und Rehabilitation", was bedeutet, dass auch die Rehabilitation in einem Zusammenhang mit der nach einem Notfall erforderlichen Erstversorgung stehen und der Wiedereingliederung, beispielsweise nach einem Unfall, dienen muss. Was der Beschwerdeführer sodann in Bezug auf die Schulterbeschwerden der Versicherten und die auf die vertrauensärztlichen Angaben gestützten Darlegungen der Vorinstanz zur Möglichkeit, die Therapien in der Rehaklinik X.________ durchzuführen, vorbringt, lässt die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung nicht als mangelhaft im Sinne von Art. 105 Abs. 2 OG und den angefochtenen Schiedsgerichtsentscheid nicht als
bundesrechtswidrig (Art. 104 lit. a OG) erscheinen. Hinsichtlich der Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Behandlung ist auf die Ausführungen der Vorinstanz zu verweisen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist unmittelbar im Gesetz verankert (Art. 56 Abs. 1 KVG; Eugster, a.a.O., S. 137 f. Rz 267) und nicht zwangsläufig in jedem Fall bereits dann erfüllt, wenn das tarifvertragliche Kriterium "Indikationen" aus Sicht des Spitals gegeben ist. Schliesslich sind auch die Vorbringen zur Behandlungsdauer unbegründet. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern der angefochtene Entscheid in diesem Punkt Bundesrecht verletzen sollte.
5.3 Der angefochtene Schiedsgerichtssentscheid ist entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde auch insoweit, als die gesamten Gerichtskosten dem SPZ auferlegt wurden, nicht zu beanstanden. Aus der Tatsache, dass die Vorinstanz mit Zwischenentscheid vom 31. Oktober 2002 im Sinne des Klägers und entgegen dem Antrag der CSS ihre sachliche Zuständigkeit bejaht hat, kann nicht auf ein teilweises Obsiegen des SPZ geschlossen werden. Denn mit der Bejahung der Zuständigkeit des Schiedsgerichts war für das SPZ nichts gewonnen ausser der Gewissheit, dass über seine Klage materiell entschieden würde. Dieser Umstand wirkt sich im Kostenpunkt nicht aus, da das SPZ den Prozess vollumfänglich verloren hat. Hätte die Vorinstanz ihre Zuständigkeit erst im Hauptentscheid geprüft und bejaht, wären die Gerichtskosten ebenfalls vollumfänglich dem SPZ auferlegt worden. Dass eine klagende Partei die zuständige Gerichtsinstanz angerufen hat, ist im Kostenpunkt, der nach Massgabe des Obsiegens im (Haupt-)Verfahren zu beurteilen ist, für sich allein betrachtet unerheblich.
6.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, der Versicherten, dem Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG des Kantons Luzern und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 17. November 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Vorsitzende der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.