U_200/05 - 2006-02-16 - Assicurazione contro gli infortuni

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)

Art. 69 Sovraindennizzo

Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.

Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti.

Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell'importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell'assicurazione per l'invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell'integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita.

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 200/05

Urteil vom 16. Februar 2006
II. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Grunder

Parteien
B.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Marc Brügger-Kuret, Bahnhofstrasse 15, 8570 Weinfelden,

gegen

Basler Versicherungs-Gesellschaft, Aeschengra-
ben 21, 4051 Basel, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rudolf Strehler, Dorfstrasse 21, 8356 Ettenhausen

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden

(Entscheid vom 13. April 2005)

Sachverhalt:
A.
Die 1957 geborene B.________ arbeitete in der Küche des Spitals X.________ und war bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Basler) gegen die Folgen von Berufsunfällen obligatorisch versichert. Am 17. März 2000 verletzte sie sich während der Arbeit an der linken Hand, die von einer Salatschleuder erfasst worden war. Sie war deswegen bis 29. Juni 2000 vollständig, danach zu 80 % und ab 20. September 2000 bis zur Auflösung des Arbeitsverhältnisses per Ende August 2002 im Umfang von 20 % arbeitsunfähig. Die Basler erbrachte Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Am 2. Mai 2003 teilte ihr die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau mit, sie habe B.________ ab 1. März 2001 eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100 % zugesprochen. Daraufhin eröffnete die Basler der Versicherten mit einem in Form eines Verfügungsentwurfs gehaltenen Schreiben vom 23. Mai 2003, durch das Zusammentreffen von IV-Renten mit Taggeldern der obligatorischen Unfallversicherung ergebe sich eine Überentschädigung im Betrag von Fr. 28'110.65, welche mit dem Anspruch auf IV-Renten verrechnet werde. Sie setzte eine bis 16. Juni 2003 laufende Frist zur Stellungnahme, welche sie in einem weiteren Schreiben gleichen Datums auf
den 12. Juni 2003 verkürzte. Mit einer am Tag des Fristablaufs datierten, am 13. Juni 2003 eröffneten Verfügung hielt die Basler an der Rückforderung und Verrechnung fest. Am 9. Juli 2003 ersuchte die nunmehr anwaltlich vertretene Versicherte um Akteneinsicht, welchem Begehren die Basler am 11. Juli 2003 entsprach. In einer Eingabe vom 21. Juli 2003 liess B.________ vorsorglich Einsprache gegen die Verfügung vom 12. Juni 2003 erheben. Die Basler bestätigte den Erhalt dieses Schreibens und forderte den Rechtsvertreter der Versicherten am 30. Juli 2003 auf, die Einsprache bis Ende August 2003 zu begründen. Mit Schreiben vom 16. August 2003 sandte dieser der Basler eine Kopie der gleichentags gegen zwei Verfügungen der Invalidenversicherung vom 18. Juni 2003 eingereichten Einsprache zu, mit welcher die im "Beiblatt zur Verfügung" enthaltene Überentschädigungsberechnung angefochten wurde. Das Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau sistierte das gegen die IV-Verfügungen erhobene Einspracheverfahren bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Entscheides betreffend Überentschädigung und Höhe der Rückerstattungsforderung der Basler (Verfügung vom 3. Dezember 2003). Die Basler trat in der Folge auf die gegen die Verfügung vom 12. Juni 2003
gerichtete Einsprache vom 21. Juli 2003 wegen verspäteter Eingabe nicht ein (Einspracheentscheid vom 28. Oktober 2004).
B.
Am 29. November 2004 liess B.________ Beschwerde einreichen und beantragen, unter Feststellung der Nichtigkeit des Einspracheentscheids vom 28. Oktober 2004 und der Verfügung vom 12. Juni 2003 sei die Sache an die (für die Überentschädigungsberechnung) zuständige IV-Stelle weiterzuleiten; eventuell sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur Berechnung der Überentschädigung an die Basler zurückzuweisen.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wies die Beschwerde ab (Entscheid vom 13. April 2005 ).
C.
Mit einer vom 20. Mai 2005 datierten, am 24. Mai 2005 ergänzten Eingabe erklärt sich B.________ mit der festgestellten Überversicherung nicht einverstanden und ersucht um Erlass der Rückerstattung. Innert Beschwerdefrist reicht der Rechtsvertreter namens und im Auftrag der Beschwerdeführerin eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde ein, mit welcher die vorinstanzlichen Anträge erneuert werden.

Die Basler schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 28. Oktober 2004, mit welchem die Basler auf die gegen die Verfügung vom 12. Juni 2003 erhobene Einsprache vom 21. Juli 2003 zufolge Eingabe nach Fristablauf nicht eingetreten ist. Nicht zu prüfen ist die materielle Richtigkeit dieser Verfügung.
2.
Die Beschwerdeführerin beruft sich vorab darauf, die Verfügung vom 12. Juni 2003 und der Einspracheentscheid vom 28. Oktober 2004 seien nichtig, weil nicht der Unfallversicherer, sondern die IV-Stelle zum Entscheid bezüglich der Überentschädigung zuständig gewesen sei.
2.1 Nach Art. 68 ATSG werden Taggelder unter Vorbehalt der Überentschädigung kumulativ zu Renten anderer Sozialversicherungen gewährt. Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen (Art. 69 Abs. 2 ATSG). Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der Alters- und Hinterbliebenenversicherung und der Invalidenversicherung sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt (Art. 69 Abs. 3 ATSG).
2.2 Welcher Sozialversicherungszweig die Leistungskürzung wegen Überversicherung vorzunehmen hat, ergibt sich aus den in den Art. 64 - 66 ATSG enthaltenen allgemeinen Vorschriften zur Reihenfolge der Leistungspflicht der einzelnen Sozialversicherungsträger oder aus den anwendbaren spezialgesetzlichen Bestimmungen (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz 26 zu Art. 69). Hinsichtlich des hier streitigen Zusammenfallens von Taggeldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung mit einer Rente der Invalidenversicherung fehlt es an einer konkreten Regelung. Aus Art. 69 Abs. 3 Satz 2 ATSG ergibt sich jedoch, dass in solchen Fällen regelmässig eine Kürzung des Taggeldes zu erfolgen hat. Daraus ist zu schliessen, dass für die Abschöpfung der Überentschädigung der Unfallversicherer zuständig ist (Kieser, a.a.O., Rz 18 zu Art. 68). Vorliegend wurde die Leistungskürzung demnach zu Recht von der Basler verfügt, woran nichts ändert, dass sie rückwirkend erfolgte und mit einer Verrechnung nachzuzahlender Invalidenrenten verbunden war. Der Einwand, die streitige Verfügung sei mangels sachlicher Zuständigkeit nichtig, erweist sich damit als unbegründet.
3.
Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, die Basler sei ihrer Aufklärungspflicht nicht nachgekommen, indem sie es unterlassen habe, auf die laufende Rechtsmittelfrist im Verfahren betreffend Überentschädigung hinzuweisen.
3.1 Gemäss Art. 27 ATSG sind die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären (Abs. 1). Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwendige Nachforschungen erfordern, kann der Bundesrat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen (Abs. 2). Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis (Abs. 3).
3.2 Die Aufklärungs- und Beratungspflicht von Art. 27 ATSG ist weit gefasst (vgl. BGE 131 V 472). Sie kann nach einer in der Lehre vertretenen Auffassung auch die Pflicht umfassen, auf eine Einsprachemöglichkeit hinzuweisen (Kieser, a.a.O., Rz 14 zu Art. 27, mit Hinweis auf Raymond Spira, Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes d'éxecution des assurances sociales, in: SZS 45/2001 S. 531). Im Allgemeinen genügt es indessen, dass die Verfügung eine ordnungsgemässe Rechtsmittelbelehrung enthält (Art. 49 Abs. 3 Satz 1 ATSG). Im Einzelfall kann sich unter Umständen die Frage stellen, ob der zuständige Versicherungsträger auf Grund des verfassungsmässigen Grundsatzes von Treu und Glauben gehalten ist, von sich aus auf allfällige, nicht ohne Weiteres erkennbare nachteilige Folgen einer unterlassenen Einsprache aufmerksam zu machen. Darum geht es hier jedoch nicht. Vielmehr wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht, die Basler hätte nach Erhalt des Begehrens um Akteneinsicht vom 9. Juli 2003 auf die laufende Einsprachefrist bezüglich der Verfügung vom 12. Juni 2003 aufmerksam machen müssen. Dazu bestand jedoch kein Anlass. Ungeachtet dessen, dass der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin am
9. Juli 2003 um Akteneinsicht ersucht und dabei auf die laufende Rechtsmittelfrist im IV-Verfahren (Verfügungen der IV-Stelle vom 18. Juni 2003), nicht aber auf die Verfügung der Basler vom 12. Juni 2003 Bezug genommen hatte, durfte diese in guten Treuen davon ausgehen, dass der Rechtsvertreter von dieser Verfügung Kenntnis hatte. Mangels konkreter Angaben bestand auch kein hinreichender Grund zur Annahme, der Rechtsvertreter habe die Leistungskürzung wegen Überentschädigung - in Unkenntnis der Verfügung vom 12. Juni 2003 - beim nicht zuständigen Versicherungsträger anzufechten beabsichtigt. Davon erhielt die Basler erst aufgrund des Schreibens vom 16. August 2003 Kenntnis. Unerheblich ist, dass die Beschwerdeführerin ihren Rechtsvertreter nicht rechtzeitig orientiert hat. Liegt der Fehler andererseits- wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht - beim Rechtsvertreter, so muss sie sich diesen anrechnen lassen. Eine Verletzung des verfassungsmässigen Grundsatzes von Treu und Glauben zufolge Unterlassung einer gebotenen Auskunft oder Beratung (BGE 131 V 480 f. Erw. 5 mit Hinweisen; ferner Kieser, a.a.O., Rz 17 zu Art. 27) liegt nicht vor. Gilt die Fristversäumnis nach dem Gesagten nicht als unverschuldet, liegen auch die
Voraussetzungen für eine Wiederherstellung der versäumten Frist (Art. 41 ATSG) nicht vor. Es bleibt daher bei der Feststellung, dass die gegen die Verfügung vom 12. Juni 2003 (zugestellt am 13. Juni 2003) vorsorglich erhobene Einsprache vom 21. Juli 2003 nach Ablauf der Frist von 30 Tagen und damit verspätet eingereicht wurde (Art. 52 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 38 ATSG). Der streitige Nichteintretensentscheid der Basler vom 18. Oktober 2004 besteht folglich zu Recht. Unerheblich ist, dass die Basler nicht sofort auf Nichteintreten erkannt, sondern der Beschwerdeführerin zunächst Gelegenheit zur Begründung der Einsprache gegeben hat.
4.
Nach Art. 134 OG ist das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht kostenfrei, wenn es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht. Ob der Prozess solche Leistungen zum Gegenstand hat, beurteilt sich nach dem Anfechtungsgegenstand (BGE 121 V 180 Erw. 4a). Angefochten ist der kantonale Entscheid vom 13. April 2005, mit welchem die Vorinstanz die Beschwerde gegen den Nichteintretensentscheid der Basler vom 28. Oktober 2004 abgewiesen hat. Es geht damit ausschliesslich um prozessuale Fragen, weshalb das Verfahren kostenpflichtig ist. Entsprechend dem Ausgang des Prozesses sind die Kosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 64 Cura medica
	1.	La cura medica è assunta esclusivamente da un'unica assicurazione sociale nella misura in cui le prestazioni sono prescritte dalla legge.
	2.	Se le condizioni della singola legge sono soddisfatte, la cura medica, nei limiti legali e nel seguente ordine è a carico:
		a.	dell'assicurazione militare;
		b.	dell'assicurazione contro gli infortuni;
		c.	dell'assicurazione per l'invalidità;
		d.	dell'assicurazione contro le malattie.
	3.	L'assicuratore sociale tenuto a versare prestazioni assume da solo e illimitatamente i costi della cura ospedaliera anche se il danno alla salute è solo parzialmente riconducibile a un evento assicurato di cui è tenuto ad assumere la copertura.
	4.	L'assicuratore sociale tenuto a versare prestazioni prende inoltre a carico i danni alla salute per i quali in generale non deve rispondere se essi insorgono nel corso di una cura medica ospedaliera e non possono essere curati separatamente.

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 66 Rendite e assegni per grandi invalidi
	1.	Le rendite e le indennità in capitale delle varie assicurazioni sociali sono cumulabili, salvo nei casi di sovraindennizzo.
	2.	Le rendite e le indennità in capitale sono fornite secondo le disposizioni della singola legge interessata e nel seguente ordine:
		a.	dall'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti o dall'assicurazione per l'invalidità;
		b.	dall'assicurazione militare o dall'assicurazione contro gli infortuni;
		c.	dalla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità secondo la legge federale del 25 giugno 1982 [1] sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPP).
	3.	Gli assegni per grandi invalidi sono accordati, secondo le disposizioni della singola legge interessata, esclusivamente e nel seguente ordine:
		a.	dall'assicurazione militare o dall'assicurazione contro gli infortuni;
		b.	dall'assicurazione per l'invalidità o dall'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti.

[1] RS 831.40

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 68 Indennità giornaliere e rendite
		Salvo sovraindennizzo, le indennità giornaliere sono cumulabili con le rendite di altre assicurazioni sociali.

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 49 Decisione
	1.	Nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni.
	2.	Una domanda relativa a una decisione d'accertamento deve essere soddisfatta se il richiedente fa valere un interesse degno di protezione.
	3.	Le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato.
	4.	Se prende una decisione che concerne l'obbligo di un altro assicuratore di fornire prestazioni, l'assicuratore deve comunicare anche a lui la decisione. Quest'ultimo dispone dei medesimi rimedi giuridici dell'assicurato.
	5.	Nella sua decisione l'assicuratore può revocare l'effetto sospensivo a un ricorso o a un'opposizione anche se la decisione concerne prestazioni pecuniarie. Sono eccettuate le decisioni concernenti la restituzione di prestazioni indebitamente riscosse. [1]

[1] Introdotto dal n. I della LF del 21 giu. 2019, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 5137; FF 2018 1303).

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 52 Opposizione
	1.	Le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.
	2.	Le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
	3.	La procedura d'opposizione è gratuita. Di regola non sono accordate ripetibili.
	4.	Nella sua decisione su opposizione l'assicuratore può revocare l'effetto sospensivo a un eventuale ricorso anche se la decisione su opposizione concerne prestazioni pecuniarie. Sono eccettuate le decisioni su opposizione concernenti la restituzione di prestazioni indebitamente riscosse. [1]

[1] Introdotto dal n. I della LF del 21 giu. 2019, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 5137; FF 2018 1303).

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 38 Computo e sospensione dei termini
	1.	Se il termine è computato in giorni o in mesi e deve essere notificato alle parti, inizia a decorrere il giorno dopo la notificazione.
	2.	Se non deve essere notificato alle parti, esso inizia a decorrere il giorno dopo l'evento che lo ha provocato.
	2bis.	Una comunicazione consegnata soltanto contro firma del destinatario o di un'altra persona autorizzata a ritirarla è considerata avvenuta il più tardi il settimo giorno dopo il primo infruttuoso tentativo di recapito. [1]
	3.	Se l'ultimo giorno del termine è un sabato, una domenica o un giorno festivo riconosciuto dal diritto federale o cantonale, il termine scade il primo giorno feriale seguente. È determinante il diritto del Cantone in cui ha domicilio o sede la parte o il suo rappresentante. [2]
	4.	I termini stabiliti dalla legge o dall'autorità in giorni o in mesi non decorrono:
		a.	dal settimo giorno precedente la Pasqua al settimo giorno successivo alla Pasqua incluso;
		b.	dal 15 luglio al 15 agosto incluso;
		c. [3]	dal 18 dicembre al 2 gennaio incluso.

[1] Introdotto dall'all. n. 106 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197; FF 2001 3764). [2] Nuovo dall'all. n. 106 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197; FF 2001 3764). [3] Nuovo dall'all. n. 106 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197; FF 2001 3764).