K_96/00 - 2001-02-16 - Assurance-maladie

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 87 [1] Litiges entre assureurs

En cas de litige entre assureurs, le tribunal des assurances du canton du siège de l'assureur défendeur est compétent.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

«AZA 7»
K 96/00 Vr

II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiberin Helfenstein

Urteil vom 16. Februar 2001

in Sachen
Assura Kranken- und Unfallversicherung, Préalpes 58, Marly, Beschwerdeführerin,
gegen
1. A.________,
2. B.________,
3. C.________,
Beschwerdegegner, Beschwerdegegner 3 vertreten durch seine Eltern A.________ und B.________ und diese vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Giusto, Sonneggstrasse 55, Zürich,

und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

In Erwägung,

dass das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich in einem - zufolge fehlender Anfechtung rechtskräftig gewordenen - Entscheid vom 28. September 1999 u.a. die Assura Kranken- und Unfallversicherung verpflichtete, A.________, B.________ und C.________ an die Rechnungen der Azienda Ospedaliera X.________, Italien, vom 31. Dezember 1996 für Behandlungen von B.________ und C.________ Lire 2'184'500 und Lire 5'004'500 zu erstatten,
dass dieser Dispositiv-Ziffer 1c die Erwägung 4 des Entscheides zu Grunde liegt,
dass die Assura am 10. April 2000 beim kantonalen Gericht ein Erläuterungsgesuch eingereicht hat mit den Rechtsbegehren auf Abänderung des Wortlautes von Erwägung 4b und Dispositiv-Ziffer 1c des Entscheides vom 28. September 1999,
dass das Sozialversicherungsgericht mit Beschluss vom 25. April 2000 dieses Begehren mangels Erläuterungsgründen abgewiesen hat, soweit es darauf eingetreten ist,
dass die Assura Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt und erneut die wortlautmässige Abänderung von Erwägung 4b und Dispositiv-Ziffer 1c des kantonalen Gerichtsentscheides vom 28. September 1999 beantragt,
dass A.________, B.________ und C.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, wogegen sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht hat vernehmen lassen,
dass aufgrund der eingereichten Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Beschluss vom 25. April 2000 den Streitgegenstand bildet, mit welchem das Sozialversicherungsgericht das bei ihm eingereichte Erläuterungsbegehren abgewiesen hat, soweit es darauf eintrat, wogegen über die materiellrechtliche Frage der den Beschwerdegegnern aus der Behandlung im Ausland entstehenden Leistungsansprüche nicht zu befinden ist,
dass das Sozialversicherungsgericht sich zur Beurteilung von Zulässigkeit und Begründetheit des Erläuterungsbegehrens vom 10. April 2000 auf zürcherisches Recht gestützt hat (§ 12 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 162 des Gerichtsverfassungsgesetzes),
dass dies nicht zu beanstanden ist, nachdem das Bundesrecht die Frage der Erläuterung kantonaler Entscheide - im Gegensatz etwa zur Revision - nicht regelt (vgl. Art. 87 lit. a bis i KVG),
dass die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter dem Gesichtswinkel der bundesrechtlichen Grundlage (Art. 128 OG) dennoch zulässig ist (BGE 126 V 143),
dass die weiteren Eintretensvoraussetzungen offen bleiben können (unveröffentlichtes Urteil R. vom 20. Januar 1989, C 40/88),
dass nämlich eine (qualifiziert) fehlerhafte bundesrechtswidrige Anwendung des kantonalen Erläuterungsrechts nicht ersichtlich ist, weshalb die Vorinstanz mit dem angefochtenen Beschluss vom 25. April 2000 offensichtlich kein Bundesrecht verletzt (Art. 104 lit. a OG) hat,
dass die Verwaltungsgerichtsbeschwerde auch dann abzuweisen wäre, wenn das vorinstanzliche Erläuterungsbegehren im Lichte der bundesrechtlichen Regeln (Art. 145 OG) und Grundsätze geprüft würde,
dass zwar in Anbetracht der Vorbringen der beschwerdeführenden Assura wohl einzuräumen ist, dass das kantonale Gericht - nach Bejahung einer Leistungspflicht gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV - nicht die sich daraus aufdrängende Rechtsfolge gezogen, nämlich sie nach Massgabe des Art. 36 Abs. 4 KVV zum doppelten des in der Schweiz in Rechnung gestellten Betrages verurteilt hat,
dass insoweit Unstimmigkeiten in den Erwägungen bestehen,
dass aber Widersprüche zwischen Erwägungen keine bundesrechtlich zulässigen Erläuterungsgründe sind (BGE 110 V 222 Erw. 1 mit Hinweisen),
dass vielmehr, wenn auch wohl als Ergebnis unrichtiger Rechtsanwendung, Dispositiv und Erwägungen des kantonalen Entscheides vom 28. September 1999 ohne weiteres miteinander übereinstimmen und insbesondere der Sinn von Dispositiv-Ziffer 1c klar ist, weshalb die Erläuterung ausser Betracht fällt (in diesem Sinne unveröffentlichtes Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 26. Juli 1993, 1P.415/1993),

dass allenfalls von einem einfachen Fehler in der Rechtsanwendung gesprochen werden könnte, zu dessen Korrektur aber der Rechtsbehelf der Erläuterung nicht zur Verfügung steht,
dass damit der Standpunkt der Beschwerdeführerin unbegründet ist,
dass das Verfahren nicht die Zusprechung oder Ablehnung von Versicherungsleistungen betrifft (Art. 134 OG e contrario), weshalb das Verfahren kostenpflichtig ist,

erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, so-
weit darauf einzutreten ist.

II. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwer-
deführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kosten-
vorschuss verrechnet.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversiche-
rungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 16. Februar 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:

i.V.

Die Gerichtsschreiberin:

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36 Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36 Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 36 Prestations à l'étranger
	1.	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
	2.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
	3.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 LAMal, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
	4.	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur. [1]
	5.	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. [2]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [2] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).