K 109/02 - 2004-01-16 - Assicurazione contro le malattie - Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 109/02

Urteil vom 16. Januar 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
G.________, 1951, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Maron, Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 28. August 2002)

Sachverhalt:
A.
Die 1951 geborene G.________ steht seit 1997 bei ihrem Hausarzt Dr. med. B.________ in Behandlung wegen eines Chronic Fatigue Syndroms, eines chronischen panvertebralen Schmerz-Syndroms, dauernder Spannungskopfschmerzen, starker Unterleibschmerzen, rezidivierender Dermatitiden am ganzen Körper, rezidivierendem Herpes simplex sowie sekundärer Ammenorrhoe. Nach diversen Aufenthalten als Akutpatientin in Spitalpflege wurde sie am 2. Dezember 1998 ins Spital X.________ eingewiesen und hielt sich dort bis 28. Januar 1999 auf. Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) lehnte eine Kostengutsprache für diesen erneuten Aufenthalt im Spital X.________ ab. Am 5. Mai 1999 verfügte die Helsana, an den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 könne sie aufgrund der fehlenden Akutspitalbedürftigkeit keine Spitalleistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausrichten. Hingegen gewähre sie die gleichen Leistungen wie bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim (analog BESA-Stufeneinteilung 3). An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 24. September 1999, in welchem gleichzeitig auch über die Übernahme der Kosten von Medikamentenbezügen entschieden wurde, fest.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde, in welcher G.________ u.a. die Übernahme der Kosten für den Aufenthalt im Spital X.________ auf der Basis der Akutspitaltaxe beantragen liess, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 28. August 2002 in diesem Punkt ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ wiederum die Vergütung der Kosten für den Aufenthalt im Spital X.________ zum Akuttarif beantragen. Zudem lässt sie um Durchführung einer öffentlichen Beweisverhandlung mit Augenschein in ihrer Wohnung sowie um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersuchen.
Die Helsana schliesst sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
In formeller Hinsicht lässt die Beschwerdeführerin die Durchführung einer öffentlichen Beweisverhandlung beantragen.
1.1 Eine Beweisverhandlung wird schon deshalb nicht durchgeführt, weil der rechtserhebliche Sachverhalt - wie sich aus den nachfolgenden materiellen Erwägungen ergibt - genügend erstellt ist.
1.2 Nach der Rechtsprechung ist die von Art. 6 Ziff. 1 EMRK geforderte Öffentlichkeit der Verhandlung sodann primär im erstinstanzlichen Rechtsmittelverfahren zu gewährleisten (BGE 122 V 54 Erw. 3 mit zahlreichen Hinweisen). Die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung im Sozialversicherungsprozess setzt nach dieser Praxis grundsätzlich einen im erstinstanzlichen Verfahren zu stellenden Parteiantrag voraus (BGE 122 V 55 Erw. 3a mit Hinweisen). Fehlt es an einem solchen, lässt sich in der Regel gegen ein ausschliesslich schriftliches Verfahren nichts einwenden, es sei denn, wesentliche öffentliche Interessen würden eine mündliche Verhandlung gebieten. Insbesondere in Verfahren, die nach der Praxis des betroffenen Kantons üblicherweise ausschliesslich in Schriftform durchgeführt werden, muss sich die Partei, die eine öffentliche Verhandlung wünscht, der Notwendigkeit eines entsprechenden Antrags bewusst sein, weshalb dessen Fehlen als Verzicht zu werten ist (BGE 122 V 55 Erw. 3a). Der Antrag auf öffentliche Verhandlung muss klar und unmissverständlich vorliegen und zudem frühzeitig gestellt werden. Nur so bleibt der geforderte einfache und rasche Verfahrensablauf gewährleistet. Versäumt eine Partei die rechtzeitige Geltendmachung
des Anspruchs auf öffentliche Verhandlung, hat dieser deshalb grundsätzlich als verwirkt zu gelten. Eine erst in einem späteren Prozessstadium anbegehrte öffentliche Verhandlung lässt sich mit dem Grundsatz von Treu und Glauben kaum vereinbaren (BGE 122 V 55 Erw. 3b mit Hinweisen).
1.3 Die Beschwerdeführerin hat ihren Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung nicht im kantonalen Verfahren gestellt, sondern bringt ihn erstmals vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht vor. Damit erfolgt ihr Begehren im Sinne der oben erwähnten Rechtsprechung verspätet, womit der Anspruch verwirkt ist. Der entsprechende Antrag ist demnach abzuweisen.
2.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über den für die Vergütung von Spitalaufenthalten anwendbaren Tarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) und die Grundsätze über die Voraussetzungen des Anspruchs auf Leistungen für Akutspitalbedürftigkeit sowie über die einzuräumende angemessene Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (BGE 124 V 367 Erw. 2c, 115 V 53 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 24. September 1999) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 Anspruch auf Vergütung nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG hat.
3.1 Die Krankenkasse stellt sich auf den Standpunkt, dass die Notwendigkeit der Behandlung und Pflege der Beschwerdeführerin in einem Spital nicht medizinisch indiziert sei, sodass infolge fehlender Spitalbedürftigkeit die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach Spitaltarif nicht erfüllt seien. Aufgrund der Pflegebedürftigkeit der Versicherten entrichte sie jedoch Leistungen analog einem Pflegeheimaufenthalt (BESA-Stufe 3).
Die Vorinstanz geht ebenfalls davon aus, dass beim Aufenthalt im Spital X.________ nicht eine Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe, weshalb die Krankenkasse die Kosten analog einem Pflegeheimaufenthalt zu vergüten habe. Was die Einräumung einer angemessenen Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung anbelange, habe die Krankenkasse eine Spitalbedürftigkeit bereits mit Schreiben vom 11. November 1998 bezüglich Aufenthalt im Paraplegikerzentrum Y.________ verneint, dann aber aus reinem Entgegenkommen doch den Akutspitaltarif vergütet, was indessen nichts an der Verbindlichkeit der Mitteilung ändere.
Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend, beim Aufenthalt im Spital X.________ handle es sich um einen Akutaufenthalt im Rahmen der Schmerzbehandlungsabklärungen. Eine Kopie des Schreibens der Krankenkasse an das Paraplegikerzentrum Y.________ vom 11. November 1998 sei ihr im Laufe des Monats Dezember zugestellt worden. Eine allfällige Anpassungsfrist könne aber erst von dem Tag an laufen, da sie nach bestem Wissen und Gewissen befürchten müsse, die Krankenkasse werde einen Spitalaufenthalt nicht als Pflichtleistung im Bereich der Akutpflege akzeptieren. Nachdem ihr Hausarzt sie ins Spital X.________ eingewiesen habe, habe für sie kein Anlass bestanden, an der entsprechenden Kostenübernahme zu zweifeln.
3.2 Was zunächst die Frage der Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin in der Zeit vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 anbelangt, hat das kantonale Gericht überzeugend dargelegt, dass im Verlauf der Hospitalisation im Spital Z.________ keine Einigung hinsichtlich des weiteren Vorgehens habe erzielt werden können und die Rückverlegung ins Spital X.________ nicht infolge einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder im Hinblick auf die Durchführung einer bestimmten Behandlung erfolgt sei, sondern einzig deshalb, weil es aus medizinischer Sicht nicht vertretbar gewesen sei, die Beschwerdeführerin nach Hause zu entlassen. Dementsprechend sei der Versicherten die Verlegung in die Chronisch-Krankenabteilung vorgeschlagen worden, was sie aber abgelehnt habe. Auf die entsprechenden Erwägungen kann verwiesen werden. Mit der Vorinstanz ist somit davon auszugehen, dass nicht eine Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebedürftigkeit gegeben war, der mit einem Aufenthalt in einem Pflegeheim oder in der Abteilung für chronisch Kranke des Spitals genügend hätte Rechnung getragen werden können. Daran vermögen die Einwände der Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Insbesondere kann aus dem Umstand, dass die Versicherte
von ihrem Hausarzt ins Spital eingewiesen worden sei, keine Akutspitalbedürftigkeit abgeleitet werden.
3.3 Die Beschwerdeführerin macht des Weiteren geltend, ihr sei erst mit Schreiben vom 4. Februar 1999 mitgeteilt worden, dass die Krankenkasse den Spitalaufenthalt lediglich zum Pflegeheimtarif vergüte, weshalb die ihr einzuräumende Anpassungszeit nicht zu laufen begonnen habe.
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch bei Wegfall der krankheitsbedingten Akutspitalbedürftigkeit mit sofortiger Wirkung erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von versicherten Personen zuwider, welche nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für welche im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen zu treffen sind. Gemäss Rechtsprechung ist in solchen Fällen eine kurze Anpassungszeit einzuräumen, die es den versicherten Personen ermöglichen soll, die notwendigen Dispositionen zu treffen, um vom Akutspital in ein Pflegeheim zu wechseln, die anderseits aber auch den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht mehr realisiertes versichertes Risiko aufkommen müssen (BGE 124 V 362, 115 V 38, je mit Hinweisen; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3).
Vorliegend ist festzustellen, dass das Spital X.________ für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 nicht zum Spitaltarif, sondern zum Pflegeheimtarif (BESA-Stufe 3) Rechnung gestellt hat. Eine Disposition seitens der Beschwerdeführerin war somit nicht erforderlich, weshalb ihr hiezu keine Anpassungszeit eingeräumt werden musste.
4.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).
Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), weil die Bedürftigkeit ausgewiesen ist und die anwaltliche Vertretung geboten war, da der vorinstanzliche Entscheid in der die Anpassungszeit betreffenden Begründung nicht ganz klar war (BGE 124 V 309 Erw. 6 mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Jürg Maron für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 16. Januar 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

IR 0.101 Convenzione del 4 novembre 1950 per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali (CEDU) CEDU Art. 6 Diritto ad un processo equo - 1. Ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. La sentenza deve essere resa pubblicamente, ma l'accesso alla sala d'udienza può essere vietato alla stampa e al pubblico durante tutto o una parte del processo nell'interesse della morale, dell'ordine pubblico o della sicurezza nazionale in una società democratica, quando lo esigono gli interessi dei minori o la tutela della vita privata delle parti nel processo, nella misura giudicata strettamente necessaria dal tribunale quando, in speciali circostanze, la pubblicità potrebbe pregiudicare gli interessi della giustizia.
¹	Ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. La sentenza deve essere resa pubblicamente, ma l'accesso alla sala d'udienza può essere vietato alla stampa e al pubblico durante tutto o una parte del processo nell'interesse della morale, dell'ordine pubblico o della sicurezza nazionale in una società democratica, quando lo esigono gli interessi dei minori o la tutela della vita privata delle parti nel processo, nella misura giudicata strettamente necessaria dal tribunale quando, in speciali circostanze, la pubblicità potrebbe pregiudicare gli interessi della giustizia.
²	Ogni persona accusata di un reato è presunta innocente sino a quando la sua colpevolezza non sia stata legalmente accertata.
³	Ogni accusato ha segnatamente diritto a:
^a	essere informato, nel più breve tempo possibile, in una lingua a lui comprensibile e in un modo dettagliato, della natura e dei motivi dell'accusa elevata a suo carico;
^b	disporre del tempo e delle facilitazioni necessarie per preparare la sua difesa;
^c	difendersi da sé o avere l'assistenza di un difensore di propria scelta e, se non ha i mezzi per ricompensare un difensore, poter essere assistito gratuitamente da un avvocato d'ufficio quando lo esigano gli interessi della giustizia;
^d	interrogare o far interrogare i testimoni a carico ed ottenere la convocazione e l'interrogazione dei testimoni a discarico nelle stesse condizioni dei testimoni a carico;
^e	farsi assistere gratuitamente da un interprete se non comprende o non parla la lingua impiegata nell'udienza.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.