9C_878/2013 - 2014-10-14 - Assurance-maladie

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)

Art. 99 Assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations a. Principe

Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

Les assurances visées à l'al. 1 ne peuvent prévoir une obligation de participer aux programmes de coopération transfrontalière. [1]

Dans les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, l'assureur peut renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise. [2]

[1] Introduit par le ch. I de l'O du 15 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6723).
[2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 17 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2272).

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 878/2013

Urteil vom 14. Oktober 2014

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Pfiffner,
Gerichtsschreiber Traub.

Verfahrensbeteiligte
KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Staffelbach,
Beschwerdeführerin,

gegen

Bundesamt für Gesundheit BAG,
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, Hessstrasse 27E, 3003 Bern,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid
des Bundesverwaltungsgerichts A.________
vom 21. Oktober 2013.

Sachverhalt:

A.
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzte die KPT Krankenkasse AG auf den 1. Januar 2007 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB 2007) unter anderem für das Versicherungsmodell "Integriertes Stufenmodell nach KVG (KPTwin.win) " in Kraft. Dieses erforderte (unter Vorbehalt reglementarisch umschriebener Ausnahmesituationen) eine vorgängige Kontaktnahme mit einem medizinischen Beratungszentrum, welches den "Behandlungspfad" zu bestimmen hatte. Danach bestand freie Arztwahl. Die angeschlossenen Versicherten erhielten einen Rabatt auf der ordentlichen Prämie. Zudem wurden jeder versicherten Person zu Beginn eines Kalenderjahres 100 Punkte gutgeschrieben; davon war bei jeder von der KPT bezahlten oder zurückerstatteten ärztlichen Konsultation, die nicht vorgängig mit dem medizinischen Beratungszentrum vereinbart worden war, eine bestimmte Punktzahl abzuziehen. Erzielte die Versichertengemeinschaft eine erhebliche, nicht bereits mit dem Prämienrabatt abgegoltene Kosteneinsparung, so wurde im Folgejahr deren Punktwert in Franken ermittelt. Die Versicherten erhielten daraufhin den Betrag gutgeschrieben, der ihrem Punktestand entsprach. Mangelnde "Systemtreue" konnte indes auch eine Rückstufung in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung zur Folge haben.
Mit Schreiben vom 23. Dezember 2010 teilte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) der KPT mit, die individuelle "ex post-Rabattierung" sei nicht mit Gesetz und Verordnung vereinbar. Die Prämien dürften nur kantonal und regional sowie nach den gesetzlich vorgesehenen besonderen Versicherungsmodellen abgestuft werden. Die in einem bestimmten Modell gewährte Ermässigung müsse bereits bei der Prämieneingabe feststehen und im Voraus bewilligt werden. Die nachträgliche Rückvergütung unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" werde daher ab dem Jahr 2012 nicht mehr gestattet. Für das Jahr 2011 erlaubte das Bundesamt der KPT noch, nachträgliche Prämienrabatte auszubezahlen (Schreiben vom 26. April 2011). Am 13. September 2011 stellte das BAG verfügungsweise fest, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 dürften keine derartigen Rückvergütungen mehr geleistet werden. Darauf stellte die KPT dem BAG überarbeitete AVB (gültig ab 1. Januar 2012) zu, in welchen die in der Verfügung vom 13. September 2011 formulierten Vorgaben umgesetzt worden waren. Mit Verfügung vom 26. September 2011 genehmigte d as BAG die angepassten Prämientarife für das Versicherungsjahr 2012.

B.
Das Bundesverwaltungsgericht trat auf die gegen die Zwischenverfügung vom 13. September 2011 erhobene Beschwerde nicht ein (Entscheid C-5735/2011 vom 21. Oktober 2013). Die gegen die Verfügung vom 26. September 2011 erhobene Beschwerde wies es ab (Entscheid C-5896/2011 vom 21. Oktober 2013).

C.
Die KPT führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, die Verfügung des BAG vom 13. September 2011 sei aufzuheben.
Das BAG schliesst auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1. Im Falle entsprechender Anfechtung erweitert sich der Streitgegenstand im Endverfahren um das in einer Zwischenverfügung Geregelte, soweit diese sich auf den Inhalt der Endverfügung auswirkt (Art. 46 Abs. 2 VwVG; vgl. Art. 93 Abs. 3 BGG). Zu Recht nahm sich daher das Bundesverwaltungsgericht der mit Zwischenverfügung vom 13. September 2011 behandelten Fragen im Rahmen des angefochtenen Entscheids betreffend die Endverfügung vom 26. September 2011 an (angefochtener Entscheid E. 1.8.2 und 1.9.4).

1.2. Der Verfügung vom 13. September 2011 folgend hat die Beschwerdeführerin die einschlägigen AVB mit Wirkung ab 1. Januar 2012 angepasst. Diese Änderung erfolgte allein aufgrund der Notwendigkeit, über genehmigte AVB zu verfügen. Wie schon im vorinstanzlichen Verfahren (vgl. angefochtenen Entscheid E. 1.8.3) ist die Eintretensvoraussetzung eines aktuellen Rechtsschutzinteresses (Art. 89 Abs. 1 BGG) zudem auch nach Ablauf des in der strittigen Verfügung behandelten Versicherungsjahres 2012 als gegeben zu betrachten; ansonsten könnte die strittige Frage kaum je gerichtlich beurteilt werden (vgl. BGE 140 III 92 E. 1.1 S. 93; 137 I 23 E. 1.3.1 S. 25).

2.

2.1. Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 KVV können die Versicherten ihr Recht, für ambulante Behandlungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu wählen (Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Gemäss Art. 62 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 90c Abs. 1 KVV beträgt die Prämie in dieser besonderen Versicherungsform mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von
mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. Liegen noch keine solchen vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen (Art. 101 Abs. 2 erster und dritter Satz sowie Abs. 3 KVV). Die Prämien müssen durch das BAG genehmigt werden (Art. 61 Abs. 5 KVG, Art. 92 Abs. 1 und 4 KVV; vgl. Urteil 9C 599/2007 vom 18. Dezember 2007 E. 1.1 und E. 2, SVR 2008 KV Nr. 9 S. 38).

2.2. Das Versicherungsmodell "KPTwin.win" (2007) der Beschwerdeführerin verpflichtet die angeschlossenen Versicherten, sich vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder über das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des "Behandlungspfades" Folge zu leisten. Im Übrigen besteht indes freie Arztwahl (Art. 7 und 14 AVB 2007). Das BAG "akzeptiert solche 'Telefonmodelle' (...) als Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, obwohl nur der Behandlungspfad vorbestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist" (Verfügung vom 13. September 2011 Ziff. 50). Es besteht kein Anlass zur Überprüfung dieser Praxis.

3.
Strittig und zu prüfen ist, ob das BAG der KPT zu Recht mit Wirkung ab 1. Januar 2012 verboten hat, individuelle nachträgliche Rückvergütungen unter dem Titel der "Erfolgsbeteiligung" vorzusehen.

3.1. Das Bundesverwaltungsgericht erwog, im Bereich der Prämienfestsetzung dürften die Krankenversicherer nur soweit autonom reglementieren, als KVG und KVV dies vorsähen. Für die strittigen AVB-Regelungen bestehe keine derartige gesetzliche Grundlage (E. 5.3 des angefochtenen Entscheids). An dieser Rechtslage ändere sich unter Berücksichtigung der von der KPT angerufenen Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) nichts. Dieser Grundsatz gebe der Beschwerdeführerin - als einem Durchführungsorgan der obligatorischen Grundversicherung - nicht die Möglichkeit, privatrechtliche Vereinbarungen ausserhalb des Rahmens zwingender gesetzlicher Bestimmungen abzuschliessen (E. 5.4).

3.2. Mit Bezug auf die gesetzliche Grundlage wirft die Beschwerdeführerin vorab die Frage nach der Tragweite von Art. 41 Abs. 4 dritter Satz auf. Danach sind die gesetzlichen Pflichtleistungen in einem Versicherungsmodell mit Beschränkung des Wahlrechts "in jedem Fall versichert". Die KPT macht geltend, die Vertragsparteien könnten das Versicherungsprodukt autonom ausgestalten, solange die gesetzlichen Pflichtleistungen nicht tangiert seien. Insoweit mische sich das BAG bundesrechtswidrig in den Autonomiebereich der Parteien ein. Dabei übersieht die Beschwerdeführerin, dass die zitierte Bestimmung einzig die ungeschmälerte Beachtung des gesetzlichen Leistungskatalogs (vgl. Art. 24 ff . KVG) sicherstellt.

3.3.

3.3.1. Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor, das Gesetz lasse es zu, finanzielle Anreize zu Einsparungen zu setzen, um diese sodann "nach Massgabe ihrer individuellen Systemtreue" den Versicherten zugute kommen zu lassen. Die strittige Rückvergütung (Art. 25 AVB 2007) betreffe - im Unterschied zur vorab gewährten ordentlichen Ermässigung nach Art. 62 Abs. 1 KVG und Art. 101 KVV (Art. 23 AVB) - nicht die Prämienhöhe; vielmehr stelle sie eine "vertraglich vereinbarte Motivierung der Versicherten zur Einhaltung eines gemeinsam vereinbarten Verhaltens in einer besonderen Versicherungsform nach KVG" dar. Daher sei nur die ordentliche Prämienermässigung genehmigungsbedürftig, nicht aber die nachträgliche Rückvergütung (aufgrund des individuellen Beitrages zu den am Ende des Versicherungsjahres ersichtlichen Kostenersparnissen), welche allein auf den AVB beruhe.

3.3.2. Die Beschwerdeführerin macht mithin geltend, die Rückvergütung erfolge unabhängig von der Festlegung der ordentlichen Prämie. Eine Unterscheidung in erwartete Minderkosten, die im Voraus in die Prämie eingepreist werden, und effektive Einsparungen, die nachträglich rückvergütet werden, ist im geltenden Recht indes nicht vorgesehen. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Dabei handelt es sich um eine abschliessende Regelung; der von der Beschwerdeführerin beanspruchte Gestaltungsspielraum wird auch nicht stillschweigend eingeräumt. Die Ermässigung muss in der Prämie selber zum Ausdruck kommen, damit ersichtlich bleibt, dass die in Art. 101 Abs. 1 und 2 KVV aufgeführten Rahmenbedingungen (keine Bildung von besonderen Risikogemeinschaften, Wahrung des versicherungstechnisch erforderlichen Beitrages an Reserven und Risikoausgleich, Beschränkung der Ermässigung auf modellspezifische Kostenunterschiede) eingehalten sind. Die im Gatekeeper-Modell zu erwartenden spezifischen Einsparungen sind daher als Einheit zu behandeln. Sie bilden insgesamt einen Teil des unter anderem aus Erfahrungswerten abzuleitenden prognostischen Aufwands,
anhand dessen die Prämie im Voraus festzulegen und zu genehmigen ist (vgl. Art. 60 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] Band XIV, 2. Aufl. 2007, S. 737 Rz. 999 und S. 743 Rz. 1016 ff.). Abgesehen davon wäre es wohl auch kaum möglich, weitergehende Effizienzgewinne gleichsam abzuspalten und auf dieser Grundlage - abhängig von der individuellen "Systemtreue" - eine zusätzliche "Erfolgsbeteiligung" hinreichend zuverlässig zu quantifizieren.
Eine ungeteilte Handhabung von Einsparungen war auch in Art. 62 Abs. 1 gemäss der (in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 abgelehnten) Vorlage zur Änderung des KVG vom 30. September 2011 (Managed Care) vorgesehen. Danach wären Rückvergütungen im Zusammenhang mit Prämien für integrierte Versorgungsnetze zwar zulässig geworden (BBl 2011 7443; vgl. auch BBl 2004 5616 und 5627). Der Gesetzgeber wollte eine von erzielten Ersparnissen abhängige nachträgliche Erfolgsbeteiligung ermöglichen, um damit einen weitergehenden Anreiz zu kostenbewusstem Verhalten der Versicherten zu schaffen (BBl 2004 5616). Das ist auch das erklärte Anliegen der Beschwerdeführerin. Im Unterschied zu deren Modell sollte nach der gescheiterten Managed Care-Vorlage indes die Rückvergütung nur alternativ zu einer Prämienreduktion erfolgen können. Ausdruck hievon war auch, dass eine individuelle Bemessung der Rückvergütung ausgeschlossen wurde (vgl. BBl a.a.O.).

3.4. Aus den gesetzlichen Vorgaben ergibt sich somit, dass die strittige Erfolgsbeteiligung nicht eine autonom gestaltbare Frage beschlägt. Die Beschwerdeführerin hebt das Anliegen des Gesetzgebers hervor, den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern hinsichtlich besonderer Versicherungsformen - und der damit verbundenen Prämienfestlegung - zu fördern. Der hiefür notwendige unternehmerische Gestaltungsspielraum (dazu Markus Moser, Wettbewerb unter Krankenkassen, in: Gesundheitsrecht im wettbewerblichen Umfeld, Poledna/Jacobs [Hrsg.], 2010, Rz. 9 ff.) vermag indes die Geltung zwingender gesetzlicher Regeln nicht in Frage zu stellen (zum Legalitätsprinzip im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung BGE 130 V 546 E. 4.1 S. 550; 124 V 356 E. 2d S. 360; Eugster, a.a.O., S. 403 f. Rz. 13 f.). In deren Anwendungsbereich können sich die Krankenkassen, die im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Sozialversicherungsträger fungieren (vgl. Art. 117 BV), nicht auf die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 und 94 BV) berufen. Nach der Rechtsprechung ist die Sozialversicherung der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen (BGE 132 V 6 E. 2.5.2 S. 14; 130 I 26 E. 4.3 S. 41 und E. 4.5 S. 42; Urteile 8C 881/2008 vom 5. Mai
2009 E. 6.4.2 und 2P.67/2004 vom 23. September 2004 E. 1.8). Dies gilt hier auch angesichts des für eine Sozialversicherung atypischen Umstandes, dass die Krankenkassen als konkurrierende Anbieter der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auftreten. An dieser Stelle offen bleiben muss, wie weit sich die Kassen ausserhalb des Geltungsbereichs zwingender öffentlich-rechtlicher Regelungen auf die Wirtschaftsfreiheit berufen können.

4.
Nach dem Gesagten hat das Bundesverwaltungsgericht zutreffend erkannt, dass die von der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Gatekeeper-Modell praktizierte "individuelle Rückvergütung mittels privatautonomer Vereinbarung" bundesrechtswidrig ist. Die gesetzlichen Regelungen über die Prämienbildung (Art. 62 Abs. 1 KVG, Art. 101 KVV) lassen keine ergänzende Absprache der Vertragsparteien des Inhalts zu, dass "systemtreue" Versicherte durch nachträgliche Rückvergütung bezahlter Prämienteile individuell am Erfolg "zusätzlicher Einsparungen" beteiligt werden.

5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend trägt die Beschwerdeführerin die Kosten des Verfahrens (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 6'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Bundesverwaltungsgericht schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 14. Oktober 2014
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Der Gerichtsschreiber: Traub

RS 172.021 PA Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) Art. 46 [1]
	1.	Les autres décisions incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours:
		a.	si elles peuvent causer un préjudice irréparable, ou
		b.	si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse.
	2.	Si le recours n'est pas recevable en vertu de l'al. 1 ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions incidentes en question peuvent être attaquées avec la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 10 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2197 1069; FF 2001 4000).

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 93 Autres décisions préjudicielles et incidentes
	1.	Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours:
		a.	si elles peuvent causer un préjudice irréparable, ou
		b.	si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse.
	2.	En matière d'entraide pénale internationale et en matière d'asile, les décisions préjudicielles et incidentes ne peuvent pas faire l'objet d'un recours. [1] Le recours contre les décisions relatives à la détention extraditionnelle ou à la saisie d'objets et de valeurs est réservé si les conditions de l'al. 1 sont remplies.
	3.	Si le recours n'est pas recevable en vertu des al. 1 et 2 ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions préjudicielles et incidentes peuvent être attaquées par un recours contre la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 2 de la LF du 1er oct. 2010 sur la coordination entre la procédure d'asile et la procédure d'extradition, en vigueur depuis le 1er avr. 2011 (RO 2011 925; FF 2010 1333).

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 89 Qualité pour recourir
	1.	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
		a.	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
		b.	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
		c.	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
	2.	Ont aussi qualité pour recourir:
		a.	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
		b.	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
		c.	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
		d.	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
	3.	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 41 Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts [1]
	1.	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré. [2] [3]
	1bis.	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence. [4]
	1ter.	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance. [5]
	2.	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés. [6]
	2bis.	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
		a.	les frontaliers et les membres de leur famille;
		b.	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
		c.	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille. [7]
	2ter.	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence. [8]
	3.	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire. [9]
	3bis.	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
		a.	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
		b.	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier. [10]
	4.	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [2] Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [4] Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte. [5] Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [7] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [10] Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 62 Formes particulières d'assurance
	1.	L'assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d'après l'art. 41, al. 4.
	2.	Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d'autres formes d'assurance, notamment celles dans lesquelles:
		a.	l'assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l'art. 64 bénéficie en contrepartie d'une réduction de prime;
		b.	le montant de la prime de l'assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.
	2bis.	La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d'assurance désignées à l'al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d'assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. [1]
	3.	Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d'assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l'assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réservée. [2]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte. [2] Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 61 Principes
	1.	L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
	2.	L'assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant. [1]
	2bis.	L'assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions. [2]
	3.	Pour les enfants et les jeunes adultes, l'assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes. [3]
	3bis.	Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3. [4]
	4.	Pour les assurés résidant dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, les primes sont calculées en fonction de l'État de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes de ces assurés. [5]
	5.	... [6]

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [2] Introduit par l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729). [4] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). [5] Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre la Suisse et la CE et ses États membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729). [6] Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 1072 1078). Anciennement al. 4. Abrogé par l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 92 [1] Prime moyenne
	1.	Le DFI calcule chaque année la prime moyenne d'un canton en divisant la somme des primes facturées aux assurés de ce canton par le nombre moyen d'assurés de ce canton. Il calcule de manière analogue la prime moyenne pour la Suisse.
	2.	Il calcule la prime moyenne pour l'année civile à venir (prime moyenne a priori) sur la base des estimations des assureurs.
	3.	Il calcule la prime moyenne pour l'année précédente (prime moyenne a posteriori) de la pénultième année sur la base des indications des assureurs.
	4.	Il publie chaque année les primes moyennes pour les catégories d'âge enfants, jeunes adultes et adultes et pour l'ensemble de ces catégories.
	5.	Il peut définir les modalités du calcul des primes moyennes.

[1] Nouvelle teneur selon l'art. 26 ch. 1 de l'O du 12 sept. 2025 sur les contributions des cantons et les subsides de la Confédération à la réduction des primes dans l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 581).

RS 101 Cst. Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Art. 27 Liberté économique
	1.	La liberté économique est garantie.
	2.	Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 60 [1]

[1] Abrogé par l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

RS 101 Cst. Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Art. 117 Assurance-maladie et assurance-accidents
	1.	La Confédération légifère sur l'assurance-maladie et sur l'assurance-accidents.
	2.	Elle peut déclarer l'assurance-maladie et l'assurance-accidents obligatoires, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes.