K_39/01 - 2002-10-14 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 33 Designazione delle prestazioni

Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.

Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.

Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.

Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 39/01

Urteil vom 14. Oktober 2002
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Ursprung und Frésard; Gerichtsschreiberin Amstutz

Parteien
K.________, 1958, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Jens Onnen, Vordergasse 31/33, 8201 Schaffhausen,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, Weinfelden

(Entscheid vom 10. Januar 2001)

Sachverhalt:
A.
Die 1958 geborene K.________ leidet an einer endokrinen Orbitopathie beidseits mit deutlichem Hervortreten des Augapfels (Exophtalmus), einer hohen Myopie beidseits sowie einer okulären Hypertension. Mit Verfügung vom 22. April 1999 lehnte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) es ab, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für einen operativen Eingriff in Deutschland nach der Methode der transpalpebralen Orbitadekompression zu vergüten, da weder ein Notfall noch anderweitige medizinische Gründe die Behandlung des Augenleidens im Ausland rechtfertigen würden. Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 7. Juli 1999, nachdem die fragliche Operation zwischenzeitlich im Krankenhaus X.________ durchgeführt worden war.
B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wies die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 10. Januar 2001).
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sowie des Einspracheentscheids vom 7. Juli 1999 sei die Helsana zur Erstattung der Kosten für die Operation und nachfolgende Behandlung im Krankenhaus X.________ vom 31. Mai bis 16. Juni 1999 zu verpflichten.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und die Helsana schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Vorinstanz hat mit Blick auf die zu beurteilende Streitfrage, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die im Ausland durchgeführte Augenoperation und Nachbehandlung kostenvergütungspflichtig ist, zutreffend auf Art. 34 KVG verwiesen, nach dessen Abs. 2 in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV eine entsprechende Leistungspflicht nur zu bejahen ist, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. In letzterem Fall schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus (BGE 128 V 75).

1.2 Gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG haben sämtliche der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu genügen.

Sind - nach einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten und retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 Erw. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. Erw. 2b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz. 186) - erwiesenermassen mehrere Methoden oder Operationstechniken objektiv geeignet, den Erfolg einer Krankheitsbehandlung herbeizuführen, mit andern Worten wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, ist für die Reihenfolge der Wahl die Zweckmässigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich in der Regel nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Die Frage der Zweckmässigkeit ist nach medizinischen Kriterien zu beantworten und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V 99 Erw. 4a, 119 V 447 Erw. 3; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 ff. Erw. 2b-d).
1.3 Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. Erw. 3). Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen "medizinischen Grund" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 [betreffend
ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG]; unveröffentlichtes Urteil S. vom 15. Januar 1999, I 303/98 [betreffend Eingliederungsmassnahmen im Ausland gemäss Art. 9 und 13 IVG]).

1.4 Soweit die Verwaltung oder Sozialversicherungsgerichte in Einzelfällen über die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer bestimmten ärztlichen Leistung entscheiden müssen, haben sie die erforderlichen Abklärungen, regelmässig mittels Gutachten, nach den Regeln des Untersuchungsgrundsatzes selbst zu treffen (vgl. RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 284 Erw. 3). Dabei gelten für die mit einer Begutachtung beauftragten Sachverständigen grundsätzlich die gleichen Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richterinnen und Richter vorgesehen sind, weshalb die von der Rechtsprechung zu Art. 58 Abs. 1 aBV (in Kraft bis 31. Dezember 1999) entwickelten und auch unter der Herrschaft der am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen neuen Bundesverfassung (Art. 30 Abs. 1) geltenden Grundsätze betreffend die richterliche Unabhängigkeit und Unparteilichkeit sinngemäss auf das Erfordernis der Unabhängigkeit und Unparteilichkeit des Sachverständigen angewendet werden (BGE 120 V 364 Erw. 3a; vgl. auch SVR 2001 UV Nr. 2 S. 7; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 193 mit Hinweisen). Danach ist Befangenheit anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind, objektiv begründetes Misstrauen in die - nach einem strengen Massstab zu beurteilende -
Unparteilichkeit eines Sachverständigen zu erwecken (BGE 120 V 365 Erw. 3a und b).
1.5 Der im Sozialversicherungsprozess geltende Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat, gilt nicht uneingeschränkt, sondern findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).
2.
2.1 Hinsichtlich des medizinischen Sachverhalts steht ausser Frage, dass eine operative Behandlung der endokrinen Orbitopathie bzw. des Exophtalmus als deren Hauptsymptom im Falle der Beschwerdeführerin indiziert war und hierfür grundsätzlich drei Operationsmethoden zur Verfügung standen. Während sowohl die Resektion der medialen Orbitawand (endonasale Methode) als auch die Resektion des Orbitabodens respektive der lateralen Wand in der Schweiz praktiziert werden, traf dies für die von der Versicherten gewählten Methode der transpalpebralen Orbitadekompression (mikrochirurgische Entfernung von intraorbitalem Fett sowie Fettanteilen um und hinter dem Augapfel) nach Lage der Akten bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids der Beschwerdegegnerin nicht zu.
2.2 Die Vorinstanz beauftragte zwecks näherer Abklärung der Frage, ob eine medizinisch begründete Notwendigkeit zur Behandlung des Augenleidens mittels des im deutschsprachigen Raum lediglich im Krankenhaus X.________ angewandten Operationsverfahrens bestand, Prof. Dr. Dr. med. S.________, Direktor der Augenklinik am Spital Y.________, mit der Erstellung eines Gutachtens, nachdem der zuvor ernannte Experte, Prof. Dr. med. B.________, unter Hinweis auf fehlende Spezialkenntnisse seinen Rückzug erklärt hatte und eine anderweitige Expertenanfrage aus demselben Grund abschlägig beantwortet worden war. Das von der Beschwerdeführerin gestellte Rekusationsbegehren mit dem Antrag auf Ernennung von Prof. Dr. T.________, Direktor der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie Y.________ als Gutachter lehnte die Vorinstanz zufolge Vorbefasstheit des vorgeschlagenen Experten ab (Beschluss vom 13. September 2000). Die Versicherte weigerte sich daraufhin, die Befreiungserklärung für eine Begutachtung durch Prof. S.________ abzugeben, worin das kantonale Gericht eine Verletzung der Mitwirkungspflicht erblickte, welche es ihm verunmögliche, den entscheidenden Sachverhaltspunkt zuverlässig und schlüssig abzuklären; unter diesen Umständen habe die
Beschwerdeführerin praxisgemäss die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, weshalb das Leistungsbegehren abzuweisen sei.
2.3 Die Beschwerdeführerin bestritt im vorinstanzlichen Verfahren eine Verletzung der Mitwirkungspflicht mit der Begründung, die Unterzeichnung der Befreiungserklärung für eine Expertise sei ihr zufolge objektiv begründeten Misstrauens in die Eignung und Unparteilichkeit des mit dem Gutachtensauftrag betrauten Prof. S.________ nicht zuzumuten gewesen.

Soweit geltend gemacht wird, dem vorgeschlagenen Gutachter fehle das nötige Fachwissen und die Erfahrung bezüglich der Behandlung der endokrinen Orbitopathie auf dem Wege der transpalpebralen Orbitadekompression, ist dem entgegenzuhalten, dass fehlende Sachkunde eines Gutachters das Misstrauen in dessen Unparteilichkeit nicht zu wecken vermag und damit keinen Ablehnungsgrund darstellt. Vielmehr könnte ein derartiger Aspekt erst nach Vorlage des Gutachtens, im Rahmen der Beweiswürdigung, in Betracht gezogen werden (unveröffentlichtes Urteil F.D. der II. öffentlichrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts vom 30. November 1999, 1P.553/1999).

Des Weitern ist der Einwand unbehelflich, Prof. S.________ sei bereits früher für die beteiligte Krankenversicherung Helsana tätig gewesen, was den Anschein der Befangenheit erwecke. So wenig wie die Tatsache einer arbeitsvertraglichen Bindung eines Arztes oder einer Ärztin an eine Krankenversicherung als solche es erlaubt, an der Objektivität der ärztlichen Einschätzung zu zweifeln (SVR 1999 KV Nr. 22 S. 51), lässt die Tatsache allein, dass ein Arzt oder eine Ärztin von einer Versicherung wiederholt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird, nicht auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (RKUV 1999 UV Nr. 332 S. 194).

Besondere Umstände, welche den vorgeschlagenen Gutachter im Zeitpunkt der Verweigerung der Befreiungserklärung als parteilich erscheinen liessen, sind nicht ersichtlich. Daran ändert nichts, dass die Vorinstanz in einem ersten Rekusationsverfahren entgegen dem Wunsch der Helsana nicht Prof. S.________, sondern Prof. B.________ zum Gutachter ernannt hatte, welcher allerdings später seinen Rückzug erklärt hatte. Das kantonale Gericht stellte im Beschluss vom 6. April 2000, mit welchem das Rekusationsbegehren des Versicherers abgelehnt wurde, lediglich fest, der Rekusationskläger habe nicht behauptet, Prof. S.________ verfüge über genügend Kenntnisse und Erfahrung bezüglich der transpalpebralen Orbitadekompression. Aus diesem Grund sah sich die Vorinstanz von vornherein nicht veranlasst, die Experteneignung von Prof. S.________ materiell zu prüfen, weshalb mit Blick auf die Frage der Unabhängigkeit und Unparteilichkeit des Sachverständigen aus jenem Verfahren nichts zu Gunsten der Beschwerdeführerin abgeleitet werden kann.

Unbeachtlich für die Beurteilung der Unabhängigkeit und Unparteilichkeit des Prof. S.________ im Zeitpunkt des Gutachtensauftrags sind schliesslich die von der Beschwerdeführerin letztinstanzlich nach Abschluss des ordentlichen Schriftenwechsels und damit verspätet eingereichten Presseartikel, wonach Prof. S.________ anfangs Januar 2002 nach nur zweijähriger Tätigkeit als Direktor der Augenklinik des Spitals Y.________ seinen Rücktritt "aus persönlichen Gründen" bekannt gab. Die Unterlagen könnten nur dann trotz verspäteter Einreichung Berücksichtigung finden, wenn sie den zu beurteilenden Zeitraum beschlagen würden und geeignet wären, bei Nichtbeachtung eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b OG zu begründen (BGE 127 V 356 f. Erw. 3b in fine sowie Erw. 4; Urteil B. vom 10. Dezember 2001 [I 600/00], Erw. 1b). Dies trifft auf die dem Gericht nachträglich zur Kenntnisnahme zugestellten Schriftstücke nicht zu.
2.4 Da nach dem Gesagten keine stichhaltigen Ablehnungsgründe vorliegen, hat das kantonale Gericht die Weigerung der Beschwerdeführerin, den vorgesehenen Gutachter vom ärztlichen Berufsgeheimnis zu entbinden und ihn zu ermächtigen, alle notwendigen Auskünfte zur Abfassung des Gutachtens einzuholen, zu Recht als Verletzung der Mitwirkungspflicht gewertet. Die Erfüllung dieser Pflicht wäre ihr ohne Weiteres zumutbar gewesen. Die Versicherte wurde vom Präsidenten des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau auf die Folgen einer Verletzung der Mitwirkungspflicht aufmerksam gemacht (Schreiben vom 27. September 2000), weshalb sie diese Folgen zu tragen hat.

3.
Hat die Beschwerdeführerin ihre Mitwirkungspflicht verletzt, ist aufgrund der verfügbaren Akten nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu entscheiden (vgl. Erw. 1.5. hievor).
3.1 Die medizinische Aktenlage, wie sie sich dem kantonalen Gericht darbot, lässt den Schluss zu, dass es sich bei der 1988 von Prof. O.________ vorgestellten und 1991 von der Gesellschaft W.________ mit einem Jahrespreis ausgezeichneten transpalpebralen Orbitadekompression um eine im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksame Operationstechnik für die Behandlung der endokrinen Orbitopathie handelt. Sie ist gemäss den im Recht liegenden Arztberichten im Vergleich zu den in der Schweiz bisher praktizierten operativen Behandlungsmethoden (Entfernung der medialen Orbitalwand, Resektion des Orbitalbodens bzw. der lateralen Orbitalwand) insoweit schonender, als der Eingriff ohne Knochendestruktion erfolgt, indem nach einem Schnitt im Bereich des Ober- und Unterlides unter mikrochirurgischen Bedingungen Fettgewebe aus den einzelnen Taschen in der Tiefe der Augenhöhle entfernt wird. Ferner stellte Prof. O.________ - allerdings nach relativ kurzer Erprobungszeit der Methode - einen vergleichsweise geringen Operationsaufwand und eine niedrige Komplikationsrate fest.
3.2 Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin vermögen die genannten Vorteile der von ihr gewählten Operationsmethode die Pflicht zur Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu begründen. Vom rechtlichen Standpunkt aus ausschlaggebend ist, dass in der Schweiz, namentlich an der Klinik Y.________, im Jahre 1999 andere wirksame Operationsverfahren angeboten und auch tatsächlich praktiziert wurden. Nach Auskunft von Prof. med. U.________ und Dr. med. R.________ vom 12. April 1999 bestand diesbezüglich eine relativ grosse Erfahrung und sind vergleichsweise gute Ergebnisse erzielt worden. Allein der Umstand, dass über Jahre hinweg - auch im Ausland - bei Notwendigkeit einer operativen Linderung des Exophtalmus nach diesen Techniken verfahren wurde, rechtfertigt die Vermutung ihrer Zweckmässigkeit (vgl. Erw. 1.3 hievor). Den Arztberichten sind keine medizinisch begründeten Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer eigenen, spezifischen Krankheitssituation risikobelasteter als die bisher in der Schweiz nach diesen Methoden behandelten Patientinnen und Patienten war. Selbst wenn die in der Schweiz angewandten Operationsmethoden einen intensiveren Eingriff
erfordern als die transpalpebrale Orbitadekompression, ist mangels widersprechenden ärztlichen Einschätzungen nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Krankheitsbehandlung in der Schweiz mit der Gefahr von aussergewöhnlich schweren, den Behandlungserfolg gefährdenden Komplikationen, mithin vom medizinischen Standpunkt aus unverantwortbar hohen Risiken für die Beschwerdeführerin verbunden gewesen wäre. Ist aber das Augenleiden der Beschwerdeführerin im Inland in medizinisch vertretbarer und (konkret) zumutbarer Weise behandelbar, fehlt es an den Voraussetzungen für ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 KVV.
An dieser Beurteilung ändert nichts, dass der Beschwerdeführerin nach Untersuchung und Beratung im Krankenhaus X.________ vom dortigen Chefarzt der Klinik für Plastische Chirurgie, Prof. E.________, zur Behandlung mittels der dort praktizierten transpalpebralen Orbitadekompression geraten wurde und Frau PD Dr. med. K.________, Augenklinik V.________, jenes Verfahren im April 1999 - mit welchem sie nach eigenen Angaben damals noch keine Erfahrung hatte - als "Methode der ersten Wahl" bezeichnet hat. Ihre Feststellung, dass die in der Schweiz angebotene endonasale Methode (Entfernung der medialen Orbitawand) das Orbitavolumen nur wenig vergrössere sowie in einem "doch erhöhten Prozentsatz" zum sekundären Innenschielen (mit der Gefahr von Doppelbildern) führe und die Entfernung des Orbitabodens als weitere Behandlungsalternative "ebenfalls mit einigen Risiken" verbunden sei, widerlegt - für sich betrachtet - die Vermutung der Zweckmässigkeit (einer) dieser beiden Operationsmethoden nicht. Dies gilt umso mehr, als die endokrine Orbitopathie bei der Beschwerdeführerin einen erheblichen Schweregrad erreicht hatte und ohne operative Behandlung mit einer massiven Schädigung des Sehnervs bis zur Erblindung gerechnet werden musste. Im
Übrigen musste sich die Beschwerdeführerin trotz Anwendung der Methode der transpalpebralen Orbitadekompression einer zweimaligen Schieloperation unterziehen, bis im Gebrauchsblickfeld binokulares Einfachsehen erreicht wurde, womit deutlich wird, dass die auswärtige Behandlungstechnik zumindest das Risiko eines sekundären Innenschielens nicht in einem ins Gewicht fallenden Ausmass zu vermindern vermag. Bei dieser Sachlage hat das kantonale Gericht eine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehende Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Kosten für die Behandlung im Ausland im Ergebnis zu Recht verneint.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 14. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 34 Entità
	1.	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
	2.	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
		a.	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
		b.	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. [1]
	3.	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2. [2]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 36 Prestazioni all'estero
	1.	Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 LAMal, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
	2.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
	3.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume, nei limiti dell'articolo 29 LAMal, i costi del parto effettuato all'estero se questo costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre oppure nel caso in cui il figlio, se nascesse in Svizzera, risulterebbe apolide.
	4.	Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d-ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicilio dell'assicuratore. [1]
	5.	Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. [2]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 1 dell'O del 26 ott. 2022 sulla modifica di ordinanze in materia di assicurazione malattie in attuazione della Convenzione sul coordinamento della sicurezza sociale tra il Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord e la Confederazione Svizzera, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 658). [2] Introdotto dalla cifra I dell'O del 3 lug. 2001, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 915).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 36 Prestazioni all'estero
	1.	Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 LAMal, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
	2.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
	3.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume, nei limiti dell'articolo 29 LAMal, i costi del parto effettuato all'estero se questo costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre oppure nel caso in cui il figlio, se nascesse in Svizzera, risulterebbe apolide.
	4.	Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d-ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicilio dell'assicuratore. [1]
	5.	Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. [2]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 1 dell'O del 26 ott. 2022 sulla modifica di ordinanze in materia di assicurazione malattie in attuazione della Convenzione sul coordinamento della sicurezza sociale tra il Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord e la Confederazione Svizzera, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 658). [2] Introdotto dalla cifra I dell'O del 3 lug. 2001, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 915).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 29 Maternità
	1.	Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
	2.	Quest'ultime comprendono:
		a.	gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;
		b. [1]	il parto a domicilio, in ospedale o in una casa per partorienti, come pure l'assistenza del medico o della levatrice;
		c.	la necessaria consulenza per l'allattamento;
		d. [2]	i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all'ospedale.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [2] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 41 Scelta del fornitore di prestazioni e assunzione dei costi [1]
	1.	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto. [2] [3]
	1bis.	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio. [4]
	1ter.	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti. [5]
	2.	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco. [6]
	2bis.	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
		a.	i frontalieri e i loro familiari;
		b.	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
		c.	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari. [7]
	2ter.	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento. [8]
	3.	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio. [9]
	3bis.	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
		a.	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
		b.	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera. [10]
	4.	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

[1] Introdotta dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [3] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [7] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [9] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [10] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).

RS 831.20 LAI Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) Art. 9 [1] Condizioni assicurative [2]
	1.	I provvedimenti d'integrazione sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente anche all'estero.
	1bis.	Il diritto ai provvedimenti d'integrazione nasce al più presto con l'assoggettamento all'assicurazione obbligatoria o facoltativa e si estingue al più tardi allo scadere dell'assicurazione. [3]
	2.	Le persone che non sono o non sono più assoggettate all'assicurazione hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione al massimo fino all'età di 20 anni, purché almeno uno dei genitori:
		a.	sia assicurato facoltativamente; o
		b.	sia assicurato obbligatoriamente durante un'attività lucrativa esercitata all'estero:secondo l'articolo 1a capoverso 1 lettera c LAVS [4],secondo l'articolo 1a capoverso 3 lettera a LAVS, oin virtù di una convenzione internazionale. [5]
			1.	secondo l'articolo 1a capoverso 1 lettera c LAVS [4],
			2.	secondo l'articolo 1a capoverso 3 lettera a LAVS, o
			3.	in virtù di una convenzione internazionale. [5]
	3.	Gli stranieri che non hanno ancora compiuto il 20° anno e hanno il domicilio e la dimora abituale (art. 13 LPGA [6]) in Svizzera hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione se adempiono essi stessi le condizioni previste nell'articolo 6 capoverso 2 o se:
		a.	all'insorgenza dell'invalidità, il padre o la madre, quando si tratti di stranieri, conta almeno un anno intero di contribuzione o dieci anni di dimora ininterrotta in Svizzera; e se
		b.	essi stessi sono nati invalidi in Svizzera oppure, al manifestarsi dell'invalidità, risiedono in Svizzera ininterrottamente da almeno un anno o dalla nascita. Sono parificati ai figli nati invalidi in Svizzera quelli con domicilio e dimora abituale in Svizzera, ma nati invalidi all'estero, la cui madre, immediatamente prima della loro nascita, ha risieduto all'estero per due mesi al massimo. Il Consiglio federale determina in che misura l'assicurazione per l'invalidità debba assumere le spese causate dall'invalidità all'estero. [7]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 5 ott. 1967, in vigore dal 1° gen. 1968 (RU 1968 29; FF 1967 I 513). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 6 ott. 2006 (¶5a revisione dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 5129; FF 2005 3989). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 6 ott. 2006 (¶5a revisione dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 5129; FF 2005 3989). [4] RS 831.10 [5] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 6 ott. 2006 (¶5a revisione dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 5129; FF 2005 3989). [6] RS 830.1 [7] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O dell'AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).

RS 831.20 LAI Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) Art. 13 [1] Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite
	1.	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA [2]).
	2.	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
		a.	sono diagnosticate da un medico specialista;
		b.	compromettono la salute;
		c.	presentano una certa gravità;
		d.	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
		e.	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
	3.	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191). [2] RS 830.1