K_14/01 - 2002-10-14 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 14/01

Urteil vom 14. Oktober 2002
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke

Parteien
H.________, 1964, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rolf Zwahlen, Schulhausstrasse 8, 8600 Dübendorf 2,

gegen

Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans

(Entscheid vom 30. Oktober 2000)

Sachverhalt:
A.
Die 1964 geborene H.________ ist bei der Eidgenössischen Gesundheitskasse (nachfolgend: EGK) krankenversichert. Im Verlaufe einer Schwangerschaft musste sie auf Grund einer tiefen Beinvenenthrombose während einer Woche im Februar 1999 im Spital X.________ hospitalisiert werden. Nach der Entlassung aus dem Spital erfolgte bis sechs Wochen nach der Geburt ihres Kindes im Juni 1999 eine tägliche Behandlung mit Fragmin, einem Medikament zur Antikoagulation.

Am 19. Oktober 1999 verfügte die EGK, das Medikament Fragmin zähle nicht zu den besonderen Leistungen bei Mutterschaft gemäss Art. 13 bis

16 KLV; demzufolge sei auf dieses Medikament die Jahresfranchise resp. die Kostenbeteiligung von 10 % geschuldet. Dagegen erhob H.________ am 7. November 1999 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 11. November 1999 hielt die EGK an ihrer Auffassung fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 30. Oktober 2000 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt H.________ beantragen, unter Aufhebung der Verfügung vom 19. Oktober 1999, des Einspracheentscheides vom 11. November 1999 sowie des Entscheides des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden sei festzustellen, dass auf das Medikament Fragmin im vorliegenden Fall gestützt auf Art. 64 Abs. 7 KVG keine Jahresfranchise und keine Kostenbeteiligung von 10 % geschuldet sei, unter Zusprache einer angemessenen Umtriebs- und Prozessentschädigung für das Einsprache-, das vorinstanzliche und das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht.

Die EGK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung (nachfolgend: BSV) deren Gutheissung beantragt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei: a. Krankheit; b. Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c. Mutterschaft. Nach Art. 2 Abs. 1 ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Abs. 1). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat (Abs. 2). Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter (Abs. 3). Gemäss Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der
teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen dazu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).
2.
Streitig ist, ob die EGK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen für die medikamentöse Therapie mit Fragmin wegen Komplikationen während der Schwangerschaft eine Kostenbeteiligung in Rechnung zu stellen.
2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Schwangerschaft habe bei ihr eine tiefe Beinvenenthrombose und diese wiederum eine Hospitalisation und die fragliche medikamentöse Behandlung ausgelöst. Damit sei grundsätzlich klar, dass es sich bei der medikamentösen Behandlung um eine Leistung bei Mutterschaft handle, definiere sich doch der Begriff der Mutterschaft als die Zeitspanne von der Entstehung der Schwangerschaft über die Geburt bis zum Abschluss der sog. Wochenbettpflege. Der Gesetzgeber verstehe unter Mutterschaft nicht nur die physiologische Schwangerschaft und Geburt, sondern unterscheide nicht zwischen pathologischen und physiologischen Verläufen der Schwangerschaft. Zudem verweise Art. 64 Abs. 2 auf die "Leistungen bei Mutterschaft" und damit auf den ganzen Art. 29 KVG, welchem zufolge auch "die gleichen Leistungen wie bei Krankheit" zu den Pflichtleistungen bei Mutterschaft gehören. Der Gesetzgeber habe klarerweise durch die Befreiung von der Kostenbeteiligung nicht nur die präventiven Kontrolluntersuchungen sicherstellen wollen, sondern auch die notwendigen der Behandlung im Zuge der Schwangerschaft auftretender Erkrankungen. Zu Recht verweise Art. 64 Abs. 7 KVG nicht nur auf die besonderen Leistungen bei
Mutterschaft sondern auch auf die Leistungen bei Mutterschaft an sich.
2.2 Diese Auffassung trifft nicht zu. Das Gesetz unterscheidet in Art. 1 KVG zwischen Krankheit, Unfall und Mutterschaft. In Art. 2 KVG umschreibt es die Begriffe der Krankheit (Abs. 1) und des Unfalles (Abs. 2) in ihrem Wesensgehalt, während der Begriff der Mutterschaft nicht definiert, sondern lediglich dessen (zeitlicher) Umfang bestimmt wird (Absatz 3). Auf Grund dieser Bestimmungen ist von Mutterschaft im Sinne des Gesetzes auszugehen, soweit diese nicht pathologisch verläuft; was hingegen einem pathologischen Geschehen zugeordnet werden kann, fällt unter Krankheit. Art. 29 KVG hält an der Unterscheidung zwischen Krankheit und Mutterschaft fest. Bei Mutterschaft werden die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, wie sie etwa im Leistungskatalog von Art. 25 umschrieben sind, übernommen. Zusätzlich werden die Kosten für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft, die in Art. 29 Abs. 2 KVG näher ausgeführt werden, vergütet. Mit anderen Worten stellt die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KVG dar. Sie ist einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kasse unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie bei Krankheit (Art. 29 Abs. 1 KVG). Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat denn auch in BGE 127 V 268 entschieden, dass im neuen wie im alten Recht nach KUVG zwischen normaler Schwangerschaft und einer Schwangerschaft mit Komplikationen differenziert wird, mithin diese Unterscheidung auch in Art. 64 Abs. 7 KVG ihren Niederschlag findet, und deshalb die Behandlungskosten von Schwangerschaftskomplikationen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten unterliegen. Dabei ist die Unterscheidung der Leistungspflicht für normale und für Schwangerschaften mit Komplikationen mit der ratio legis der Befreiung von der Kostenbeteiligung bei Mutterschaftsleistungen vereinbar (Erw. 4). Schliesslich besteht für eine Praxisänderung auch kein Anlass (Erw. 5). Deshalb können auch nicht sämtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen nach Art. 29 KVG gezählt und von der Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 7 KVG ausgeschlossen werden. Damit ergibt sich, dass die EGK der Versicherten für die medikamentöse Behandlung zu Recht eine Kostenbeteiligung auferlegt hat.
2.3
2.3.1 Auch die Ausführungen des BSV vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Wenn in der Begriffsumschreibung von Art. 2 Abs. 3 KVG die Mutterschaft die gesamte Schwangerschaft, die Niederkunft und die Erholungszeit der Mutter umfasst, so wird damit der Umfang im zeitlichen Verlauf, angefangen bei der Schwangerschaft bis zum Ende der Erholungszeit der Mutter, umschrieben. Daraus lässt sich nicht der geringste Hinweis gewinnen, dass Leistungen bei Krankheit in denjenigen bei Mutterschaft inbegriffen wären. Die Leistungen bei Mutterschaft haben gemäss Rechtsprechung (BGE 127 V 268 ) gerade nicht den umfassenden Sinn von "während der Schwangerschaft".
2.3.2 Daraus, dass in Art. 13 ff . KLV Leistungen sowohl bei normaler als auch bei Risikoschwangerschaft vorgesehen werden, lässt sich ebenso wenig etwas ableiten, da es sich bei diesen besonderen Leistungen bei Mutterschaft, wie erwähnt, gerade nicht um Leistungen bei Krankheit handeln kann. Die Risikoschwangerschaft bedeutet denn auch nicht, dass eine Komplikation bereits manifest geworden ist; insofern ist der Begriff der Risikoschwangerschaft von einer Schwangerschaft mit Komplikationen, die bei der Leistungspflicht als Krankheit betrachtet werden, zu unterscheiden. Sollten in Art. 13 ff . KLV Krankenpflegeleistungen enthalten sein, wären sie durch die Delegation von Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV nicht gedeckt, da die Delegation nur für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft erfolgte, so dass sie gesetzwidrig wären (vgl. Erw. 1 hievor). Wie es sich damit verhält, braucht indes nicht untersucht zu werden, da sich im vorliegenden Fall die strittigen Leistungen nicht auf diese Bestimmungen abstützen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 14. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
¹	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
^1bis	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.231
²	Leur participation comprend:
^a	un montant fixe par année (franchise); et
^b	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
³	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
⁴	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
⁵	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
⁶	Le Conseil fédéral peut:
^a	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
^b	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
^c	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
^d	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
⁷	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
^a	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
^b	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.233
⁸	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.234

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
^b	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
^c	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
^d	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.