P_8/05 - 2006-02-14 - Prestations complémentaires à l'AVS/AI

RS 831.301 OPC-AVS/AI Ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (OPC-AVS/AI)

Art. 19 [1] Frais de maladie et d'invalidité des enfants dont il n'est pas tenu compte

Les frais de maladie et d'invalidité des enfants dont il n'est pas tenu compte dans le calcul de la prestation complémentaire annuelle conformément à l'art. 8, al. 2, doivent être remboursés dans la mesure où ils dépassent la part des revenus excédentaires.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 29 janv. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 599).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
P 8/05

Urteil vom 14. Februar 2006
I. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Borella, Gerichtsschreiberin Hofer

Parteien
F.________, 1955, Beschwerdeführerin, vertreten
durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,

gegen

Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 10. Januar 2005)

Sachverhalt:

A.
Die 1955 geborene F.________ ist Bezügerin von Ergänzungsleistungen. Sie reichte am 22. März 2004 der AHV-Zweigstelle X.________ eine Rechnung der Y.________, Private Hauspflege und Betreuung, Krankenpflege, vom 4. Februar 2004 im Betrag von Fr. 720.- ein, entsprechend 24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 30.- im Monat Januar 2004. Gleichzeitig gab sie an, aus der Zusatzversicherung "Ambulant" der Krankenkasse Visana für die Haushalthilfe im selben Zeitraum Fr. 400.- erhalten zu haben. Für die restlichen Fr. 320.- beantragte sie sinngemäss Ergänzungsleistungen unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten.

Mit Verfügung vom 6. April 2004 vergütete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen F.________ Kosten für die Hilfe im Haushalt in der Höhe von Fr. 200.-. Dabei ging sie von ausgewiesenen Krankheitskosten von Fr. 600.- (24 Stunden zu je Fr. 25.-) abzüglich Anteil der Krankenkasse von Fr. 400.- aus. Auf Einsprache der Versicherten hin hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. August 2004 an ihrem Standpunkt fest.

B.
Beschwerdeweise liess F.________ beantragen, es seien ihr die ungedeckten Kosten von Fr. 320.- (24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 13.35) auszurichten. Zudem seien ihr die Prämien für die Zusatzversicherung für private Haushalthilfe unter dem Titel Gewinnungskosten zurückzuerstatten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Beschwerde bezüglich der geltend gemachten Krankheits- und Behinderungskosten ab; soweit die Gewinnungskosten betreffend, trat es auf die Beschwerde nicht ein (Entscheid vom 10. Januar 2005).

C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei ihr unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten pro Stunde geleisteter Haushalthilfe ein Betrag von Fr. 13.35 zu vergüten.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Am 11. August 2005 hat das Gericht beim Bundesamt für Sozialversicherung eine Stellungnahme eingeholt. Dieses liess sich am 20. September 2005 vernehmen, verzichtete jedoch darauf, einen Antrag zu stellen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die rechtlichen Grundlagen des Anspruchs auf Ergänzungsleistungen (Art. 2 Abs. 1 und Art. 3 ELG je in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung), insbesondere der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3d Abs. 1 und Abs. 2 ELG in Kraft seit 1. Januar 1998) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

1.2 Gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in der ab 1. Januar 1998 in Kraft stehenden Fassung) werden Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen vergütet. Der Bundesrat hat die ihm in Art. 3d Abs. 4 ELG eingeräumte Kompetenz zur Bezeichnung der Kosten, die nach Art. 3d Abs. 1 ELG vergütet werden können, an das Eidgenössische Departement des Innern delegiert (Art. 19 ELV, in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung). Nach Art. 3 Abs. 1 ELKV (in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung der Abänderungsverordnung vom 17. November 2003) besteht ein Anspruch auf Vergütung der Kosten nach Art. 3d ELG nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer anderen Versicherung.

Art. 13 ELKV bestimmt in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung unter der Sachüberschrift "Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause" Folgendes:
"1Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, werden vergütet.
2Bei einem nach den Einkommens- oder Vermögensverhältnissen abgestuften Tarif wird nur der tiefste Tarif angerechnet.
3Pflege- und Betreuungskosten, die in einem öffentlichen oder gemeinnützigen Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium entstanden sind, werden ebenfalls vergütet.
4Kosten für Leistungen privater Träger werden vergütet, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen.
5... (aufgehoben mit Änderung vom 17. November 2003).
6Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt werden bis höchstens 4800 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche:
a. nicht im gleichen Haushalt lebt; oder
b. nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird.
7Bei einer Vergütung nach Absatz 6 werden Kosten bis 25 Franken pro Stunde berücksichtigt."
Nach Rz 5063.3 der vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung können Kosten von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen (Haushilfe) bis zu 25 Franken pro Stunde übernommen werden. Eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen ist auch möglich, wenn der Spitex-Organisation die Anerkennung nach Art. 51 KVV fehlt. In diesem Fall können zusammen mit den Kosten nach Rz 5066.1 pro Kalenderjahr höchstens 4800 Franken vergütet werden. Hat die EL-beziehende Person infolge einer Behinderung Mühe, die notwendigen Haushaltarbeiten (kochen, putzen, waschen usw.) zu verrichten, so können gemäss Rz 5066.1 WEL ausgewiesene Ausgaben für die Hilfe einer Drittperson bis 4800 Franken pro Kalenderjahr geltend gemacht werden.

2.
2.1 Zu unterscheiden ist zwischen häuslicher Krankenpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung (Haushalthilfe), wie sie die Beschwerdeführerin von der Y.________ in Anspruch genommen hat. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung betreffen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 114). Wie die Vorinstanz richtig festgehalten hat, fällt Haushalthilfe nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 KLV; RKUV 1997 Nr. KV 9 S. 251 Erw. 4.1). Hinsichtlich der Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und Art. 13 ELKV hat jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind (SVR 2005 EL Nr. 2
S. 7 Erw. 4.2.2).

2.2 Die Versicherte hat eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung für ambulante Haushalthilfe nach VVG abgeschlossen, die während maximal 30 Tagen pro Kalenderjahr an die Haushalthilfe einen Beitrag von Fr. 50.- pro Tag und während maximal weiteren 30 Tagen pro Kalenderjahr einen Beitrag von Fr. 25.- leistet. Für die acht Tageseinsätze zu je drei Stunden im Januar 2004 hat diese Fr. 400.- (8 x Fr. 50.-) vergütet. Die Leistungen aus der Privatversicherung hat die Vorinstanz als grundsätzlich gegenüber den Ergänzungsleistungen anrechenbar bezeichnet, was von keiner Seite bestritten wird und sich auch nicht beanstanden lässt.

3.
3.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, die Haushalthilfe, welche die Beschwerdeführerin beansprucht habe, sei durch eine anerkannte private Spitex-Organisation erbracht worden, was grundsätzlich nicht daran hindere, die Haushalthilfekosten durch die EL im Sinne von Art. 13 Abs. 6 ELKV zu übernehmen. Mit Art. 13 Abs. 6 in Verbindung mit Abs. 7 ELKV werde sodann nicht eine blosse Obergrenze der Vergütung festgelegt. Vielmehr sei die Limitierung auf einen Stundenansatz so zu verstehen, dass die Ergänzungsleistung Haushalthilfeleistungen bis zu einem Preis von Fr. 25.- pro Stunde zum Existenzminimum zähle. Habe die EL beziehende Person eine kostspieligere Leistung beansprucht, sei der überschiessende Aufwand EL-rechtlich nicht gedeckt. Es handle sich um eine tarifarische Bestimmung mit dem Zweck, anerkennungsfähigen Aufwand nicht nur mittels eines maximalen Jahresaufwandes gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV, sondern zusätzlich auch im Stundenansatz zu begrenzen. Daraus schloss die Vorinstanz, dass die Privatversicherungsleistung nicht vom vollen, der Y.________ geschuldeten Betrag von Fr. 30.-, sondern vom EL-rechtlich maximalen Kostenansatz pro Stunde von Fr. 25.- gemäss Art. 13 Abs. 7 ELKV in Abzug zu bringen sei. Den über die Höchstlimite
hinausgehenden Betrag von Fr. 5.- pro Stunde habe die Versicherte selber zu tragen.

3.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die Verordnungsbestimmung lasse es zu, dass bei Erschöpfung der Leistungen aus der Zusatzversicherung der Mehrbetrag durch die EL zu begleichen sei, soweit er Fr. 25.- nicht übersteige. Dank der Privatversicherung seien nur Fr. 13.35 (Fr. 400.- : 24 Stunden = Fr. 16.65; Spitexkosten Fr. 30.- pro Stunde ./. Fr. 16.65 = Fr. 13.35) ungedeckt geblieben, welcher Betrag von der Ausgleichskasse zu übernehmen sei.

4.
Streitig ist somit, ob die von der Zusatzversicherung nach VVG geleisteten Fr. 400.- für den Monat Januar 2004 von den gesamten in diesem Monat für die Haushalthilfe entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen sind, wovon die Versicherte ausgeht, oder von den Kosten, welche die EL bezahlt hätte, wenn keine Privatversicherung Leistungen erbracht hätte, mithin von Fr. 600.- (8 x 3 Stunden = 24 Stunden zu je Fr. 25.- = Fr. 600.-), was Verwaltung und Vorinstanz bejahen. Zu prüfen ist zunächst im Sinne der Auslegung, unter welchen Absatz von Art. 13 ELKV die Leistungen der Y.________ zu subsumieren sind.

4.1 In Art. 13 ELKV geht es aufgrund der Sachüberschrift nicht um die ambulante Pflege als Gegensatz zur stationären, sondern um die Pflege zu Hause (AHI 1998 S. 75). Unterschieden wird zwischen Hilfe, Pflege und Betreuung durch öffentliche, gemeinnützige und private Träger (Abs. 1 bis Abs. 4) und der Hilfe und Betreuung im Haushalt durch nicht im gleichen Haushalt lebende (Abs. 6 lit. a) oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzte Personen (Abs. 6 lit. b). Die Entschädigung an Familienangehörige (vgl. den bis 31. Dezember 2003 in Kraft gestandenen Art. 13 Abs. 5 ELKV und den seit 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Art. 13b ELKV mit der Überschrift "Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige") wird separat geregelt, ebenso die Kostenvergütung für direkt angestelltes Pflegepersonal von zu Hause wohnenden Bezügern (vgl. Art. 13a ELKV in Kraft seit 1. Januar 2004). Die Überführung von Art. 13 Abs. 5 ELKV in Art. 13b ELKV wird damit begründet, dass es in Art. 13 ELKV schwergewichtig um Kosten für Leistungen geht, die von Trägern (Organisationen) erbracht werden (AHI 2003 S. 405).

4.2 Gemäss Art. 13 Abs. 6 lit. a ELKV besteht eine Ersatzpflicht für Haushaltarbeiten, wenn die Person, welche die Leistungen erbringt, mit der versicherten Person nicht im gleichen Haushalt lebt. Darunter fallen natürliche Personen wie Bekannte, Nachbarn, Freunde und vertraglich angestellte Hilfskräfte. Art. 13 Abs. 6 lit. b ELKV hat alternativ dazu Personen zum Gegenstand, welche von Organisationen eingesetzt werden, die Haushalthilfe anbieten, aber die Voraussetzungen von anerkannten Spitex-Organisationen nicht erfüllen. Art. 13 ELKV trifft somit eine Unterscheidung zwischen Personen, die Dienste im Haushalt erbringen, aber nicht über anerkannte Spitex-Organisationen eingesetzt werden und solchen, die dies über anerkannte Spitex-Organisationen tun. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden gemäss Art. 51 KVV anerkannt, wenn sie nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind (lit. a), ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben (lit. b), über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit. c), über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen (lit. d) und an
Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Art. 77 KVV teilnehmen, die gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hoch stehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird (lit. e). Anerkannte Spitex-Organisationen müssen somit die Voraussetzungen für die Gewährleistung umfassender professioneller Hilfe erfüllen.

4.3 Weiter fällt auf, dass mit Bezug auf die in Art. 13 Abs. 6 ELKV genannte Personenkategorie die Höhe der zu berücksichtigenden Vergütung auf Fr. 4800.- im Kalenderjahr und in Abs. 7 auf bis zu Fr. 25.- pro Stunde festgesetzt wurde. In dieser Hinsicht besteht ein Unterschied zu Art. 13 Abs. 1 und Abs. 3 ELKV, wonach die tatsächlich entstandenen Kosten vergütet werden, sofern die betreffende Leistung von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird. Gleiches gilt gemäss Art. 13 Abs. 4 ELKV für Leistungen privater Träger, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Art. 11 Abs. 3 der Verordnung über den Abzug von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 20. Januar 1971, welcher in der seit 1. Januar 1987 gültig gewesenen Fassung der Abänderungsverordnung vom 16. Juni 1986 den gleichen Wortlaut hatte wie der hier zur Diskussion stehende Art. 13 Abs. 4 ELKV, dahin gehend ausgelegt, dass die von privater Seite erbrachten Leistungen nicht teurer ausfallen dürfen als die entsprechenden Dienste öffentlicher oder gemeinnütziger Träger (BGE 118 V 31 Erw. 4a). Berücksichtigt man zudem, dass Art. 13 Abs. 6 ELKV - im Unterschied zu
Art. 13 Abs. 1 bis 4 ELKV - die Hilfe und Betreuung, nicht aber die Pflege zum Gegenstand hat, ergibt sich, dass es in Art. 13 Abs. 6 ELKV um nicht professionell angebotene Hilfe geht, für welche die Verordnung einen Höchstbetrag festsetzt, und in den Abs. 1 bis 4 um Dienste professioneller Träger. Die Unterscheidung zwischen professionellen und anderen Leistungserbringern mit Bezug auf die Vergütungsregelung macht denn auch durchaus Sinn. Da die in der Verordnungsbestimmung nicht namentlich erwähnten anerkannten Spitex-Organisationen zu den professionellen Leistungserbringern zu zählen sind, fallen sie bezüglich der Kostenregelung unter die Bestimmung von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 ELKV.

4.4 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).
Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 118 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen).

Soweit Rz 5063.3 WEL die Kostenübernahme von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen auf Fr. 25.- pro Stunde begrenzt, stellt sie keine genügende Grundlage für eine betragsmässige Einschränkung von Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen dar, da sich eine solche Regelung nach dem Gesagten nicht auf die Verordnung stützen kann. Aus diesem Grund muss der obigen Weisung die Anwendung mit Bezug auf anerkannte Träger versagt bleiben.

5.
Bei der Y.________ handelt es sich unbestrittenermassen um eine anerkannte Spitex-Organisation, was sich insbesondere auch aus dem Regierungsbeschluss zum Tarifvertrag zwischen dieser Organisation und santésuisse über die Spitex-Pflichtleistungen nach KVG vom 28. September 2004 ergibt, mit welchem der Tarifvertrag rückwirkend auf den 1. Januar 2004 genehmigt wurde. Es bleibt daher zu prüfen, ob die von der Y.________ verrechneten Fr. 30.- pro Stunde den Kosten für entsprechende Leistungen öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen (Art. 13 Abs. 4 ELKV). Ein Vergleich mit den Tarifen anderer Träger, welche im Kanton St. Gallen Spitex-Haushalthilfe anbieten, ergibt folgendes Bild: Die Spitex Zentren St. Gallen verrechnen Fr. 25.- pro Stunde, wobei die Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen bei nicht AHV-Rentnern nach dem steuerbaren Einkommen festgesetzt werden (abrufbar unter www. spitex-stgallen.ch). Pro Senectute ist eine gemeinnützige Trägerschaft, welche sich auf verschiedenen Ebenen im Gebiet der Altersarbeit engagiert. Die Pro Senectute St. Gallen kennt für nicht als Pflichtleistungen geltende Hilfeleistungen wie Haushaltversorgung und Ernährung einen Stundenansatz von Fr. 27.- für die Stadt St. Gallen (abrufbar
unter www.sg.pro-senectute.ch/st.gallen). Für die Region Rheintal beträgt der Normaltarif Fr. 28.- pro Stunde (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/rheintal) und für die Region Sargans/Werdenberg Fr. 30.50, wobei dort für Bezüger von Ergänzungsleistungen nur Fr. 27.- in Rechnung gestellt werden (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/buchs). Die Pro Senectute Regionen Toggenburg und Wil kennt einen Tarif für Haushaltarbeit werktags von zwischen Fr. 25.- und Fr. 30.- (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/wil). Damit ergibt sich, dass die von der Y.________ veranschlagten Fr. 30.- pro Stunde sich zwar im oberen Bereich der Tarife gemeinnütziger Träger im Kanton St. Gallen bewegen, diese jedoch nicht überschreiten. Sie sind der Beschwerdeführerin daher gestützt auf Art. 13 Abs. 4 ELKV vollumfänglich zu vergüten. Daraus folgt, dass die Leistungen der Privatversicherung von den tatsächlich entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen und der nicht gedeckte Betrag gestützt auf Art. 13 Abs. 4 ELKV durch die Ergänzungsleistungen zu vergüten ist. Somit sind der Beschwerdeführerin für den Monat Januar 2004 Ergänzungsleistungen von insgesamt Fr. 320.- zu bezahlen.

6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Januar 2005 und der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen vom 12. August 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für die Haushalthilfe im Monat Januar 2004 Anspruch auf Vergütung durch Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 320.- hat.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 2 Principe
	1.	La Confédération et les cantons accordent aux personnes qui remplissent les conditions fixées aux art. 4 à 6 des prestations complémentaires destinées à la couverture des besoins vitaux.
	2.	Les cantons peuvent allouer des prestations allant au-delà de celles qui sont prévues par la présente loi et fixer les conditions d'octroi de ces prestations. Le prélèvement de cotisations patronales est exclu.

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 3 Composantes des prestations complémentaires
	1.	Les prestations complémentaires se composent:
		a.	de la prestation complémentaire annuelle;
		b.	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
	2.	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA [1]); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

[1] RS 830.1

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 3 Composantes des prestations complémentaires
	1.	Les prestations complémentaires se composent:
		a.	de la prestation complémentaire annuelle;
		b.	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
	2.	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA [1]); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

[1] RS 830.1

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 3 Composantes des prestations complémentaires
	1.	Les prestations complémentaires se composent:
		a.	de la prestation complémentaire annuelle;
		b.	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
	2.	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA [1]); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

[1] RS 830.1

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 3 Composantes des prestations complémentaires
	1.	Les prestations complémentaires se composent:
		a.	de la prestation complémentaire annuelle;
		b.	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
	2.	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA [1]); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

[1] RS 830.1

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 51 [1] Organisations de soins et d'aide à domicile
	1.	Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
		a.	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
		abis. [2]	disposer d'un mandat de prestations cantonal au sens de l'art. 36a, al. 3, LAMal;
		b.	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
		c.	disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité;
		d.	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
		e.	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.
	2.	Les limitations cantonales du nombre d'organisations de soins et d'aide à domicile admises (art. 55b LAMal) sont réservées. [3]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 439). [2] Introduite par le ch. I de l'O du 8 mai 2024, en vigueur du 1er juil. 2024 au 30 juin 2032 (RO 2024 220). [3] Introduit par le ch. I de l'O du 8 mai 2024, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 220).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 7 Définition des soins
	1.	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des: [1]
		a. [2]	infirmiers (art. 49 OAMal);
		b.	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
		c.	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal [3]). [4]
	2.	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent: [5]
		a. [6]	l'évaluation, les conseils et la coordination: [7]évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
			1. [8]	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
			2.	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
			3. [9]	coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
		b. [10]	les examens et les traitements:contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),test simple du glucose dans le sang ou l'urine,prélèvement pour examen de laboratoire,mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
			1.	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
			10.	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
			11.	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
			12.	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
			13. [11]	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
			14. [12]	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
			2.	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
			3.	prélèvement pour examen de laboratoire,
			4.	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
			5.	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
			6.	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
			7. [10]	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
			8.	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
			9.	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
		c. [13]	les soins de base:soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
			1.	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
			2. [13]	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
	2bis.	Les conditions suivantes doivent être remplies:
		a.	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
		b.	il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises. [14]
	2ter.	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit. [15]
	3.	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital. [16]
	4.	Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation. [17]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2024, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 221). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2024, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 221). [3] RS 832.10 [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849ch. I). [5] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769). [6] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487). [8] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2019, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2019 2145). [9] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2024, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 221). [10] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487). [11] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769). [12] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769). [13] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769). [14] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2024, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 221). [15] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849ch. I). [16] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849ch. I). [17] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2024, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 221).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 64
	1.	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
	1bis.	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle. [1]
	2.	Leur participation comprend:
		a.	un montant fixe par année (franchise); et
		b.	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
	3.	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
	4.	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
	5.	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
	6.	Le Conseil fédéral peut:
		a.	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
		b.	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
		c.	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
		d. [2]	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
	7.	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
		a.	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
		b.	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. [3]
	8.	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. [4]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2022 (Exécution de l'obligation de payer les primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 678; FF 2021 745, 1058). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte. [2] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201) [4] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.