I_390/04 - 2004-12-13 - Invalidenversicherung

SR 831.20 IVG Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)

Art. 12 [1] Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.

Versicherte, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 20. Altersjahres an Massnahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15-18c teilnehmen, haben bis zum Ende dieser Massnahmen, höchstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sind.

Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt.

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 705; BBl 2017 2535).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 390/04

Urteil vom 13. Dezember 2004
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
G.________, 1975, Beschwerdeführer, vertreten
durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,

gegen

IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 24. Mai 2004)

Sachverhalt:
A.
G.________, geboren 1975, bezog von der Invalidenversicherung seit Geburt medizinische Massnahmen zur Behandlung einer Störung in der Extremitätenentwicklung. Zudem übernahm die Invalidenversicherung vom 1. Januar 1991 bis 28. Februar 2003 physiotherapeutische Behandlung nach ärztlicher Verordnung als medizinische Massnahme. Weiter sprach die IV-Stelle Schaffhausen dem Versicherten unter anderem mit Wirkung ab 1. März 1993 eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades zu. Trotz der angeborenen Amelie beider Beine und des linken Armes sowie der Dysmelie des rechten Armes vermochte der Versicherte im Herbst 2001 sein Architekturstudium an der Technischen Hochschule X.________ erfolgreich abzuschliessen. Seither ist er als Architekt voll erwerbstätig. Dem Abklärungsbericht für Hilfsmittel vom 8. Mai 2002 ist unter anderem zu entnehmen:
"[...] Dank verschiedenen Hilfsmitteln und enormer Disziplin hat er [der Versicherte] eine gewisse Selbständigkeit erreicht. Trotz seines enormen Willens, ist die Hilfe Dritter nicht vermeidbar. [Er] könnte unmöglich alleine leben. Er ist auf die verschiedenen Handreichungen und kleinen Dienste seiner Mitbewohner angewiesen. [...] [Er] ist nicht bettlägrig, nicht inkontinent und bedarf folgender Hilfsmittel: Handrollstuhl, Elektrorollstuhl, umgebautes Auto [zur selbständigen Fortbewegung], Duschstuhl, spezieller Schlüsselbund etc. [...] Physiotherapie [...], zweimal pro Woche, ist absolut notwendig um die bestehende Selbständigkeit zu erhalten. [...]"
Mit Verfügung vom 9. Mai 2003 lehnte die nach dem Wohnortswechsel neu zuständige IV-Stelle des Kantons Zürich eine weitere Übernahme von Physiotherapie als medizinische Eingliederungsmassnahme ab, weil zwar ein stationärer - nicht aber stabiler - Zustand vorliege, welcher jedoch Physiotherapie als Dauerbehandlung erfordere. Daran hielt die IV-Stelle auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 18. August 2003).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des G.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 24. Mai 2004 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ unter Aufhebung des kantonalen Gerichts- und des Einspracheentscheids beantragen, die Invalidenversicherung habe die anbegehrte Physiotherapie zu übernehmen.
Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Anspruch auf medizinische Massnahmen physiotherapeutischer Art bei Lähmungen und anderen motorischen Funktionsausfällen (insbesondere Art. 12 Abs. 1 IVG [in der bis Ende 2003 gültig gewesene Fassung] sowie Art. 2 Abs. 3 IVV) und die dazu ergangene Rechtsprechung im Wesentlichen (vgl. auch BGE 120 V 279 Erw. 3a, 108 V 217, je mit weiteren Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig ist auch, dass der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, im Rahmen des Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium ist, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 102 V 42 und AHI 1999 S. 127 Erw. 2b, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
1.2 Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass sich stabilisierende Vorkehren nach der Rechtsprechung (AHI 1999 S. 127 f. Erw. 2d mit Hinweisen) stets gegen labiles pathologisches Geschehen richten. Deshalb muss eine kontinuierliche Therapie, die notwendig ist, um das Fortschreiten eines Leidens zu verhindern, als Behandlung des Leidens an sich bewertet werden. Keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Geburtsgebrechen ist daher ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer Massnahmen einigermassen im Gleichgewicht halten lässt, gleichgültig welcher Art die Behandlung sei (BGE 98 V 209). Ein solcher Zustand ist, solange er im Gleichgewicht bewahrt werden kann, wohl stationär, aber nicht im Sinne der Rechtsprechung stabil. Die medizinischen Vorkehren, die zur Aufrechterhaltung des stationären Zustandes erforderlich sind, können daher von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden (AHI 1999 S. 127 f. Erw. 2d mit Hinweisen; Urteile L. vom 17. September 2002, I 15/02, K. vom 20. März 2000, I 164/99, Z. vom 1. Mai 2000, I 612/99). Sodann ist festzuhalten, dass Art. 12 IVG namentlich bezweckt, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander
abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).
1.3 Beizufügen bleibt, dass die am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des IVG (4. IVG-Revision, AS 2003 3837) hier keine Anwendung finden, weil nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: vom 18. August 2003) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2.
Vorweg zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer gestützt auf Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 und 3 IVV Anspruch auf Übernahme der beantragten Physiotherapie als medizinische Eingliederungsmassnahme zu Lasten der Invalidenversicherung hat.
2.1 Praxisgemäss muss auch im Anwendungsbereich dieser Verordnungsbestimmungen das gesetzliche Erfordernis eines stabilisierten oder zumindest relativ stabilisierten Gesundheitszustandes erfüllt sein. Der Invalidenversicherung erwächst somit nach Art. 2 Abs. 2 und 3 IVV keine Leistungspflicht, wenn die Physiotherapie auf die Behandlung sekundären Krankheitsgeschehens - wie beispielsweise Zirkulationsstörungen, Skelettdeformitäten, Kontrakturen - gerichtet ist oder wenn das die motorischen Störungen bewirkende Grundleiden, welches physiotherapeutisch angegangen werden soll, selber noch als labil zu betrachten ist (vgl. BGE 108 V 218 mit Hinweisen; unveröffentlichte Urteile B. vom 26. November 1998, I 566/97, Z. vom 18. Oktober 1995, I 147/95, L. vom 21. August 1995, I 360/94 und R. vom 15. September 1989, I 229/89).
2.2 Prof. Dr. med. K.________, Chefarzt Rheumatologie an der Orthopädischen Klinik Y.________, führte in seinem Schreiben vom 21. Januar 2003 zuhanden der IV-Stelle unter anderem aus:
"[...] Ich beantrage, dass die regelmässige ambulante Physiotherapie zweimal pro Woche weiterhin als medizinische Massnahme durch die IV übernommen wird. Durch die physiotherapeutischen Behandlungen werden die Voraussetzungen erfüllt, dass Herr G._________ selbständig bleiben kann und voll seinem Beruf als Architekt nachgehen kann. [...]"
Am 20. Mai 2003 hielt er im Weiteren fest:
"[...] Das Krankheitsgeschehen bei Herrn G._________ ist durchaus in einem labilen Zustand, indem im Bereich des Rumpfes eine ausgeprägte Skoliose besteht, und er als Architekt praktisch den ganzen Tag im Rollstuhl sitzen bleiben muss. [...]"
Der Beschwerdeführer machte in der Begründung seiner Einsprache geltend, da er während dem ganzen Tag im Rollstuhl sitze und sich nur wenig aktiv bewegen könne, benötige er ein dauerndes ausgleichendes Training der Stützmuskulatur, damit ein Fortschreiten der Skoliose verhindert werden könne. Ohne diese Massnahme riskiere er eine schmerzhafte Verschlechterung seiner Gesundheit, welche zu Arbeitsunfähigkeit und letztlich zum Anspruch auf eine Invalidenrente führen würde.
2.3 Es trifft zwar zu, dass sich die anbegehrte Vorkehr nicht auf das diagnostizierte Hauptleiden (Dysmelie) bezieht, da dieses Leiden einer physiotherapeutischen Behandlung nicht zugänglich ist. Vielmehr dient die Physiotherapie der Vorbeugung gegen sekundäre Folgen dieses Leidens, mithin der Verhinderung des Fortschreitens der Skoliose. Wirbelsäule und Rumpf des Beschwerdeführers weisen keinen definitiven Defektzustand auf, sondern einen solchen, welcher einer Therapie noch zugänglich ist. Dass der Versicherte unter den gegebenen Umständen mit Blick auf seine schwere körperliche Behinderung und seinen gleichzeitig ausserordentlichen Einsatz in der anspruchsvollen Erwerbstätigkeit als Architekt begleitend stabilisierende und haltungskorrigierende Physiotherapie beansprucht, erscheint zweckmässig und sinnvoll. Solange indessen mit den medizinischen Vorkehren, auch wenn sie auf Folgeerscheinungen des Grundleidens gerichtet sind, ein labiles pathologisches Geschehen angegangen wird, stellt dies sozialversicherungsrechtlich eine Behandlung des Leidens an sich dar, welche in den Aufgabenbereich der Krankenversicherung gehört. Daran ändert nichts, dass die Physiotherapie sich auf die Sitzfähigkeit günstig auswirkt und sogar für die
Erhaltung der Erwerbsfähigkeit wesentlich sein kann (AHI 1999 S. 128 Erw. 3). Die streitige Physiotherapie kann somit nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 IVG qualifiziert werden. Vorinstanz und Verwaltung haben daher einen Anspruch auf Übernahme der Physiotherapie durch die Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG zu Recht verneint.
3.
Der Beschwerdeführer macht sodann geltend, die Invalidenversicherung habe gestützt auf Art. 11 IVG für die Physiotherapie aufzukommen, da diese Kosten durch die Eingliederungsmassnahme, nämlich die Benützung eines durch die Invalidenversicherung zur Verfügung gestellten Rollstuhls, verursacht worden sei.
3.1 Gemäss Art. 11 IVG hat der Versicherte Anspruch auf Vergütung der Behandlungskosten, wenn er im Verlaufe von Eingliederungsmassnahmen krank wird oder einen Unfall erleidet. Der Bundesrat regelt die Voraussetzungen und den Umfang des Anspruchs. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 23 IVV bestimmt, dass der Versicherte Anspruch auf Ersatz der Heilungskosten für Krankheiten und Unfälle hat, die durch Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen verursacht wurden, sofern diese von der Kommission angeordnet oder aus wichtigen Gründen vor der Beschlussfassung durchgeführt wurden (Art. 23 Abs. 1 IVV). Gestützt auf diese Bestimmungen hat der Versicherte somit im Falle der Realisierung eines Eingliederungsrisikos und bei Bejahung der Haftungsvoraussetzungen, insbesondere des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges, einen besonderen positivrechtlichen Heilungskostenersatz-Anspruch (BGE 119 V 252 Erw. 1b mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung ist der adäquate Kausalzusammenhang unterbrochen bei Auftreten nachteiliger Folgen von grundsätzlich gelungenen Eingliederungsmassnahmen, die im Rahmen voraussehbarer oder in Kauf genommener geringfügiger Risiken bleiben (BGE 120 V 98 Erw. 2b/dd).
3.2 Im vorliegenden Fall ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen der Eingliederungsmassnahme und den nachteiligen Folgen deshalb unterbrochen, weil von einer grundsätzlich gelungenen Eingliederungsmassnahme (Erhaltung der Mobilität durch Abgabe eines Rollstuhles) auszugehen ist und sich das Auftreten der nachteiligen Folgen (erhöhte Gefahr einer Verformung der Wirbelsäule [Skoliose]) im Rahmen des voraussehbaren geringfügigen Risikos hält. Die Abgabe des Rollstuhles hat im Übrigen die nachteilige Folge nicht bewirkt: Da der Versicherte infolge seiner körperlichen Behinderung (fehlende Beine sowie verkürzte und asymmetrisch ausgebildete obere Extremitäten) auch ohne Abgabe eines Rollstuhles gezwungen wäre, sich stets in Sitzposition (oder liegend) aufzuhalten, hätte er das Risiko des Fortschreitens einer Skoliose auch ohne die Abgabe dieses Hilfsmittels in Kauf nehmen müssen. Mithin wären die schädigenden Einflüsse auch ohne Hilfsmittelversorgung eingetreten. In diesem Sinne bildet die nachteilige Folge des drohenden Fortschreitens der Skoliose mit Blick auf die gleichermassen - mit oder ohne Abgabe eines Rollstuhles - eingeschränkten Bewegungsmöglichkeiten des Versicherten ein voraussehbares Risiko des dank diesem
Hilfsmitteleinsatz erzielten Eingliederungserfolgs. Demnach ist gestützt auf Art. 11 IVG ein Haftungsanspruch des Beschwerdeführers gegen die Invalidenversicherung für das Eingliederungsrisiko der Durchführung von Physiotherapie zur Vorbeugung gegen ein Fortschreiten der Skoliose mangels eines anspruchsbegründenden adäquaten Kausalzusammenhanges mit der Abgabe des Rollstuhles zu verneinen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der Ausgleichskasse des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 13. Dezember 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.201 IVV Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) Art. 2 [1] Medizinische Eingliederungsmassnahmen
	1.	Als medizinische Eingliederungsmassnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG gelten namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Behandlungen. Sie haben, nach der Behandlung des Leidens an sich und nach Erreichen eines stabilisierten Gesundheitszustands, unmittelbar die Eingliederung nach Artikel 12 Absatz 3 IVG zum Ziel.
	2.	Medizinische Eingliederungsmassnahmen, die den Grundsätzen nach Artikel 14 Absatz 2 IVG nicht entsprechen, können von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn:
		a.	es sich um einen Fall mit hohem Eingliederungspotenzial handelt; und
		b.	die möglichen Einsparungen durch eine Eingliederung höher sind als die Kosten der medizinischen Eingliederungsmassnahmen.
	3.	Eine medizinische Eingliederungsmassnahme muss vor Beginn der Behandlung nach Artikel 12 IVG bei der zuständigen IV-Stelle beantragt werden. Artikel 48 IVG bleibt vorbehalten. Dem Antrag muss eine vor Beginn der Behandlung erstellte positive Eingliederungsprognose der behandelnden Fachärztin oder des behandelnden Facharztes beiliegen.
	4.	Art, Dauer und Umfang einer medizinischen Eingliederungsmassnahme und der Leistungserbringer werden in der Leistungszusprache festgehalten. Die Dauer darf zwei Jahre nicht übersteigen. Die medizinische Eingliederungsmassnahme kann verlängert werden.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 3. Nov. 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 706).

SR 831.201 IVV Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) Art. 23 [1]

[1] Aufgehoben durch Ziff. I der V vom 16. Nov. 2011, mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 5679).