9C_370/2010 - 2010-08-12 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 370/2010

Urteil vom 12. August 2010
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber R. Widmer.

Verfahrensbeteiligte
B.________,
Beschwerdeführer,

gegen

Panorama Kranken- und Unfallversicherung, Groupe Mutuel, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz
vom 22. April 2010.

Sachverhalt:

A.
Nachdem die Panorama Kranken- und Unfallversicherung das Gesuch von B.________ um Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen in der Höhe von Fr. 21'847.20 am 14. Februar und 20. März 2007 abgelehnt hatte, reichte dieser, nunmehr anwaltlich vertreten, am 17. November 2008 ein Wiedererwägungsgesuch ein. In der Folge übernahm die Krankenkasse den grössten Teil der durchgeführten Zahnbehandlung sowie die Kosten der Begutachtung am Spital X.________. Hingegen lehnte sie es ab, B.________ die vorprozessual entstandenen Anwaltskosten zu vergüten, woran sie mit Verfügung vom 23. Juni 2009 festhielt. Auf Einsprache hin bestätigte die Krankenkasse, es werde keine Entschädigung für Anwaltskosten im Betrag von Fr. 3'890.30 ausgerichtet (Entscheid vom 3. September 2009).

B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher B.________ hatte beantragen lassen, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Krankenkasse zu verpflichten, ihm die vorprozessualen Anwaltskosten im Betrag von Fr. 3'890.30 zuzüglich Fr. 1'693.10 für das Einspracheverfahren zu erstatten, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz ab (Entscheid vom 22. April 2010).

C.
B.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und die Krankenkasse sei zu verhalten, die vorprozessual aufgelaufenen Anwaltskosten zu übernehmen.

Erwägungen:

1.
Nach Art. 52 Abs. 3 ATSG ist das Einspracheverfahren kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt hat, hat nur der Einsprecher, der im Falle des Unterliegens die unentgeltliche Verbeiständung beanspruchen könnte, bei Obsiegen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 130 V 570 E. 2 S. 571). Ob bei Vorliegen besonderer Umstände (etwa besonderer Aufwendungen und Schwierigkeiten) die Zusprechung einer Parteientschädigung in Betracht fällt, hat das Gericht offengelassen (E. 2.3.2 S. 573). Der Grundsatz des Art. 52 Abs. 3 Satz 2 ATSG bezieht sich auf das Einspracheverfahren, gilt aber für das gesamte vorprozessuale Verwaltungsverfahren.

2.
2.1 Die Vorinstanz hat richtig dargelegt, dass der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Parteientschädigung für das Verwaltungsverfahren hat, weil er im Falle des Unterliegens nicht die unentgeltliche Verbeiständung (Art. 37 Abs. 4 ATSG) hätte beanspruchen können. Dass die wirtschaftlichen Voraussetzungen für die unentgeltliche Verbeiständung (Bedürftigkeit) nicht gegeben waren, hat die Vorinstanz für das Bundesgericht verbindlich festgestellt (Art. 105 Abs. 1 BGG). Des Weiteren sind besondere Umstände, welche nach der Rechtsprechung allenfalls die Zusprechung einer Parteientschädigung rechtfertigen könnten, nicht gegeben, weshalb die in BGE 130 V 570 E. 2.3.2. S. 573 offengelassene Frage, wie es sich diesbezüglich verhält, nach wie vor nicht abschliessend beurteilt werden muss. Abgesehen davon, dass das Verwaltungsverfahren im vorliegenden Fall bezüglich des Leistungsanspruchs nach KVG abgeschlossen wurde, bevor eine Verfügung im formellen Sinn erging, hatte der Beschwerdeführer es selbst zu vertreten, dass sich die Vergütung der zahnärztlichen Behandlung durch die Krankenkasse verzögerte, indem er Anlass dazu gab, dass diese Prof. S.________ um Auskunft ersuchte. Dieser Zahnarzt erklärte dann, der Beschwerdeführer sei ihm als
Patient nicht bekannt. Der später konsultierte Dr. med. dent. M.________ reichte bei der Krankenkasse ein nicht hinreichend begründetes Gesuch um Kostengutsprache ein. Wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat, musste der Beschwerdeführer bei dieser Sachlage erkennen, dass nicht die juristische Vertretung, sondern eine zuverlässige fachärztliche Beurteilung seiner Probleme im Kieferbereich für die Leistungspflicht der Krankenkasse ausschlaggebend war. Er hätte demnach bei der Kasse einen Antrag auf fachärztliche Begutachtung stellen können, nachdem die Krankenkasse zunächst sein Gesuch abgelehnt hatte. Besondere Schwierigkeiten, die höhere Aufwendungen erforderlich machten, sind in diesen Gegebenheiten nicht zu erkennen.

2.2 Die Ausführungen in der Beschwerde betreffen im Wesentlichen die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz und sind nicht geeignet, diese als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen zu lassen (Art. 97 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 95 lit. a BGG). Ebenso wenig vermag der Beschwerdeführer darzutun, inwiefern der angefochtene Entscheid Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG), namentlich Art. 52 Abs. 3 ATSG und die hiezu ergangene Rechtsprechung, verletzen soll.

3.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 12. August 2010
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Widmer

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 52 Opposition - 1 Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
¹	Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
²	Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours.
³	La procédure d'opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut être alloué de dépens.
⁴	Dans sa décision sur opposition, l'assureur peut priver tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions sur opposition ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.43

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 52 Opposition - 1 Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
¹	Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
²	Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours.
³	La procédure d'opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut être alloué de dépens.
⁴	Dans sa décision sur opposition, l'assureur peut priver tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions sur opposition ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.43

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 37 Représentation et assistance - 1 Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu'elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l'urgence d'une enquête ne l'exclue pas.
¹	Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu'elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l'urgence d'une enquête ne l'exclue pas.
²	L'assureur peut exiger du mandataire qu'il justifie ses pouvoirs par une procuration écrite.
³	Tant que la partie ne révoque pas la procuration, l'assureur adresse ses communications au mandataire.
⁴	Lorsque les circonstances l'exigent, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au demandeur.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.90

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.