Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 79/02

Urteil vom 12. Februar 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,

gegen

B.________, 1954, Beschwerdegegner

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 4. Juni 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1954 geborene B.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenversichert. Vom 24. bis 30. August 1999 hielt er sich zur Vornahme eines Magenbandings im Spital X.________ (heute: Spital Y.________; nachfolgend: Spital Y.________) auf. Die Behandlungskosten im Betrag von Fr. 2170.- wurden von der SWICA übernommen und die dem Versicherten in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung von Fr. 217.- anstandslos bezahlt. Nachdem Komplikationen in Form einer Bandleckage aufgetreten waren, erfolgte am 15. Dezember 2000 ein weiterer operativer Eingriff im Spital Y.________ (Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000). Der für den Spitalaufenthalt vom 14. bis 18. Dezember 2000 in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 3525.- wurde von der SWICA wiederum beglichen, wobei sie B.________ namentlich auf Grund der per 1. Januar 2000 gewählten Jahresfranchise von Fr. 1500.- einen Kostenanteil von Fr. 1085.90 auferlegte. Mit der Begründung, die Operation vom 15. Dezember 2000 sei einzig infolge eines Arztfehlers anlässlich des Eingriffs im August 1999 notwendig geworden, weigerte sich der Versicherte in der Folge, die Kostenbeteiligung zu bezahlen. Gestützt u.a. auf eine
Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 13. März 2001 hielt die SWICA an ihrer Forderung fest und verpflichtete den Versicherten, nachdem die Rechnung auch nach Einleitung des Betreibungsverfahrens nicht beglichen worden war, mit Verfügung vom 14. September 2001 unter Beseitigung des erhobenen Rechtsvorschlages zur Bezahlung des in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungsbetrages sowie von Mahnspesen in Höhe von Fr. 30.- und Betreibungskosten von Fr. 70.-. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 10. Januar 2002).
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die SWICA zurückwies, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre (Entscheid vom 4. Juni 2002).
C.
Die SWICA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.

B.________ und das Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im angefochtenen Entscheid wird richtig dargelegt - weshalb darauf zu verweisen ist -, dass sich die Versicherten an den für sie im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbrachten Leistungen in Form einer Franchise sowie eines Selbstbehaltes zu beteiligen haben (Art. 64 Abs. 1

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2	La partecipazione ai costi comprende:
a	un importo fisso per anno (franchigia); e
b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6	Il Consiglio federale può:
a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

und 2

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2	La partecipazione ai costi comprende:
a	un importo fisso per anno (franchigia); e
b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6	Il Consiglio federale può:
a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

lit. a und b KVG), wobei die Versicherer neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung mit der Minimalfranchise von Fr. 230.- (Art. 64 Abs. 2 lit. a

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2	La partecipazione ai costi comprende:
a	un importo fisso per anno (franchigia); e
b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6	Il Consiglio federale può:
a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

und Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 1

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 103 Franchigia e aliquota percentuale - 1 La franchigia prevista nell'articolo 64 capoverso 2 lettera a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile.425

KVV [in der seit 1. Januar 1998 in Kraft stehenden, vorliegend anwendbaren Fassung]) eine Versicherung mit wählbaren Franchisen anbieten können, welche für Erwachsene Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- und Fr. 1500.- betragen (Art. 62 Abs. 2 lit. a

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 62 Forme particolari d'assicurazione - 1 L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
1	L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
2	Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:
a	l'assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;
b	l'ammontare del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.
2bis	La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d'assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.223
3	Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16-17a.224

KVG in Verbindung mit Art. 93 Abs. 1

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 93 - 1 Oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un'assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell'articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell'assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone.410

KVV [in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung]). Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 10. Januar 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden
(BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
Der Beschwerdegegner war im Zusammenhang mit einem Magenbanding zweimal im Spital Y.________ hospitalisiert (Operationen vom 25. August 1999 und 15. Dezember 2000). Die SWICA kam ihrer Kostenvergütungspflicht in der Weise nach, dass sie - auf Grund des vereinbarten Systems des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
1	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
2	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
3	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
4	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
5	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
6	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

KVG) - die Hospitalisationskosten direkt dem Leistungserbringer (Spital Y.________) beglich und dem Versicherten die jeweils geschuldete Kostenbeteiligung (ab 1. Januar 2000: Franchise von Fr. 1500.- pro Jahr und 10 % Selbstbehalt) in Rechnung stellte. Bezüglich der in Frage stehenden, zufolge der Operation vom 15. Dezember 2000 angefallenen Kosten im Gesamtbetrag von Fr. 3525.- wurde der Beschwerdegegner - in masslicher Hinsicht auf Grund der Akten zu Recht unbestritten - für eine im Jahr 2000 noch nicht beglichene Restfranchise von Fr. 814.90 sowie einen Selbstbehalt in Höhe von Fr. 271.- (Fr. 3525.- ./. Fr. 814.90 : 10), insgesamt somit für einen Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 1085.90, in die Pflicht genommen. Der Versicherte vertrat in der Folge den Standpunkt, es habe eine ärztliche Fehlbehandlung stattgefunden, welche für die Leckage des am 25. August 1999 eingefügten Magenbandes verantwortlich sei, sodass dem
Leistungserbringer nichts geschuldet sei, den Krankenversicherer keine Kostenvergütungs- und ihn selber keine Kostenbeteiligungspflicht treffe. Das kantonale Gericht erwog auf diesen beschwerdeweise vorgetragenen Einwand hin, die SWICA sei verpflichtet, den nach der Aktenlage nicht hinreichend geklärten Punkt einer unsorgfältigen, keine Kostenvergütungspflicht des Versicherers auslösenden Behandlung näher abzuklären. Hiegegen richtet sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, die im Kern geltend macht, es sei bei von der Krankenkasse (im System des Tiers payant) bejahter Kostenvergütungspflicht nicht Sache des vom die Kostenbeteiligung verweigernden Versicherten angerufenen Sozialversicherungsgerichts, die Frage der fehlerhaften Behandlung vorfrageweise abzuklären und zu beurteilen.
3.
3.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
2	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

-31

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

KVG nach Massgabe der in Art. 32

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
1	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

-34

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
1	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
2	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
3	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

KVG festgelegten Voraussetzungen. Im krankenversicherungsrechtlichen Verfahren ist somit zu beurteilen, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Krankenversicherer Kosten für Krankenpflegeleistungen in diesem Sinne zu übernehmen hat und - bejahendenfalls - ob die Bedingungen für eine Kostenbeteiligung der versicherten Person gegeben sind (vgl. in diesem Sinne das zu einem auf Grund einer fürsorgerischen Freiheitsentziehung [FFE] erfolgten Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik ergangene Urteil S. vom 16. April 2002, K 134/00, in welchem das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, die Rechtmässigkeit der FFE sei nicht im krankenversicherungsrechtlichen Verfahren zu prüfen). Dabei ist zu beachten, dass die Krankenversicherer, sofern eine Pflicht zur Kostenübernahme besteht, eine Kostenvergütung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt (vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., S. 886) und deswegen eine Reoperation erforderlich wird (vgl.
RKUV 1999 Nr. KV 91 S. 460 Erw. 3b zu Folgeschäden bei Nichtpflichtleistungen). Das Ziel der ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 121 V 295 Erw. 4b mit Hinweis; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 56 Rz 109 in fine mit Hinweisen, insbesondere Fn 226).
3.2 Im Lichte dieser Ausführungen sowie vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die stationär von den in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

-3

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

KVG aufgezählten Personen durchgeführt werden, (Art. 25 Abs. 2 lit. a

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

KVG) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

KVG) umfassen, hat die SWICA die Kosten für den am 15. Dezember 2000 stattgefundenen operativen Folgeeingriff und den dadurch bedingten Spitalaufenthalt zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weiteres, dass sich der Beschwerdegegner gemäss Art. 64 Abs. 1

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2	La partecipazione ai costi comprende:
a	un importo fisso per anno (franchigia); e
b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6	Il Consiglio federale può:
a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

KVG nach Massgabe der von ihm gewählten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen Kosten zu beteiligen hat. Ob die Leckage des eingesetzten Magenbandes und damit die Operation vom 15. Dezember 2000 auf eine ärztliche Fehlbehandlung bzw. einen Kunstfehler beim ersten Eingriff im August 1999 zurückzuführen ist - was die SWICA gestützt auf den Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, den Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000 sowie die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 13. März 2001 verneint -, ist nicht im krankenversicherungsrechtlichen
Beschwerdeverfahren zu prüfen.
4.
Nach dem Gesagten hat die SWICA dem Beschwerdegegner zu Recht eine Kostenbeteiligung für den Aufenthalt sowie den operativen Eingriff im Spital Y.________ vom 14. bis 18. Dezember 2000 in Höhe von insgesamt Fr. 1085.90 in Rechnung gestellt. Da sich die zur Erhebung von Mahngebühren und Umtriebsspesen auch unter der Geltung des KVG notwendige - verordnungsmässige oder statutarische - Grundlage (BGE 125 V 276 mit Hinweisen) in Art. 16 lit. c der vorliegend massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der SWICA, Ausgabe 1999, findet, ist die Erteilung der Rechtsöffnung insofern ebenfalls rechtens. Dies gilt indessen nicht für die Betreibungskosten, welche von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68

SR 281.1 Legge federale dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento (LEF) LEF Art. 68 - 1 Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
1	Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
2	Il creditore ha diritto di prelevare sui pagamenti del debitore le spese d'esecuzione.

SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen sind (SZS 2001 S. 568 Erw. 5 mit Hinweisen; Urteil K. vom 18. Dezember 2002, K 78/00, Erw. 3.4).
5.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die - in der Hauptsache - obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2

SR 281.1 Legge federale dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento (LEF) LEF Art. 68 - 1 Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
1	Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
2	Il creditore ha diritto di prelevare sui pagamenti del debitore le spese d'esecuzione.

OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 4. Juni 2002 vollständig und der Einspracheentscheid der SWICA Gesundheitsorganisation vom 10. Januar 2002, insoweit dieser den Beschwerdegegner zur Bezahlung von Betreibungskosten in Höhe von Fr. 70.- verpflichtet und in diesem Umfang in der Betreibung Nr. 52104 des Betreibungsamtes Horgen die definitive Rechtsöffnung erteilt, aufgehoben werden.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben und keine Parteientschädigungen zugesprochen.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 12. Februar 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: