9C_807/2016 - 2017-05-11 - Assicurazione contro le malattie

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria

Art. 105 Fatti determinanti

Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.

Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.

Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore. [1]

[1] Nuovo testo giusta la cifra IV n. 1 della LF del 16 dic. 2005, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2003; FF 2005 2751).

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 807/2016

Urteil vom 11. Mai 2017

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
1. Agrisano Krankenkasse AG,
2. Aquilana Versicherungen,
3. Assura-Basis SA,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
5. Avenir Assurance,
6. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung,
7. Easy Sana Krankenversicherung AG,
8. EGK-Grundversicherungen,
9. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
10. kmu-Krankenversicherung,
11. Krankenkasse SLKK,
12. Kranken- und Unfallkasse Einsiedeln,
13. Mutuel Krankenversicherung AG,
14. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
15. PHILOS Krankenversicherung AG,
16. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
17. Rhenusana - die Rheintaler Krankenkasse,
18. sana24 AG,
19. sodalis gesundheitsgruppe,
20. Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse,
21. SWICA Krankenversicherung AG,
22. Visana Services AG,
23. Vivao Sympany AG,

alle vertreten durch tarifsuisse ag, und diese durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdeführerinnen,

gegen

Klinik A.________ AG, vertreten durch A.________ AG,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 27. Oktober 2016.

Sachverhalt:

A.
Mit zwei Tarifverträgen vom 27. März und 19. April 2012 regelten die Klinik A.________ und verschiedene Krankenversicherer, u.a. die Assura Kranken- und Unfallversicherung sowie die SUPRA Krankenversicherung, die Vergütung der akut-stationären Behandlung von Patienten in der Allgemeinen Abteilung gemäss KVG bzw. die Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akut-stationäre Spitalbehandlungen gemäss KVG für die Zeit ab 1. Januar 2012.

B.
Am 11. November 2014 erhoben mehrere Krankenversicherer, vertreten durch die tarifsuisse ag, Klage gegen die Klinik A.________ mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihnen gestützt auf das Beweisergebnis gemäss Editionsantrag einen angemessenen, noch zu präzisierenden Betrag von insgesamt mindestens Fr. 180'000.- zurückzubezahlen.

Mit Entscheid vom 27. Oktober 2016 trat das Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, auf die Klagen von fünf Krankenversicherern unter Kostenfolge nicht ein (Dispositiv-Ziffern 1 und 4); die Klagen von weiteren vierzehn Krankenversicherern schrieb es infolge Rückzugs als erledigt ab (Dispositiv-Ziffer 2); die Klagen der übrigen Krankenversicherer wies es ab (Dispositiv-Ziffer 3), unter Auferlegung einer Gerichtsgebühr und ohne eine Parteientschädigung zuzusprechen (Dispositiv-Ziffern 4 und 5).

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen die Krankenversicherer, deren Klagen abgewiesen wurden, u.a. die Assura-Basis SA, Dispositiv-Ziffer 3-5 des Entscheids vom 27. Oktober 2016 seien aufzuheben, und die Sache sei zu neuer Entscheidung an das kantonale Schiedsgericht zurückzuweisen.

Die Klinik A.________ ersucht um Abweisung der Beschwerde, das Bundesamt für Gesundheit (BAG) im Sinne seiner Erwägungen um deren Gutheissung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde an das Bundesgericht ist ein reformatorisches Rechtsmittel (Art. 107 Abs. 2 BGG). Ein blosser Antrag auf Rückweisung ist somit nur zulässig, wenn ohnehin nicht reformatorisch entschieden werden könnte (BGE 134 III 379 E. 1.3 S. 383). Bei Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten wird ein (an sich unzulässiger) reiner Rückweisungsantrag als reformatorisches Begehren interpretiert, wenn sich aus der Begründung hinreichende Elemente dazu finden (BGE 136 V 131 E. 1.2 S. 135 f.; Urteil 9C 385/2016 vom 17. Oktober 2016 E. 1). Dies trifft hier zu. Die beantragte Rückweisung der Sache an das kantonale Schiedsgericht nach KVG bezweckt, dass dieses, nach allfälligen weiteren beweisrechtlichen Massnahmen, über den klageweise geltend gemachten Anspruch der Beschwerde führenden Krankenversicherer auf Rückvergütung von insgesamt mindestens Fr. 180'000.- für das Abrechnungsjahr 2012 gestützt auf Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 (Streitgegenstand; BGE 133 II 35 E. 2 S. 38) neu entscheide.

2.
Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008, in Kraft seit 1. Dezember 2011, erlassen durch den Bundesrat gestützt auf Abs. 2 lit. a der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung; AS 2008 2049 ff.) lautet wie folgt:
Können sich die Tarifpartner im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG [Diagnosis Related Groups] nicht auf gesamtschweizerisch einheitliche Korrekturmassnahmen nach Absatz 2 einigen, so muss der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des Vergütungsmodells sowohl bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um mehr als 2 Prozent, des effektiven CMI [Case Mix Index] im Abrechnungsjahr gegenüber dem vereinbarten CMI als auch der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des CMI berücksichtigten Fallzahl, die Mehrerträge innerhalb des Folgejahres anteilsmässig nach Artikel 49a des Gesetzes [Abgeltung der stationären Leistungen durch Kanton und Versicherer] rückvergüten. Die Umsetzungsmodalitäten werden zwischen Leistungserbringern und Versicherern vereinbart.

Die weiteren im Zusammenhang massgeblichen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen werden im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.

3.
Streitig ist, ob das kantonale Gericht die betraglich unbestrittenen Mehrerträge des am Recht stehenden Spitals im Jahr 2012 zu Recht belassen bzw. von einer Rückvergütungspflicht befreit hat.

3.1. Nach für das Bundesgericht verbindlicher, im Übrigen unbestrittener Feststellung des Schiedsgerichts (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) betragen im Abrechnungsjahr 2012 die prozentualen Unterschiede sowohl zwischen effektivem und vereinbartem CMI (1.168 zu 1.09, ergebend 7.15 %) als auch zwischen effektiver und gegenüber der bei der Vereinbarung des CMI berücksichtigter Fallzahl (2'274 zu 2'025, ergebend 12.3 %) mehr als die in Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 statuierten 2 %. Es steht ausser Frage, dass es grundsätzlich Sache des am Recht stehenden Leistungserbringers ist, Umstände darzutun, welche diese Erhöhung als gerechtfertigt erscheinen lassen. Nach Auffassung des Schiedsgerichts gelingt der Beklagten (heutige Beschwerdegegnerin) dieser Nachweis, was es wie folgt begründet hat.

3.2. Der Leistungserbringer weise richtig auf die Zunahme der ausserkantonalen allgemein versicherten Patienten von 839 (2011) auf 1'349 (2012) hin, was rund 61 % sei, womit nicht habe gerechnet werden müssen. Dabei sei daran zu erinnern, dass die Klinik per 2012 erstmals in die Spitalliste des Standortkantons aufgenommen worden sei. Damit könnten die 249 über die vereinbarte Fallzahl für 2012 hinaus behandelten Patienten ohne Weiteres erklärt werden. Zu erwähnen sei, dass im Strukturbericht zur Spitalplanung 2012 mit einem Einfluss der neuen Spitalfinanzierung auf die Patientenströme und in diesem Zusammenhang mit einer Verschiebung zugunsten der Privatkliniken gerechnet worden sei. Von Bedeutung sei sodann, dass sich der PCCL-Wert (Patient Clinical Complexity Level), welcher gemäss BAG den patientenbezogenen Gesamtschweregrad bezeichnet, von 0.17 (2011) auf 0.26 (2012) erhöht habe, was einer Abweichung von rund 53 % entspreche. Schliesslich habe gemäss Auskunft der SwissDRG AG die Einführung von Leistungspauschalen mit freier Arztwahl und einheitlichen Abrechnungsregeln auf Anfang 2012 die Leistungsplanung erschwert, und als Folge der Veränderung in der Leistungsstruktur und in der Kodierqualität könne trotz unveränderter
Leistungserbringung ein anderes Erlösvolumen resultieren.

4.

4.1. Die Krankenversicherer bringen in erster Linie vor, wenn man generell eine Erhöhung des CMI bzw. der Fallzahl aufgrund der freien Spitalwahl und der erschwerten Planbarkeit im Rahmen der Einführung der neuen Tarifstruktur als gerechtfertigt erachte, wie das die Vorinstanz tue, laufe dies im Ergebnis darauf hinaus, dass eine Kostenneutralitätsvorgabe bei einem Wechsel der Tarifstruktur nicht durchgesetzt werden könne, was nicht die Intention des Verordnungsgebers gewesen sein könne.

4.1.1. Die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Neuordnung der Spitalfinanzierung bedeutet Tarifierung der Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29 ) durch leistungsbezogene auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhende Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Mit Bezug auf leistungsbezogene Vergütungsmodelle, die auf einem Patienten-Klassifikationssystem vom Typus DRG ( Diagnosis Related Groups) beruhen, welche Gegenstand von Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 sind, gelten zusätzliche tarifvertragliche Anforderungen (Art. 59d Abs. 2 KVV).

4.1.2. Einer der Grundsätze der Tarifgestaltung ist, dass ein Wechsel des Tarifmodells keine Mehrkosten verursachen darf (Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV i.V.m. Art. 43 Abs. 7 und Art. 46 Abs. 4 KVG). Wie indessen das BAG in seiner Vernehmlassung namentlich unter Hinweis auf die nach wie vor bestehende Kompetenz der Kantone hinsichtlich Spitalplanung ausführt, sind Fallzahlerhöhungen im Abrechnungsjahr, welche sich aus der freien Spitalwahl oder einem geänderten Leistungsauftrag ergeben, nicht ungerechtfertigt im Sinne Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008. Eine solche Erhöhung könne unabhängig von deren Voraussehbarkeit oder Planbarkeit keine Rückvergütungspflicht des Leistungserbringers nach sich ziehen. Diese Beurteilung der Aufsichtsbehörde ist nicht in Frage zu stellen, der erste Einwand gegen den schiedsgerichtlichen Entscheid somit unbegründet.

4.2. Weiter bringen die Krankenversicherer vor, PCCL-Wert und CMI zeigten jeweils die Komplexität eines stationären Falles auf. Es sei daher nachvollziehbar, dass beide Werte positiv miteinander korrelierten, d.h. erhöhe sich der eine, so erhöhe sich auch der andere. Das Schiedsgericht lege jedoch nicht dar, inwiefern sich die Erhöhung des PCCL-Wertes auf die Planbarkeit des anderen auswirke und umgekehrt.

4.2.1. Gemäss BAG können auch signifikante nicht geplante Änderungen des Leistungsspektrums oder für das Spital als exogen zu betrachtende Komponenten, wie insbesondere die demographische Veränderung oder neue Pflichtleistungen, dazu führen, dass der effektive CMI über den vereinbarten hinaus ansteigt. Solche Umstände und deren Auswirkung auf die Fallzahl habe der Leistungserbringer nachzuweisen. Gelinge dieser Nachweis, sei die Erhöhung von CMI und Fallzahl im Sinne von Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 gerechtfertigt.

4.2.2. Im vorliegenden Fall vermag zwar die Zunahme der ausserkantonalen allgemein versicherten Patienten von 839 (2011) auf 1'349 (2012) die 249 über die vereinbarte Fallzahl für 2012 hinaus behandelten Patienten zu erklären, wie das kantonale Schiedsgericht erkannt hat (E. 3.2). Aus der höheren Fallzahl kann jedoch nicht direkt ein Zusammenhang mit dem gleichzeitigen Anstieg des CMI von 1.09 auf 1.168 und auch nicht eine signifikante Änderung des Leistungsspektrums herausgelesen werden. Wie das BAG plausibel darlegt, läge dann kein gerechtfertigter Anstieg des CMI vor, wenn diese Kennzahl bezogen lediglich auf die Patienten mit innerkantonalem Wohnsitz höher ausfiele, sinngemäss die "Erhöhung der Fallzahlen durch ausserkantonale Patienten" somit gerade in die andere Richtung wirkte. Daran ändere die Zunahme des vom Spital kodierten PCCL-Wertes von 0.17 (2011) auf 0.26 (2012) nichts.

Demgegenüber vermögen nach Auffassung der Beschwerdegegnerin die Erhöhung dieser Kennzahl und die Entwicklung der Endoprothetik als Folge der erstmaligen Aufnahme in die Spitalliste des Standortkantons sowie aufgrund ihres Rufes als Kompetenzzentrum in Orthopädie die Abweichung des effektiven CMI vom vereinbarten zu erklären und damit zu rechtfertigen. Die im Ausmass nicht vorhersehbare starke Zunahme in diesem Bereich habe eine eigentliche Mengenveränderung im Leistungsspektrum bewirkt. Endoprothetikpatienten seien im Vergleich mit anderen Orthopädie-Patienten ausserdem in der Regel älter und hätten dementsprechend häufiger Komorbiditäten, was sich in einem höheren PCCL-Wert niederschlage. Soweit dies zutrifft, was hier nicht zu prüfen ist, läge ein als exogen zu betrachtender Umstand, vergleichbar mit einer demographischen Veränderung, vor, welcher die Erhöhung von CMI und Fallzahl nach Art. 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008 rechtfertigte.

4.3. Nach dem Gesagten ist die Sache nicht spruchreif. Es bestehen im Wesentlichen zwei offene Punkte, nämlich der CMI bezogen auf die Patienten mit innerkantonalem Wohnsitz und Vergleich der Endoprothetik-Patienten mit den anderen Orthopädie-Patienten unter dem Gesichtspunkt der Komorbidität, welche der näheren Abklärung bedürfen und die das kantonale Schiedsgericht bei seinem neuen Entscheid über die streitige Rückvergütung zu berücksichtigen hat.

5.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und den anwaltlich vertretenen Beschwerdeführern eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, vom 27. Oktober 2016, soweit angefochten, wird aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an dieses zurückgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 6'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'000.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden, Schiedsgericht nach KVG, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 11. Mai 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 107 Sentenza
	1.	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
	2.	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
	3.	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato. [1]
	4.	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso. [2]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della LF del 28 set. 2012 sull'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, in vigore dal 1° feb. 2013 (RU 2013 231; FF 2011 5587). [2] Introdotto dall'all. n. 2 della LF del 20 mar. 2009 sul Tribunale federale dei brevetti, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2010 513, 2011 2241; FF 2008 349).

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 107 Sentenza
	1.	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
	2.	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
	3.	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato. [1]
	4.	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso. [2]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della LF del 28 set. 2012 sull'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, in vigore dal 1° feb. 2013 (RU 2013 231; FF 2011 5587). [2] Introdotto dall'all. n. 2 della LF del 20 mar. 2009 sul Tribunale federale dei brevetti, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2010 513, 2011 2241; FF 2008 349).

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 107 Sentenza
	1.	Il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
	2.	Se accoglie il ricorso, giudica esso stesso nel merito o rinvia la causa all'autorità inferiore affinché pronunci una nuova decisione. Può anche rinviare la causa all'autorità che ha deciso in prima istanza.
	3.	Se ritiene inammissibile un ricorso interposto nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale o dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, il Tribunale federale prende la decisione di non entrare nel merito entro 15 giorni dalla chiusura di un eventuale scambio di scritti. Nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale non è tenuto a rispettare tale termine se la procedura d'estradizione concerne una persona sulla cui domanda d'asilo non è ancora stata pronunciata una decisione finale passata in giudicato. [1]
	4.	Sui ricorsi interposti contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 195419 sui brevetti, il Tribunale federale decide entro un mese dalla presentazione del ricorso. [2]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della LF del 28 set. 2012 sull'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale, in vigore dal 1° feb. 2013 (RU 2013 231; FF 2011 5587). [2] Introdotto dall'all. n. 2 della LF del 20 mar. 2009 sul Tribunale federale dei brevetti, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2010 513, 2011 2241; FF 2008 349).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 29 Maternità
	1.	Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
	2.	Quest'ultime comprendono:
		a.	gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;
		b. [1]	il parto a domicilio, in ospedale o in una casa per partorienti, come pure l'assistenza del medico o della levatrice;
		c.	la necessaria consulenza per l'allattamento;
		d. [2]	i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all'ospedale.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [2] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 49 [1] Convenzioni tariffali con gli ospedali
	1.	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. [2] Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
	2.	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale. [3]
	2bis.	Il Consiglio federale può adeguare le strutture se queste ultime si rivelano inadeguate e se le parti alla convenzione non si accordano su una revisione. [4]
	3.	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
		a.	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
		b.	la ricerca e l'insegnamento universitario.
	4.	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
	5.	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
	6.	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
	7.	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
	8.	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [3] Vedi anche il cpv. 1 delle disp. fin. della mod. del 22 ott. 2008 dell'O sull'assicurazione malattie (RS 832.102). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 59c [1] Principi applicabili alle convenzioni tariffali
	1.	Le convenzioni tariffali devono rispettare segnatamente i seguenti principi:
		a.	la loro tariffa deve coprire al massimo i costi della prestazione comprovati in modo trasparente;
		b.	la loro tariffa deve coprire al massimo i costi necessari per la fornitura efficiente delle prestazioni;
		c.	un cambiamento del modello tariffale non deve comportare costi supplementari.
	2.	Le convenzioni tariffali contenenti una struttura tariffale devono inoltre rispettare i seguenti principi:
		a.	essere concluse da parti che rappresentino i fornitori di prestazioni e gli assicuratori interessati;
		b.	basarsi su un modello tariffale coerente e su criteri economici;
		c.	fondarsi su dati rappresentativi per i fornitori di prestazioni tenuti ad applicare le strutture tariffali.
	3.	Le modalità di applicazione delle strutture tariffali devono essere parte integrante delle convenzioni tariffali.

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 27 giu. 2007 (RU 2007 3573). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 26 nov. 2025 (Obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 834).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 43 Principio
	1.	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
	2.	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
		a.	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
		b.	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
		c.	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
		d.	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
	3.	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
	4.	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
	4bis.	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. [1]
	5.	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. [2] Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
	5bis.	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione. [3]
	5ter.	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure. [4]
	5quater.	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5. [5]
	6.	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
	7.	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell'economicità), in vigore dal 1° apr. 2021 (RU 2021 151; FF 2016 201). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 46 Convenzione tariffale
	1.	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
	1bis.	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale. [1]
	2.	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
	3.	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
		a.	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
		b.	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
		c.	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
		d.	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
	4.	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
	4bis.	L'autorità verifica la convenzione tariffale entro un anno dalla sua presentazione. Può prorogare una volta tale termine se i partner tariffali devono completare la domanda di approvazione in determinati settori chiaramente definiti. [2]
	5.	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

[1] Introdotto dall'art. 86 n. 3 della L del 28 set. 2012 sulle epidemie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 1435; FF 2011 283). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).