9C_385/2023 - 2024-05-08 - Assicurazione contro le malattie

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria

Art. 105 Fatti determinanti

Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.

Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.

Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore. [1]

[1] Nuovo testo giusta la cifra IV n. 1 della LF del 16 dic. 2005, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2003; FF 2005 2751).

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 385/2023

Urteil vom 8. Mai 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless, Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
handelnd durch B.________, und diese
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt,
Beschwerdeführer,

gegen

EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 4. Mai 2023 (VG.2023.00010).

Sachverhalt:

A.
Der 2000 geborene A.________ ist für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) angeschlossen. Er leidet an einem Fragilen-X-Syndrom mit Autismus-Spektrum-Störung und wird (auch) von seiner Mutter als Angestellte der C.________ GmbH betreut und gepflegt. Er bezieht resp. bezog von der Invalidenversicherung namentlich eine Entschädigung für schwere Hilflosigkeit, eine Invalidenrente und Assistenzbeiträge; die Ausgleichskasse Glarus richtet (e) Ergänzungsleistungen aus und die EGK gewährt (e) insbesondere allgemeine Grundpflege. A.________ machte im Rahmen von Ansprüchen auf Krankenversicherungsleistungen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C 839/2018 vom 28. Juni 2019; Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus VG.2020.00094 vom 17. Dezember 2020), auf Assistenzbeiträge (vgl. Urteil 9C 219/2020 vom 28. Januar 2021) und auf Ergänzungsleistungen (vgl. Urteil 9C 607/2021 vom 11. März 2022) erfolglos erhebliche Kosten für (hauptsächlich) durch seine Mutter erbrachte "psychiatrische Grundpflege" geltend.
Im Mai 2022 ersuchte A.________ die EGK um Übernahme von "psychiatrischer Grundpflege" im Umfang von insgesamt 102'075 Minuten für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 (d.h. täglich rund 9,3 Stunden). Die EGK wies das Gesuch mit Verfügung vom 6. Oktober 2022 resp. mit Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2022 ab.

B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 4. Mai 2023 ab. Gleichzeitig verweigerte es A.________ die unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren.

C.
A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, unter Aufhebung des Urteils vom 4. Mai 2023 sei die EGK zu verpflichten, die geltend gemachten psychiatrischen Grundpflegeleistungen zu vergüten; eventuell sei die Angelegenheit an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Ausserdem sei ihm die unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren zu gewähren. Ferner lässt er um unentgeltliche Rechtspflege für das bundesgerichtliche Verfahren ersuchen und einen medizinischen Bericht nachreichen.
Die EGK beantragt die Abweisung der Beschwerde; eventualiter die Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht. Das Bundesamt für Gesundheit (B AG) verzichtet auf eine Vernehmlassung. A.________ und die EGK reichen je eine weitere Eingabe ein.

Erwägungen:

1.

1.1. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen vor Bundesgericht nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG), was in der Beschwerde näher darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3). Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne Weiteres hätten vorgebracht werden können. Das Vorbringen von Tatsachen, die sich erst nach dem angefochtenen Entscheid ereigneten oder entstanden (echte Noven), ist vor Bundesgericht unzulässig (BGE 143 V 19 E. 1.2).
Der Beschwerdeführer reicht neu eine "Sammelbeilage" (Lebenslauf, Ausbildungsbestätigungen und Arbeitszeugnisse seiner Mutter) und - über ein halbes Jahr nach Ablauf der 30-tägigen Beschwerdefrist (vgl. Art. 100 Abs. 1 BGG) - einen medizinischen Bericht vom 27. Dezember 2023 ein. Es ist nicht ersichtlich und wird auch nicht dargelegt, weshalb die "Sammelbeilage" nicht schon im vorinstanzlichen Verfahren hätte beigebracht werden können. Bezüglich der Nachreichung des medizinischen Berichts hält der Beschwerdeführer in seiner nachträglichen Eingabe fest, er habe in der Beschwerde auf die in Auftrag gegebene medizinische Abklärung hingewiesen und der Bericht sei keine unzulässige Noveneingabe. Deren Zulässigkeit begründet er damit nicht. Die neuen Beweismittel bleiben daher unbeachtet.

1.2. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f . BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.

2.1. Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Die OKP leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).

2.2.

2.2.1. Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV (SR 832.102) - in Art. 7 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV [SR 832.112.31]) näher umschrieben.

2.2.2. Die OKP übernimmt namentlich Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne dieser Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).
Erstere bestehen u.a. in der Beratung der Patienten sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV). Die Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung beinhalten namentlich pflegerische Vorkehren zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst oder Wahnvorstellungen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV), und Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 14 KLV). Die allgemeine Grundpflege umfasst etwa Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV). Zur psychiatrischen Grundpflege zählen Massnahmen zur
Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV).

2.2.3. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 f . und lit. c Ziff. 2 KLV durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann (Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV).

2.3.

2.3.1. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.

2.3.2. Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen. Demgegenüber erfordern die Vorkehren der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (wie auch solche der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) entsprechende berufliche Fähigkeiten (BGE 145 V 161 E. 5).

3.

3.1. Es ist unbestritten, dass die fragliche Kostenübernahme durch die EGK einzig im Rahmen der psychiatrischen Grundpflege (im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV) in Betracht fällt. Fest steht auch, dass der Streit nur Leistungen betrifft, die die Mutter des Versicherten als Angestellte der C.________ GmbH, mithin einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, im Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 erbrachte. Dass Grundpflegeleistungen anderer Personen - etwa der vom Beschwerdeführer angestellten Assistenzpersonen - zulasten der OKP gehen sollten, ist nicht ersichtlich und macht (e) der Beschwerdeführer auch nicht geltend.

3.2. Die Vorinstanz hat u.a. erwogen, für den Anspruch auf psychiatrische Grundpflege bedürfe es einer psychischen Erkrankung des Versicherten. Bei diesem sei aber bislang keine validierte psychiatrische Diagnose gestellt worden. Dass die EGK diesbezüglich keine Abklärungen getroffen habe, scheine hinsichtlich der Untersuchungspflicht ungenügend, sei aber nicht entscheidend und deshalb nicht weiter zu beachten. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setze zusätzlich voraus, dass nicht nur die Bedarfsabklärung, sondern auch die psychiatrische Grundpflege durch spezifisch geschultes Fachpersonal erfolge. Die Mutter des Beschwerdeführers verfüge nicht über eine entsprechende Qualifikation. Folglich hat das kantonale Gericht eine diesbezügliche Leistungspflicht der EGK im Rahmen der OKP verneint.

4.

4.1. Der Beschwerdeführer wirft dem kantonalen Gericht eine unzureichende Begründung seines Urteils vor.
Die aus dem verfassungsmässigen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) fliessende Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen, verlangt nicht, dass diese sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt; vielmehr genügt es, wenn der Entscheid gegebenenfalls sachgerecht angefochten werden kann. Die Begründung muss kurz die wesentlichen Überlegungen nennen, von denen sich das Gericht hat leiten lassen und auf die es seinen Entscheid stützt (BGE 149 V 156 E. 6.1; 142 III 433 E. 4.3.2 mit Hinweisen). Das trifft hier zu, auch wenn sich die Vorinstanz nicht vertieft zu jedem einzelnen Argument des Beschwerdeführers geäussert haben mag.

4.2.

4.2.1. Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung verfassungsmässiger Rechte, namentlich des Gleichbehandlungsgebots, des Behindertendiskriminierungsverbotes sowie der Grundfreiheiten im Zusammenhang mit der Wahl einer privaten Wohnung und der benötigten Pflege- und Hilfspersonen. Die behinderungsbedingt benötigten Versorgungsleistungen müssten tatsächlich verfügbar und finanzierbar sein. Die Leistungen der Invalidenversicherung ermöglichten ihm nicht, ausreichend entgeltliche Hilfskräfte anstellen und entlöhnen zu können, insbesondere weil der versicherte Assistenzbedarf - wie die Vorinstanz in ihrem Urteil VG.2019.00125 vom 20. Februar 2020 rechtskräftig festgestellt habe - den psychiatrischen Grundpflegebedarf im Gegensatz zum somatischen Grundpflegebedarf nicht abdecke. Er sei deshalb darauf angewiesen, die von der Invalidenversicherung nicht gedeckten psychiatrischen Grundpflegeleistungen im Rahmen der OKP geltend machen zu können.

4.2.2. Diese Rügen - soweit sie überhaupt den qualifizierten Anforderungen an die Begründung (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 142 I 135 E. 1.5) genügen - halten nicht stand. Die verfassungsmässigen Rechte geben keinen Anspruch darauf, dass die Invalidenversicherung sämtliche behinderungsbedingten Kosten übernimmt (Urteil 9C 773/2020 vom 15. März 2021 E. 4.2.5 mit Hinweisen). Das gilt auch, soweit es um die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung geht. Entgegen der an mutwillige Prozessführung grenzenden Darstellung des Beschwerdeführers hat die Vorinstanz in ihrem Urteil VG.2019.00125 nicht "rechtskräftig festgestellt", dass der Assistenzbeitrag den psychiatrischen Grundpflegebedarf nicht abdeckt. Das Bundesgericht hat im diesbezüglichen Urteil 9C 219/2020 vom 28. Januar 2021 E. 4.1 denn auch ausdrücklich offengelassen, ob die - rechtliche - Auffassung der Vorinstanz, wonach es sich bei der psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht um Hilfeleistungen im Sinne von Art. 42quinquies IVG handeln könne, bundesrechtskonform sei. Das braucht auch hier nicht beantwortet zu werden. Die hier umstrittene Leistungspflicht betrifft die OKP und kann sich somit weder aus einem der angerufenen Grundrechte noch
aus dem IVG, sondern einzig aus dem KVG (vgl. Art. 1a KVG) und den einschlägigen Verordnungsbestimmungen (vgl. E. 2) ergeben.

4.3.

4.3.1. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Vorinstanz habe nicht zwischen psychiatrischer Grund- und Behandlungspflege differenziert. Ausserdem müssten mit Blick auf das Gleichbehandlungsgebot hinreichend instruierte und überwachte (angestellte) Angehörige von Versicherten - wie die Mutter des Beschwerdeführers - nicht nur allgemeine (BGE 145 V 161), sondern auch psychiatrische Grundpflege zulasten der OKP erbringen dürfen. Die niederschwellige psychiatrische Grundpflege werde in der Praxis überwiegend nicht von diplomierten Pflege- oder anderen Fachpersonen, sondern von Laien erbracht. Die Invalidenversicherung gewähre den Assistenzbeitrag unabhängig davon, ob es sich um somatische oder psychiatrische Dienstleistungen handle. Es sei sachlich nicht zu begründen, weshalb seine Mutter Massnahmen der Unterstützung und Überwachung als angestellte Assistenzperson, nicht aber als Mitarbeiterin einer zugelassenen Spitex-Organisation ausführen dürfe. Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV verlange eine besondere fachliche Qualifikation nur für die Abklärung des Bedarfs an psychiatrischer Grundpflege, nicht aber für deren Ausführung.

4.3.2. In diesem Zusammenhang hat das kantonale Gericht erwogen, anders als bei Massnahmen der allgemeinen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handle es sich bei der psychiatrischen Grundpflege (im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV) nicht mehr nur um relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen. Vielmehr gestalte sich diese regelmässig komplexer, weshalb sie Art. 32 Abs. 1 KVG lediglich dann genügen könne, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines Gesamtkonzepts erbracht werde. Damit werde auch einem allfälligen Missbrauchspotenzial adäquat begegnet. Die Leistungspflicht der OKP für Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV setze (laut Urteil 9C 456/2019 vom 18. Dezember 2019 E. 5.2) voraus, dass die fragliche Pflegefachperson über das hierfür erforderliche berufliche Anforderungsprofil verfüge und namentlich für die Erbringung von psychiatrischen Leistungen zugelassen sei. Die EGK schliesst sich diesen Ausführungen an.

4.3.3. Im Urteil 9C 456/2019 vom 18. Dezember 2019 ging es um die Leistungspflicht der OKP für Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 , lit. b Ziff. 13 und lit. c Ziff. 2 KLV, die von einer Pflegefachfrau erbracht wurden, die grundsätzlich als selbstständige Leistungserbringerin im Sinne von Art. 49 KVV anerkannt war. Das Bundesgericht entschied (in E. 5.2 des genannten Urteils), dass in dieser Konstellation die Leistungspflicht der OKP für psychiatrische Grundpflege voraussetzt, dass die fragliche Pflegefachperson (auch) über das für die psychiatrische Pflege erforderliche berufliche Anforderungsprofil verfügt und namentlich für die Erbringung von psychiatrischen Leistungen zugelassen ist (vgl. Art. 49 KVV i.V.m. Art. 7 Abs. 2bis lit. b und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV). Das traf indessen auf die betroffene Pflegefachfrau nicht zu.
Aus dem erwähnten Urteil 9C 456/2019 lässt sich für den hier zu beurteilenden Fall nichts ableiten: Hier ist die Leistungserbringerin die C.________ GmbH, mithin eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Sie ist, anders als noch im Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. März 2018 (vgl. SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2), auch nach Auffassung der EGK nunmehr (resp. im hier interessierenden Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022) für die Erbringung psychiatrischer Pflege grundsätzlich zugelassen.

4.3.4. Es steht fest, dass die Mutter des Beschwerdeführers hinsichtlich psychiatrischer Leistungen nicht über "die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten" (vgl. SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2) resp. das berufliche Anforderungsprofil einer Pflegefachperson verfügt. Fraglich und näher zu untersuchen ist, ob die Rechtsprechung von BGE 145 V 161 E. 5 betreffend Leistungserbringung durch angestellte Angehörige (vgl. vorangehende E. 2.3.2) - deren Änderung (vgl. zu den Voraussetzungen BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1) hier nicht zur Diskussion steht - nur auf die allgemeine oder (sinngemäss) auch auf die psychiatrische Grundpflege anwendbar ist.

4.3.5.

4.3.5.1. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV gilt nach seinem Wortlaut lediglich für psychisch kranke Personen ("malades psychiques", "persone malate psichicamente"; SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2). Die Bestimmung in der bis Ende 2006 geltenden Fassung erwähnte lediglich "psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege" ("soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques", "cure di base di turbe psichiatriche e psicogeriatriche") ohne nähere Konkretisierung. Damit sollte die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a , b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch beeinträchtigte Personen sichergestellt und "darüber hinaus" eine Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten statuiert werden. Das Leistungsspektrum von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 aKLV umfasste in gleicher Weise wie Ziff. 1 (alle) Verrichtungen, die der Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbewältigung dienen. Dabei ging es (im Sinne einer "Hilfe zur Selbsthilfe") vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag (BGE 131 V 178 E. 2.2.3).
Die aktuelle (seit dem 1. Januar 2007 geltende) Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV enthält eine nähere Umschreibung des Leistungsbereichs (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.3), womit eine Verbesserung der Rechtssicherheit sowie der Gleichbehandlung von körperlich und psychisch Kranken bezweckt wurde (vgl. Ziff. 1.1 der vom BAG angeforderten Erläuterungen zu den Änderungen der KLV vom 20. Dezember 2006). Dazu hielt das Bundesgericht fest, dass nicht verlangt ist, dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung verbessern müssen. In vielen Fällen muss es genügen, dass die Bewältigung des Alltags mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und unterstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstvernachlässigung verhindert wird. Dementsprechend können unter Umständen Anleitungen und Ermunterungen dazu, bestimmte alltägliche Lebensverrichtungen (vollständig oder zeitgerecht) auszuführen, als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermöglicht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.1).

4.3.5.2. Bei den Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV - namentlich Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen - handelt es sich per definitionem um solche der Grund pflege ("soins de base"; "cure di base") im Sinne des Ingresses von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Sie sind auf die grundlegende Alltagsbewältigung gerichtet ("pour accomplir les actes ordinaires de la vie"; "nel quadro delle attività fondamentali quotidiane"). Inwiefern sie entsprechend der vorinstanzlichen Auffassung "nicht mehr nur relativ einfach" sein, sich von vornherein nicht auf "einfache Situationen" beziehen resp. sich "regelmässig komplexer gestalten" sollen, erschliesst sich nicht und wird auch nicht weiter begründet. Es leuchtet denn auch nicht ein, weshalb eine hinreichend instruierte und überwachte Familienangehörige zu Lasten der OKP nur die allgemeine, nicht aber die hier interessierende psychiatrische Grundpflege erbringen können soll. Auch für diese ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung vorausgesetzt und genügt ein "gewisses Anlernen" (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.1).
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV: Die in dieser Bestimmung enthaltenen fachlichen Anforderungen beziehen sich nach ihrem klaren Wortlaut - zumindest in der hier interessierenden Konstellation (vgl. vorangehende E. 4.3.3) - auf die Abklärung, ob psychiatrische Grundpflege durchgeführt werden soll, und nicht auf die Durchführung selbst.

4.3.5.3. Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).

4.3.6. Nach dem Gesagten steht fest, dass die Rechtsprechung von BGE 145 V 161 E. 5 betreffend Leistungserbringung durch Familienangehörige, die bei einer für die Leistung zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar ist. Dass die Mutter des Beschwerdeführers hinreichend instruiert und überwacht wird sowie grundsätzlich fähig ist, die fraglichen Leistungen in genügender Qualität zu erbringen, steht ausser Frage. Die Vorinstanz hat Recht verletzt, indem sie die umstrittene Leistungspflicht der EGK mit dem Argument der ungenügenden fachlichen Qualifikation der Mutter des Beschwerdeführers verneint hat.

4.4.

4.4.1. Sodann bringt der Beschwerdeführer vor, der Geltungsbereich von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV erstrecke sich nicht nur auf Menschen mit einer psychiatrischen Störung, sondern auch auf solche mit (erheblichen) kognitiven Einschränkungen. Das Bundesgericht habe in SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 explizit klargestellt, dass keine psychiatrische Diagnose erforderlich, sondern einzig entscheidend sei, dass die versicherte Person krankheitshalber auf Massnahmen der Unterstützung und Überwachung in grundlegenden Alltagsverrichtungen angewiesen sei. Ausserdem leide er an einer Autismus-Spektrum-Störung, die als psychische Störung klassifiziert sei, und an damit einhergehenden kognitiven und geistigen Defiziten. Wegen des Drängens der EGK sei eine standardisierte Autismusabklärung in die Wege geleitet worden; daraus lasse sich aber nicht ableiten, dass (noch) keine psychiatrische Diagnose bestehe. Die Vorinstanz hätte jedenfalls nicht ohne Weiteres eine gesicherte psychiatrische Diagnose verneinen dürfen.

4.4.2. Die Vorinstanz hat in diesem Zusammenhang zutreffend erkannt, dass Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV lediglich für psychisch kranke Personen gilt (vgl. vorangehende E. 4.3.5.1). Weiter hat sie erwogen, der Chefarzt der Psychiatrie des Spitals D.________ habe zwar u.a. eine Autismus-Spektrum-Störung erkannt, es seien jedoch keine eingehenden Untersuchungen oder vertieften Testungen durchgeführt worden, weshalb eine psychische Erkrankung nicht mit dem notwendigen Beweisgrad erstellt sei. Bislang sei für den Beschwerdeführer noch keine validierte psychiatrische Diagnose gestellt worden; eine solche sei aber Voraussetzung für den umstrittenen Anspruch. Die EGK beharrt auf der Leistungsverweigerung zufolge fehlender psychiatrischer Diagnose.

4.4.3. Das Bundesgericht hielt in SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2 fest, dass Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV - unabhängig von der Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) - psychiatrischer Natur sind. Anders als der Beschwerdeführer glauben machen will, hat es damit für den umstrittenen Leistungsanspruch keineswegs auf das Erfordernis einer psychischen Beeinträchtigung verzichtet; vielmehr hat es daraus die Notwendigkeit der Zulassung zur Erbringung entsprechender Leistungen abgeleitet. Diese Voraussetzung erfüllt die Leistungserbringerin im hier interessierenden Zeitraum (vgl. vorangehende E. 4.3.3).
Die vorinstanzliche Feststellung betreffend die vom Chefarzt der Psychiatrie des Spitals D.________ (in den Berichten vom 6. April und 3. August 2022) gestellten Diagnosen bleibt für das Bundesgericht verbindlich (vgl. vorangehende E. 1.2). Abgesehen davon ist es (auf Kantons- und Bundesebene) gerichtsnotorisch, dass der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit dem Fragilen-X-Syndrom an einer Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten leidet (vgl. Sachverhalt). Autismus-Spektrum-Störungen werden im Klassifizierungssystem ICD-10 mit dem Code F84 und Intelligenzminderungen mit einem Code F70-F79 erfasst, die im Kapitel V "Psychische und Verhaltensstörungen" eingeordnet sind. Damit liegt beim Versicherten ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen. Anders als die Vorinstanz anzunehmen scheint, statuierte das Bundesgericht diesbezüglich im Urteil 9C 307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2 (vgl. nachfolgende E. 4.5.2) weder eine besondere Anspruchsvoraussetzung (in Form bestimmter Untersuchungen oder Testungen) noch eine über den im Sozialversicherungsrecht geltenden Regelbeweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 138 V 218 E. 6) hinausgehende Beweisvorschrift. Demzufolge lässt sich die umstrittene Leistung nicht allein mit dem Argument verweigern, dass bislang eine ("validierte") psychiatrische Diagnose fehle. Das hat auch das kantonale Gericht erkannt, indem es in diesem Zusammenhang auf die Untersuchungspflicht der EGK (vgl. Art. 43 ATSG) verwiesen hat.

4.5.

4.5.1. Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der umstrittene Anspruch auf psychiatrische Grundpflege weder zufolge Ausführung durch die Mutter des Versicherten noch aufgrund einer fehlenden Diagnose verneint werden kann.

4.5.2. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist insbesondere, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Vorkehren handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen Gründen erbracht werden (BGE 131 V 178 E. 2.2). Für die Anordnung von Massnahmen der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege resp. - genauer - für die Festlegung deren Umfangs ist eine überprüfbare zuverlässige Grundlage in Form einer nachvollziehbaren aktuellen psychiatrischen Statuserhebung und Diagnosestellung erforderlich, mit anderen Worten ist eine genügende fachärztliche Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) notwendig. Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4; Urteil 9C 307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2; vgl. auch Art. 43 ATSG).

4.5.3. Weder die Vorinstanz noch die Verwaltung haben sich dazu geäussert, ob es sich bei den geltend gemachten Leistungen um solche der psychiatrischen Grundpflege handelt. Gegebenenfalls bleibt fraglich, inwieweit sie - unter Berücksichtigung von bereits anerkannten resp. vergüteten Massnahmen der Beratung, der Behandlungspflege und der allgemeinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 , Art. 7 Abs. 2 lit. b und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV) - den Anforderungen an Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Offen ist auch, ob allfällige weitere Anspruchsvoraussetzungen (etwa Dokumentationspflichten der Leistungserbringerin, Abrechnungsmodalitäten u.ä.) bestehen und erfüllt sind.
Die in concreto für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 geltend gemachten Leistungen beruhen auf der ärztlichen Anordnung für "Spitex-Massnahmen nach KLV Art. 7" samt Leistungsplanungsblatt vom 4. April 2022. Manche der darin als Grundpflege erfassten Leistungen (z.B. Hilfe bei der Körperpflege) gehören indessen klar nicht zur psychiatrischen, sondern zur allgemeinen Grundpflege. Dieses Dokument erlaubt - auch zusammen mit den psychiatrischen Berichten vom 6. April und 3. August 2022 - keine abschliessende Beurteilung des umstrittenen Anspruchs auf psychiatrische Grundpflege. Die EGK wird - allenfalls nach weiteren Abklärungen - erneut über ihre Leistungspflicht zu befinden haben. Insoweit ist die Beschwerde begründet.

5.

5.1. Hinsichtlich der Prozesskosten gilt die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid unabhängig davon, ob sie (im Haupt- oder Eventualstandpunkt) beantragt wird, als volles Obsiegen (BGE 141 V 281 E. 11.1; Urteil 9C 551/2022 vom 4. März 2024 E. 6). Hier beantragen beide Parteien - eventualiter - die Rückweisung. In einer solchen Konstellation gilt die Beschwerdegegnerin als unterliegend, zumal es nicht auf deren Anträge ankommt (vgl. BGE 128 II 90 E. 2b; Urteil 8C 424/2023 vom 21. Februar 2024 E. 8). Die EGK hat daher die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG). Dessen Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im bundesgerichtlichen Verfahren wird damit gegenstandslos.

5.2. Der Ausgang des Verfahrens ändert nichts an der Kostenlosigkeit des kantonalen Beschwerdeverfahrens. Indessen hat der Beschwerdeführer auch für dieses Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (vgl. Art. 61 lit. g ATSG), was die Gegenstandslosigkeit des Antrags auf unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren nach sich zieht. Die Sache ist zur Neuverlegung der entsprechenden Parteientschädigung an das kantonale Gericht zurückzuweisen (Art. 68 Abs. 5 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 4. Mai 2023 und der Einspracheentscheid der EGK Grundversicherungen AG vom 28. Dezember 2022 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die EGK Grundversicherungen AG zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung für das vorangegangene Verfahren an das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Glarus und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 8. Mai 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 99
	1.	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
	2.	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 99
	1.	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
	2.	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 100 Ricorso contro decisioni
	1.	Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione.
	2.	Il termine è di dieci giorni per i ricorsi contro le decisioni:
		a.	delle autorità cantonali di vigilanza in materia di esecuzione e fallimento;
		b. [1]	nel campo dell'assistenza giudiziaria internazionale in materia penale e dell'assistenza amministrativa internazionale in materia fiscale;
		c. [2]	in materia di ritorno di un minore secondo la Convenzione europea del 20 maggio 1980 [3] sul riconoscimento e l'esecuzione delle decisioni in materia di affidamento di minori e sul ristabilimento dell'affidamento oppure secondo la Convenzione del 25 ottobre 1980 [4] sugli aspetti civili del rapimento internazionale di minori;
		d. [5]	del Tribunale federale dei brevetti in materia di rilascio di una licenza secondo l'articolo 40d della legge del 25 giugno 1954 [6] sui brevetti.
	3.	Il termine è di cinque giorni per i ricorsi contro le decisioni:
		a.	delle autorità cantonali di vigilanza in materia di esecuzione e fallimento pronunciate nell'ambito dell'esecuzione cambiaria;
		b.	dei Governi cantonali su ricorsi concernenti votazioni federali.
	4.	Il termine è di tre giorni per i ricorsi contro le decisioni dei Governi cantonali su ricorsi concernenti le elezioni al Consiglio nazionale.
	5.	Per i ricorsi concernenti conflitti di competenza tra due Cantoni, il termine decorre al più tardi dal giorno in cui in ciascun Cantone sono state pronunciate decisioni impugnabili mediante ricorso al Tribunale federale.
	6.	... [7]
	7.	Il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della L del 28 set. 2012 sull'assistenza amministrativa fiscale, in vigore dal 1° feb. 2013 (RU 2013 231; FF 2011 5587). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della LF del 21 giu. 2013 (Autorità parentale), in vigore dal 1° lug. 2014 (RU 2014 357; FF 2011 8025). [3] RS 0.211.230.01 [4] RS 0.211.230.02 [5] Introdotta dall'all. n. 2 della LF del 20 mar. 2009 sul Tribunale federale dei brevetti, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2010 513, 2011 2241; FF 2008 349). [6] RS 232.14 [7] Abrogato dall'all. 1 cifra II n. 2 del Codice di procedura civile del 19 dic. 2008, con effetto dal 1° gen. 2011 (RU 2010 1739; FF 2006 6593).

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 95 Diritto svizzero
	Il ricorrente può far valere la violazione:
	a.	del diritto federale;
	b.	del diritto internazionale;
	c.	dei diritti costituzionali cantonali;
	d.	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
	e.	del diritto intercantonale.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 106 Applicazione del diritto
	1.	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
	2.	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 42 Atti scritti
	1.	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
	1bis.	Se un procedimento in materia civile si è svolto in inglese dinanzi all'autorità inferiore, gli atti scritti possono essere redatti in tale lingua. [1]
	2.	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione. [2] [3]
	3.	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
	4.	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 2016 [4] sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
		a.	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
		b.	le modalità di trasmissione;
		c.	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici. [5]
	5.	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
	6.	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
	7.	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

[1] Introdotto dalla cifra II n. 1 della LF del 17 mar. 2023 (Migliorare la praticabilità e l'applicazione del diritto), in vigore dal 1° gen. 2025 (RU 2023 491; FF 2020 2407). [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I n. 1 della L del 20 giu. 2014 sul condono dell'imposta, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 9; FF 2013 7239). [3] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della L del 28 set. 2012 sull'assistenza amministrativa fiscale, in vigore dal 1° feb. 2013 (RU 2013 231; FF 2011 5587). [4] RS 943.03 [5] Nuovo testo giusta l'all. cifra II n. 2 della L del 18 mar. 2016 sulla firma elettronica, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2016 4651; FF 2014 913).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 34 Entità
	1.	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
	2.	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
		a.	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
		b.	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. [1]
	3.	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2. [2]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25a [1] Cure in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura:
		a.	da un infermiere;
		b.	nelle organizzazioni che impiegano infermieri; o
		c.	previa prescrizione o indicazione di un medico. [2]
	1bis.	La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52. [3]
	2.	I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono prescritte in ospedale congiuntamente da un medico e da un infermiere sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a). [4] Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52. [5]
	3.	Il Consiglio federale designa le cure che possono essere prestate previa prescrizione o indicazione di un medico. Designa inoltre le cure che possono essere prestate in assenza di una prescrizione o indicazione di un medico. [6]
	3bis.	Le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori concludono convenzioni, applicabili all'insieme del territorio nazionale, concernenti il controllo dell'evoluzione quantitativa delle cure prestate senza prescrizione o indicazione di un medico. Concordano misure atte a contrastare un aumento ingiustificato del volume di tali cure. Se le federazioni summenzionate non riescono a raggiungere un'intesa, il Consiglio federale disciplina i dettagli. [7]
	3ter.	Nel designare le cure di cui al capoverso 3 il Consiglio federale considera il bisogno terapeutico delle persone con patologie complesse e delle persone che necessitano di cure palliative. [8]
	3quater.	Il Consiglio federale disciplina la procedura di accertamento del bisogno terapeutico e il coordinamento fra i medici e gli infermieri addetti alle cure. [9]
	4.	Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
	5.	I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo. [10]

[1] Introdotto dalla cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [5] Per. introdotto dalla cifra I della LF del 18 dic. 2020 (Rimunerazione del materiale sanitario), in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 345, FF 2020 4317). Vedi anche le disp. trans. della mod. del 18 dic. 2020 alla fine del presente testo. [6] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [7] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [8] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [9] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [10] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 29 set. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 2989; FF 2016 3491 4021).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 7 Definizione delle cure
	1.	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8: [1]
		a.	da infermieri (art. 49 OAMal);
		b.	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
		c.	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 [2] sull'assicurazione malattie; LAMal). [3]
	2.	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
		a. [4]	valutazione, consigli e coordinamento: [5]valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
			1. [6]	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
			2.	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
			3. [7]	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
		b. [8]	esami e cure:controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,prelievo di materiale per esame di laboratorio,provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			1.	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
			10.	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
			11.	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
			12.	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
			13. [9]	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
			14. [10]	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			2.	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
			3.	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
			4.	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
			5.	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
			6.	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
			7. [8]	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
			8.	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
			9.	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
		c. [11]	cure di base:cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
			1.	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
			2. [11]	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
	2bis.	Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
		a.	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
		b.	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. [12]
	2ter.	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. [13]
	3.	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. [14]
	4.	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione. [15]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 RU 2009 3527 6849cifra I). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [7] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [8] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [9] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [10] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [11] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [12] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [13] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [14] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [15] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 8 [1] Prescrizione o mandato medico
	1.	Il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l'articolo 25a capoverso 2 LAMal [2]. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2. [3]
	2.	La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
		a. [4]	nove mesi per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b;
		b.	due settimane per le cure acute e transitorie di cui all'articolo 25a capoverso 2 LAMal.
	3.	Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione invalidità o dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
	4.	Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 49 [1] Infermieri
	1.	Gli infermieri sono autorizzati se adempiono le seguenti condizioni:
		a.	disporre di un'autorizzazione cantonale a esercitare la professione di infermiere concessa conformemente all'articolo 11 LPSan [2] o riconosciuta conformemente all'articolo 34 capoverso 1 LPSan;
		b.	avere esercitato per due anni un'attività pratica: presso un infermiere autorizzato ai sensi della presente ordinanza, in un ospedale o in una casa di cura, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o all'interno di un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
			1.	presso un infermiere autorizzato ai sensi della presente ordinanza,
			2.	in un ospedale o in una casa di cura, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o
			3.	all'interno di un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
		c.	esercitare a titolo indipendente e per conto proprio;
		d.	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
	2.	Sono fatte salve le limitazioni cantonali relative al numero di infermieri autorizzati (art. 55b LAMal). [3]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 23 giu. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 439). [2] RS 811.21 [3] Introdotto dalla cifra I dell'O dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 220).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 35 Tipi di fornitori di prestazioni [1]
	1.	... [2]
	2.	Sono fornitori di prestazioni:
		a.	i medici;
		b.	i farmacisti;
		c.	i chiropratici;
		d.	le levatrici;
		dbis. [3]	gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;
		e.	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
		f.	i laboratori;
		g.	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
		h.	gli ospedali;
		i. [4]	le case per partorienti;
		k.	le case di cura;
		l.	gli stabilimenti di cura balneare;
		m. [5]	le imprese di trasporto e di salvataggio;
		n. [6]	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [2] Abrogato dalla cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), con effetto dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [3] Introdotta dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 51 [1] Organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio
	1.	Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
		a.	essere autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel quale esercitano la loro attività;
		abis. [2]	disporre di un mandato di prestazioni cantonale di cui all'articolo 36a capoverso 3 LAMal;
		b.	avere delimitato il loro campo d'attività in relazione al luogo e all'orario degli interventi, alle prestazioni fornite e ai pazienti ai quali forniscono le prestazioni;
		c.	disporre del necessario personale specializzato in possesso di una formazione che corrisponde al loro campo d'attività;
		d.	disporre delle attrezzature necessarie alla fornitura delle prestazioni;
		e.	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
	2.	Sono fatte salve le limitazioni cantonali relative al numero di organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio autorizzate (art. 55b LAMal). [3]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 23 giu. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 439). [2] Introdotta dalla cifra I dell'O dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 al 30 giu. 2032 (RU 2024 220). [3] Introdotto dalla cifra I dell'O dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 220).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 1a Campo d'applicazione
	1.	La presente legge disciplina l'assicurazione sociale contro le malattie (assicurazione sociale malattie). Questa comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
	2.	L'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di:
		a.	malattia (art. 3 LPGA [1]);
		b.	infortunio (art. 4 LPGA), per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni;
		c.	maternità (art. 5 LPGA).

[1] RS 830.1

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 57 Medici di fiducia
	1.	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale. [1]
	2.	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
	3.	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
	4.	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
	5.	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
	6.	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA [2], al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89. [3]
	7.	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati. [4]
	8.	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

[1] Nuovo testo del per. la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [2] RS 830.1 [3] Nuovo testo del per. giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 43 Accertamento
	1.	L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
	1bis.	L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti. [1]
	2.	Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
	3.	Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia [2].

[1] Introdotto dall'all. n. 1 della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191). [2] Testo rettificato dalla Commissione di redazione dell'AF (art. 33 LRC; RU 1974 1051).

RS 830.1 LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) Art. 61 Regole di procedura
	Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 1968 [1] sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
	a. [2]	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
	b.	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
	c.	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
	d.	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore [3] del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
	e.	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
	f.	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
	fbis. [4]	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
	g.	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
	h.	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
	i.	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

[1] RS 172.021 [2] Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 giu. 2019, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 5137; FF 2018 1303). [3] Testo rettificato dalla Commissione di redazione dell'AF (art. 33 LRC; RU 1974 1051). [4] Introdotta dal n. I della LF del 21 giu. 2019, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 5137; FF 2018 1303).