9C_385/2023 - 2024-05-08 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 385/2023

Urteil vom 8. Mai 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless, Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
handelnd durch B.________, und diese
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt,
Beschwerdeführer,

gegen

EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 4. Mai 2023 (VG.2023.00010).

Sachverhalt:

A.
Der 2000 geborene A.________ ist für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) angeschlossen. Er leidet an einem Fragilen-X-Syndrom mit Autismus-Spektrum-Störung und wird (auch) von seiner Mutter als Angestellte der C.________ GmbH betreut und gepflegt. Er bezieht resp. bezog von der Invalidenversicherung namentlich eine Entschädigung für schwere Hilflosigkeit, eine Invalidenrente und Assistenzbeiträge; die Ausgleichskasse Glarus richtet (e) Ergänzungsleistungen aus und die EGK gewährt (e) insbesondere allgemeine Grundpflege. A.________ machte im Rahmen von Ansprüchen auf Krankenversicherungsleistungen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C 839/2018 vom 28. Juni 2019; Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus VG.2020.00094 vom 17. Dezember 2020), auf Assistenzbeiträge (vgl. Urteil 9C 219/2020 vom 28. Januar 2021) und auf Ergänzungsleistungen (vgl. Urteil 9C 607/2021 vom 11. März 2022) erfolglos erhebliche Kosten für (hauptsächlich) durch seine Mutter erbrachte "psychiatrische Grundpflege" geltend.
Im Mai 2022 ersuchte A.________ die EGK um Übernahme von "psychiatrischer Grundpflege" im Umfang von insgesamt 102'075 Minuten für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 (d.h. täglich rund 9,3 Stunden). Die EGK wies das Gesuch mit Verfügung vom 6. Oktober 2022 resp. mit Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2022 ab.

B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 4. Mai 2023 ab. Gleichzeitig verweigerte es A.________ die unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren.

C.
A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, unter Aufhebung des Urteils vom 4. Mai 2023 sei die EGK zu verpflichten, die geltend gemachten psychiatrischen Grundpflegeleistungen zu vergüten; eventuell sei die Angelegenheit an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Ausserdem sei ihm die unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren zu gewähren. Ferner lässt er um unentgeltliche Rechtspflege für das bundesgerichtliche Verfahren ersuchen und einen medizinischen Bericht nachreichen.
Die EGK beantragt die Abweisung der Beschwerde; eventualiter die Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht. Das Bundesamt für Gesundheit (B AG) verzichtet auf eine Vernehmlassung. A.________ und die EGK reichen je eine weitere Eingabe ein.

Erwägungen:

1.

1.1. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen vor Bundesgericht nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG), was in der Beschwerde näher darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3). Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne Weiteres hätten vorgebracht werden können. Das Vorbringen von Tatsachen, die sich erst nach dem angefochtenen Entscheid ereigneten oder entstanden (echte Noven), ist vor Bundesgericht unzulässig (BGE 143 V 19 E. 1.2).
Der Beschwerdeführer reicht neu eine "Sammelbeilage" (Lebenslauf, Ausbildungsbestätigungen und Arbeitszeugnisse seiner Mutter) und - über ein halbes Jahr nach Ablauf der 30-tägigen Beschwerdefrist (vgl. Art. 100 Abs. 1 BGG) - einen medizinischen Bericht vom 27. Dezember 2023 ein. Es ist nicht ersichtlich und wird auch nicht dargelegt, weshalb die "Sammelbeilage" nicht schon im vorinstanzlichen Verfahren hätte beigebracht werden können. Bezüglich der Nachreichung des medizinischen Berichts hält der Beschwerdeführer in seiner nachträglichen Eingabe fest, er habe in der Beschwerde auf die in Auftrag gegebene medizinische Abklärung hingewiesen und der Bericht sei keine unzulässige Noveneingabe. Deren Zulässigkeit begründet er damit nicht. Die neuen Beweismittel bleiben daher unbeachtet.

1.2. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f . BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.

2.1. Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Die OKP leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).

2.2.

2.2.1. Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV (SR 832.102) - in Art. 7 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV [SR 832.112.31]) näher umschrieben.

2.2.2. Die OKP übernimmt namentlich Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne dieser Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).
Erstere bestehen u.a. in der Beratung der Patienten sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV). Die Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung beinhalten namentlich pflegerische Vorkehren zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst oder Wahnvorstellungen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV), und Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 14 KLV). Die allgemeine Grundpflege umfasst etwa Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV). Zur psychiatrischen Grundpflege zählen Massnahmen zur
Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV).

2.2.3. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 f . und lit. c Ziff. 2 KLV durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann (Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV).

2.3.

2.3.1. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.

2.3.2. Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen. Demgegenüber erfordern die Vorkehren der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (wie auch solche der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) entsprechende berufliche Fähigkeiten (BGE 145 V 161 E. 5).

3.

3.1. Es ist unbestritten, dass die fragliche Kostenübernahme durch die EGK einzig im Rahmen der psychiatrischen Grundpflege (im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV) in Betracht fällt. Fest steht auch, dass der Streit nur Leistungen betrifft, die die Mutter des Versicherten als Angestellte der C.________ GmbH, mithin einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, im Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 erbrachte. Dass Grundpflegeleistungen anderer Personen - etwa der vom Beschwerdeführer angestellten Assistenzpersonen - zulasten der OKP gehen sollten, ist nicht ersichtlich und macht (e) der Beschwerdeführer auch nicht geltend.

3.2. Die Vorinstanz hat u.a. erwogen, für den Anspruch auf psychiatrische Grundpflege bedürfe es einer psychischen Erkrankung des Versicherten. Bei diesem sei aber bislang keine validierte psychiatrische Diagnose gestellt worden. Dass die EGK diesbezüglich keine Abklärungen getroffen habe, scheine hinsichtlich der Untersuchungspflicht ungenügend, sei aber nicht entscheidend und deshalb nicht weiter zu beachten. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setze zusätzlich voraus, dass nicht nur die Bedarfsabklärung, sondern auch die psychiatrische Grundpflege durch spezifisch geschultes Fachpersonal erfolge. Die Mutter des Beschwerdeführers verfüge nicht über eine entsprechende Qualifikation. Folglich hat das kantonale Gericht eine diesbezügliche Leistungspflicht der EGK im Rahmen der OKP verneint.

4.

4.1. Der Beschwerdeführer wirft dem kantonalen Gericht eine unzureichende Begründung seines Urteils vor.
Die aus dem verfassungsmässigen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) fliessende Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen, verlangt nicht, dass diese sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt; vielmehr genügt es, wenn der Entscheid gegebenenfalls sachgerecht angefochten werden kann. Die Begründung muss kurz die wesentlichen Überlegungen nennen, von denen sich das Gericht hat leiten lassen und auf die es seinen Entscheid stützt (BGE 149 V 156 E. 6.1; 142 III 433 E. 4.3.2 mit Hinweisen). Das trifft hier zu, auch wenn sich die Vorinstanz nicht vertieft zu jedem einzelnen Argument des Beschwerdeführers geäussert haben mag.

4.2.

4.2.1. Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung verfassungsmässiger Rechte, namentlich des Gleichbehandlungsgebots, des Behindertendiskriminierungsverbotes sowie der Grundfreiheiten im Zusammenhang mit der Wahl einer privaten Wohnung und der benötigten Pflege- und Hilfspersonen. Die behinderungsbedingt benötigten Versorgungsleistungen müssten tatsächlich verfügbar und finanzierbar sein. Die Leistungen der Invalidenversicherung ermöglichten ihm nicht, ausreichend entgeltliche Hilfskräfte anstellen und entlöhnen zu können, insbesondere weil der versicherte Assistenzbedarf - wie die Vorinstanz in ihrem Urteil VG.2019.00125 vom 20. Februar 2020 rechtskräftig festgestellt habe - den psychiatrischen Grundpflegebedarf im Gegensatz zum somatischen Grundpflegebedarf nicht abdecke. Er sei deshalb darauf angewiesen, die von der Invalidenversicherung nicht gedeckten psychiatrischen Grundpflegeleistungen im Rahmen der OKP geltend machen zu können.

4.2.2. Diese Rügen - soweit sie überhaupt den qualifizierten Anforderungen an die Begründung (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 142 I 135 E. 1.5) genügen - halten nicht stand. Die verfassungsmässigen Rechte geben keinen Anspruch darauf, dass die Invalidenversicherung sämtliche behinderungsbedingten Kosten übernimmt (Urteil 9C 773/2020 vom 15. März 2021 E. 4.2.5 mit Hinweisen). Das gilt auch, soweit es um die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung geht. Entgegen der an mutwillige Prozessführung grenzenden Darstellung des Beschwerdeführers hat die Vorinstanz in ihrem Urteil VG.2019.00125 nicht "rechtskräftig festgestellt", dass der Assistenzbeitrag den psychiatrischen Grundpflegebedarf nicht abdeckt. Das Bundesgericht hat im diesbezüglichen Urteil 9C 219/2020 vom 28. Januar 2021 E. 4.1 denn auch ausdrücklich offengelassen, ob die - rechtliche - Auffassung der Vorinstanz, wonach es sich bei der psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht um Hilfeleistungen im Sinne von Art. 42quinquies IVG handeln könne, bundesrechtskonform sei. Das braucht auch hier nicht beantwortet zu werden. Die hier umstrittene Leistungspflicht betrifft die OKP und kann sich somit weder aus einem der angerufenen Grundrechte noch
aus dem IVG, sondern einzig aus dem KVG (vgl. Art. 1a KVG) und den einschlägigen Verordnungsbestimmungen (vgl. E. 2) ergeben.

4.3.

4.3.1. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Vorinstanz habe nicht zwischen psychiatrischer Grund- und Behandlungspflege differenziert. Ausserdem müssten mit Blick auf das Gleichbehandlungsgebot hinreichend instruierte und überwachte (angestellte) Angehörige von Versicherten - wie die Mutter des Beschwerdeführers - nicht nur allgemeine (BGE 145 V 161), sondern auch psychiatrische Grundpflege zulasten der OKP erbringen dürfen. Die niederschwellige psychiatrische Grundpflege werde in der Praxis überwiegend nicht von diplomierten Pflege- oder anderen Fachpersonen, sondern von Laien erbracht. Die Invalidenversicherung gewähre den Assistenzbeitrag unabhängig davon, ob es sich um somatische oder psychiatrische Dienstleistungen handle. Es sei sachlich nicht zu begründen, weshalb seine Mutter Massnahmen der Unterstützung und Überwachung als angestellte Assistenzperson, nicht aber als Mitarbeiterin einer zugelassenen Spitex-Organisation ausführen dürfe. Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV verlange eine besondere fachliche Qualifikation nur für die Abklärung des Bedarfs an psychiatrischer Grundpflege, nicht aber für deren Ausführung.

4.3.2. In diesem Zusammenhang hat das kantonale Gericht erwogen, anders als bei Massnahmen der allgemeinen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handle es sich bei der psychiatrischen Grundpflege (im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV) nicht mehr nur um relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen. Vielmehr gestalte sich diese regelmässig komplexer, weshalb sie Art. 32 Abs. 1 KVG lediglich dann genügen könne, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines Gesamtkonzepts erbracht werde. Damit werde auch einem allfälligen Missbrauchspotenzial adäquat begegnet. Die Leistungspflicht der OKP für Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV setze (laut Urteil 9C 456/2019 vom 18. Dezember 2019 E. 5.2) voraus, dass die fragliche Pflegefachperson über das hierfür erforderliche berufliche Anforderungsprofil verfüge und namentlich für die Erbringung von psychiatrischen Leistungen zugelassen sei. Die EGK schliesst sich diesen Ausführungen an.

4.3.3. Im Urteil 9C 456/2019 vom 18. Dezember 2019 ging es um die Leistungspflicht der OKP für Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 , lit. b Ziff. 13 und lit. c Ziff. 2 KLV, die von einer Pflegefachfrau erbracht wurden, die grundsätzlich als selbstständige Leistungserbringerin im Sinne von Art. 49 KVV anerkannt war. Das Bundesgericht entschied (in E. 5.2 des genannten Urteils), dass in dieser Konstellation die Leistungspflicht der OKP für psychiatrische Grundpflege voraussetzt, dass die fragliche Pflegefachperson (auch) über das für die psychiatrische Pflege erforderliche berufliche Anforderungsprofil verfügt und namentlich für die Erbringung von psychiatrischen Leistungen zugelassen ist (vgl. Art. 49 KVV i.V.m. Art. 7 Abs. 2bis lit. b und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV). Das traf indessen auf die betroffene Pflegefachfrau nicht zu.
Aus dem erwähnten Urteil 9C 456/2019 lässt sich für den hier zu beurteilenden Fall nichts ableiten: Hier ist die Leistungserbringerin die C.________ GmbH, mithin eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Sie ist, anders als noch im Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. März 2018 (vgl. SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2), auch nach Auffassung der EGK nunmehr (resp. im hier interessierenden Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022) für die Erbringung psychiatrischer Pflege grundsätzlich zugelassen.

4.3.4. Es steht fest, dass die Mutter des Beschwerdeführers hinsichtlich psychiatrischer Leistungen nicht über "die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten" (vgl. SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2) resp. das berufliche Anforderungsprofil einer Pflegefachperson verfügt. Fraglich und näher zu untersuchen ist, ob die Rechtsprechung von BGE 145 V 161 E. 5 betreffend Leistungserbringung durch angestellte Angehörige (vgl. vorangehende E. 2.3.2) - deren Änderung (vgl. zu den Voraussetzungen BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1) hier nicht zur Diskussion steht - nur auf die allgemeine oder (sinngemäss) auch auf die psychiatrische Grundpflege anwendbar ist.

4.3.5.

4.3.5.1. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV gilt nach seinem Wortlaut lediglich für psychisch kranke Personen ("malades psychiques", "persone malate psichicamente"; SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2). Die Bestimmung in der bis Ende 2006 geltenden Fassung erwähnte lediglich "psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege" ("soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques", "cure di base di turbe psichiatriche e psicogeriatriche") ohne nähere Konkretisierung. Damit sollte die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a , b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch beeinträchtigte Personen sichergestellt und "darüber hinaus" eine Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten statuiert werden. Das Leistungsspektrum von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 aKLV umfasste in gleicher Weise wie Ziff. 1 (alle) Verrichtungen, die der Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbewältigung dienen. Dabei ging es (im Sinne einer "Hilfe zur Selbsthilfe") vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag (BGE 131 V 178 E. 2.2.3).
Die aktuelle (seit dem 1. Januar 2007 geltende) Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV enthält eine nähere Umschreibung des Leistungsbereichs (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.3), womit eine Verbesserung der Rechtssicherheit sowie der Gleichbehandlung von körperlich und psychisch Kranken bezweckt wurde (vgl. Ziff. 1.1 der vom BAG angeforderten Erläuterungen zu den Änderungen der KLV vom 20. Dezember 2006). Dazu hielt das Bundesgericht fest, dass nicht verlangt ist, dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung verbessern müssen. In vielen Fällen muss es genügen, dass die Bewältigung des Alltags mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und unterstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstvernachlässigung verhindert wird. Dementsprechend können unter Umständen Anleitungen und Ermunterungen dazu, bestimmte alltägliche Lebensverrichtungen (vollständig oder zeitgerecht) auszuführen, als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermöglicht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.1).

4.3.5.2. Bei den Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV - namentlich Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen - handelt es sich per definitionem um solche der Grund pflege ("soins de base"; "cure di base") im Sinne des Ingresses von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Sie sind auf die grundlegende Alltagsbewältigung gerichtet ("pour accomplir les actes ordinaires de la vie"; "nel quadro delle attività fondamentali quotidiane"). Inwiefern sie entsprechend der vorinstanzlichen Auffassung "nicht mehr nur relativ einfach" sein, sich von vornherein nicht auf "einfache Situationen" beziehen resp. sich "regelmässig komplexer gestalten" sollen, erschliesst sich nicht und wird auch nicht weiter begründet. Es leuchtet denn auch nicht ein, weshalb eine hinreichend instruierte und überwachte Familienangehörige zu Lasten der OKP nur die allgemeine, nicht aber die hier interessierende psychiatrische Grundpflege erbringen können soll. Auch für diese ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung vorausgesetzt und genügt ein "gewisses Anlernen" (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.1).
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV: Die in dieser Bestimmung enthaltenen fachlichen Anforderungen beziehen sich nach ihrem klaren Wortlaut - zumindest in der hier interessierenden Konstellation (vgl. vorangehende E. 4.3.3) - auf die Abklärung, ob psychiatrische Grundpflege durchgeführt werden soll, und nicht auf die Durchführung selbst.

4.3.5.3. Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).

4.3.6. Nach dem Gesagten steht fest, dass die Rechtsprechung von BGE 145 V 161 E. 5 betreffend Leistungserbringung durch Familienangehörige, die bei einer für die Leistung zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar ist. Dass die Mutter des Beschwerdeführers hinreichend instruiert und überwacht wird sowie grundsätzlich fähig ist, die fraglichen Leistungen in genügender Qualität zu erbringen, steht ausser Frage. Die Vorinstanz hat Recht verletzt, indem sie die umstrittene Leistungspflicht der EGK mit dem Argument der ungenügenden fachlichen Qualifikation der Mutter des Beschwerdeführers verneint hat.

4.4.

4.4.1. Sodann bringt der Beschwerdeführer vor, der Geltungsbereich von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV erstrecke sich nicht nur auf Menschen mit einer psychiatrischen Störung, sondern auch auf solche mit (erheblichen) kognitiven Einschränkungen. Das Bundesgericht habe in SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 explizit klargestellt, dass keine psychiatrische Diagnose erforderlich, sondern einzig entscheidend sei, dass die versicherte Person krankheitshalber auf Massnahmen der Unterstützung und Überwachung in grundlegenden Alltagsverrichtungen angewiesen sei. Ausserdem leide er an einer Autismus-Spektrum-Störung, die als psychische Störung klassifiziert sei, und an damit einhergehenden kognitiven und geistigen Defiziten. Wegen des Drängens der EGK sei eine standardisierte Autismusabklärung in die Wege geleitet worden; daraus lasse sich aber nicht ableiten, dass (noch) keine psychiatrische Diagnose bestehe. Die Vorinstanz hätte jedenfalls nicht ohne Weiteres eine gesicherte psychiatrische Diagnose verneinen dürfen.

4.4.2. Die Vorinstanz hat in diesem Zusammenhang zutreffend erkannt, dass Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV lediglich für psychisch kranke Personen gilt (vgl. vorangehende E. 4.3.5.1). Weiter hat sie erwogen, der Chefarzt der Psychiatrie des Spitals D.________ habe zwar u.a. eine Autismus-Spektrum-Störung erkannt, es seien jedoch keine eingehenden Untersuchungen oder vertieften Testungen durchgeführt worden, weshalb eine psychische Erkrankung nicht mit dem notwendigen Beweisgrad erstellt sei. Bislang sei für den Beschwerdeführer noch keine validierte psychiatrische Diagnose gestellt worden; eine solche sei aber Voraussetzung für den umstrittenen Anspruch. Die EGK beharrt auf der Leistungsverweigerung zufolge fehlender psychiatrischer Diagnose.

4.4.3. Das Bundesgericht hielt in SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C 839/2018 E. 6.2.2 fest, dass Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV - unabhängig von der Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) - psychiatrischer Natur sind. Anders als der Beschwerdeführer glauben machen will, hat es damit für den umstrittenen Leistungsanspruch keineswegs auf das Erfordernis einer psychischen Beeinträchtigung verzichtet; vielmehr hat es daraus die Notwendigkeit der Zulassung zur Erbringung entsprechender Leistungen abgeleitet. Diese Voraussetzung erfüllt die Leistungserbringerin im hier interessierenden Zeitraum (vgl. vorangehende E. 4.3.3).
Die vorinstanzliche Feststellung betreffend die vom Chefarzt der Psychiatrie des Spitals D.________ (in den Berichten vom 6. April und 3. August 2022) gestellten Diagnosen bleibt für das Bundesgericht verbindlich (vgl. vorangehende E. 1.2). Abgesehen davon ist es (auf Kantons- und Bundesebene) gerichtsnotorisch, dass der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit dem Fragilen-X-Syndrom an einer Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten leidet (vgl. Sachverhalt). Autismus-Spektrum-Störungen werden im Klassifizierungssystem ICD-10 mit dem Code F84 und Intelligenzminderungen mit einem Code F70-F79 erfasst, die im Kapitel V "Psychische und Verhaltensstörungen" eingeordnet sind. Damit liegt beim Versicherten ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen. Anders als die Vorinstanz anzunehmen scheint, statuierte das Bundesgericht diesbezüglich im Urteil 9C 307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2 (vgl. nachfolgende E. 4.5.2) weder eine besondere Anspruchsvoraussetzung (in Form bestimmter Untersuchungen oder Testungen) noch eine über den im Sozialversicherungsrecht geltenden Regelbeweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 138 V 218 E. 6) hinausgehende Beweisvorschrift. Demzufolge lässt sich die umstrittene Leistung nicht allein mit dem Argument verweigern, dass bislang eine ("validierte") psychiatrische Diagnose fehle. Das hat auch das kantonale Gericht erkannt, indem es in diesem Zusammenhang auf die Untersuchungspflicht der EGK (vgl. Art. 43 ATSG) verwiesen hat.

4.5.

4.5.1. Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der umstrittene Anspruch auf psychiatrische Grundpflege weder zufolge Ausführung durch die Mutter des Versicherten noch aufgrund einer fehlenden Diagnose verneint werden kann.

4.5.2. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist insbesondere, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Vorkehren handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen Gründen erbracht werden (BGE 131 V 178 E. 2.2). Für die Anordnung von Massnahmen der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege resp. - genauer - für die Festlegung deren Umfangs ist eine überprüfbare zuverlässige Grundlage in Form einer nachvollziehbaren aktuellen psychiatrischen Statuserhebung und Diagnosestellung erforderlich, mit anderen Worten ist eine genügende fachärztliche Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) notwendig. Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4; Urteil 9C 307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2; vgl. auch Art. 43 ATSG).

4.5.3. Weder die Vorinstanz noch die Verwaltung haben sich dazu geäussert, ob es sich bei den geltend gemachten Leistungen um solche der psychiatrischen Grundpflege handelt. Gegebenenfalls bleibt fraglich, inwieweit sie - unter Berücksichtigung von bereits anerkannten resp. vergüteten Massnahmen der Beratung, der Behandlungspflege und der allgemeinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 , Art. 7 Abs. 2 lit. b und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV) - den Anforderungen an Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Offen ist auch, ob allfällige weitere Anspruchsvoraussetzungen (etwa Dokumentationspflichten der Leistungserbringerin, Abrechnungsmodalitäten u.ä.) bestehen und erfüllt sind.
Die in concreto für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 geltend gemachten Leistungen beruhen auf der ärztlichen Anordnung für "Spitex-Massnahmen nach KLV Art. 7" samt Leistungsplanungsblatt vom 4. April 2022. Manche der darin als Grundpflege erfassten Leistungen (z.B. Hilfe bei der Körperpflege) gehören indessen klar nicht zur psychiatrischen, sondern zur allgemeinen Grundpflege. Dieses Dokument erlaubt - auch zusammen mit den psychiatrischen Berichten vom 6. April und 3. August 2022 - keine abschliessende Beurteilung des umstrittenen Anspruchs auf psychiatrische Grundpflege. Die EGK wird - allenfalls nach weiteren Abklärungen - erneut über ihre Leistungspflicht zu befinden haben. Insoweit ist die Beschwerde begründet.

5.

5.1. Hinsichtlich der Prozesskosten gilt die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid unabhängig davon, ob sie (im Haupt- oder Eventualstandpunkt) beantragt wird, als volles Obsiegen (BGE 141 V 281 E. 11.1; Urteil 9C 551/2022 vom 4. März 2024 E. 6). Hier beantragen beide Parteien - eventualiter - die Rückweisung. In einer solchen Konstellation gilt die Beschwerdegegnerin als unterliegend, zumal es nicht auf deren Anträge ankommt (vgl. BGE 128 II 90 E. 2b; Urteil 8C 424/2023 vom 21. Februar 2024 E. 8). Die EGK hat daher die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG). Dessen Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im bundesgerichtlichen Verfahren wird damit gegenstandslos.

5.2. Der Ausgang des Verfahrens ändert nichts an der Kostenlosigkeit des kantonalen Beschwerdeverfahrens. Indessen hat der Beschwerdeführer auch für dieses Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (vgl. Art. 61 lit. g ATSG), was die Gegenstandslosigkeit des Antrags auf unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren nach sich zieht. Die Sache ist zur Neuverlegung der entsprechenden Parteientschädigung an das kantonale Gericht zurückzuweisen (Art. 68 Abs. 5 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 4. Mai 2023 und der Einspracheentscheid der EGK Grundversicherungen AG vom 28. Dezember 2022 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die EGK Grundversicherungen AG zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung für das vorangegangene Verfahren an das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Glarus und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 8. Mai 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 99 - 1 Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
¹	Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
²	Toute conclusion nouvelle est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 99 - 1 Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
¹	Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
²	Toute conclusion nouvelle est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 100 Recours contre une décision - 1 Le recours contre une décision doit être déposé devant le Tribunal fédéral dans les 30 jours qui suivent la notification de l'expédition complète.
¹	Le recours contre une décision doit être déposé devant le Tribunal fédéral dans les 30 jours qui suivent la notification de l'expédition complète.
²	Le délai de recours est de dix jours contre:
^a	les décisions d'une autorité cantonale de surveillance en matière de poursuite pour dettes et de faillite;
^b	les décisions en matière d'entraide pénale internationale et d'assistance administrative internationale en matière fiscale;
^c	les décisions portant sur le retour d'un enfant fondées sur la Convention européenne du 20 mai 1980 sur la reconnaissance et l'exécution des décisions en matière de garde des enfants et le rétablissement de la garde des enfants92 ou sur la Convention du 25 octobre 1980 sur les aspects civils de l'enlèvement international d'enfants93.
^d	les décisions du Tribunal fédéral des brevets concernant l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets95.
³	Le délai de recours est de cinq jours contre:
^a	les décisions d'une autorité cantonale de surveillance en matière de poursuite pour effets de change;
^b	les décisions d'un gouvernement cantonal sur recours concernant des votations fédérales.
⁴	Le délai de recours est de trois jours contre les décisions d'un gouvernement cantonal sur recours touchant aux élections au Conseil national.
⁵	En matière de recours pour conflit de compétence entre deux cantons, le délai de recours commence à courir au plus tard le jour où chaque canton a pris une décision pouvant faire l'objet d'un recours devant le Tribunal fédéral.
⁶	...96
⁷	Le recours pour déni de justice ou retard injustifié peut être formé en tout temps.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25^a Soins en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
¹	L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
^a	par un infirmier;
^b	au sein d'organisations qui emploient des infirmiers, ou
^c	sur prescription ou sur mandat médical.78
^1bis	La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.79
²	Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a).80 Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.81
³	Le Conseil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur prescription ou sur mandat médical. Il définit quels soins peuvent être fournis sans prescription ni mandat médical.82
^3bis	Les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs concluent des conventions valables dans toute la Suisse, sur la surveillance de l'évolution quantitative des soins fournis sans prescription ni mandat médical. Elles conviennent de mesures correctives en cas de croissance injustifiée du volume de ces soins. Si les fédérations ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral règle les modalités.83
^3ter	Lorsqu'il désigne les prestations conformément à l'al. 3, le Conseil fédéral tient compte des besoins en soins des personnes qui souffrent de maladies complexes et de celles qui ont besoin de soins palliatifs.84
^3quater	Il fixe la procédure d'évaluation des besoins en soins et règle la coordination entre les médecins traitants et les infirmiers.85
⁴	Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
⁵	Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré86 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l'assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l'assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - 1 Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
¹	Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
^a	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
^abis	disposer d'un mandat de prestations cantonal au sens de l'art. 36a, al. 3, LAMal;
^b	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
^c	disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité;
^d	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
^e	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.
²	Les limitations cantonales du nombre d'organisations de soins et d'aide à domicile admises (art. 55b LAMal) sont réservées.202

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
^a	infirmiers (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:60
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69
⁴	Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8 Prescription ou mandat médical - 1 Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
¹	Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
²	La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
^a	neuf mois pour les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, let. b;
^b	deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal.
³	L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.
⁴	Dans les cas visés à l'al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - 1 Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
¹	Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
^a	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan185 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
^b	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:
^b1	auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance,
^b2	dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
^b3	au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance.
^c	exercer à titre indépendant et à leur compte;
^d	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.
²	Les limitations cantonales du nombre d'infirmiers admis (art. 55b LAMal) sont réservées.186

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99
¹	...99
²	Les fournisseurs de prestations sont:100
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^dbis	les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 36^a Médecins et autres fournisseurs de prestations: conditions - 1 Le Conseil fédéral règle les conditions d'admission des fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. Ces conditions doivent permettre de garantir que les prestations soient appropriées et leur qualité de haut niveau.
¹	Le Conseil fédéral règle les conditions d'admission des fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. Ces conditions doivent permettre de garantir que les prestations soient appropriées et leur qualité de haut niveau.
²	Les conditions d'admission portent, selon le type de fournisseurs de prestations, sur la formation de base, sur la formation postgrade et sur les exigences nécessaires pour assurer la qualité des prestations.
³	L'admission des organisations visées à l'art. 35, al. 2, let. dbis, nécessite un mandat de prestations cantonal. Le canton y fixe notamment les prestations de formation requises; il tient compte des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers107 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.108

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure - 1 Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
¹	Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
²	Les parties ont le droit d'être entendues.
³	Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 42^quinquies Prestations d'aide couvertes - L'assurance verse une contribution d'assistance pour les prestations d'aide dont l'assuré a besoin et qui sont fournies régulièrement par une personne physique (assistant) satisfaisant aux conditions suivantes:
^a	elle est engagée par l'assuré ou par son représentant légal sur la base d'un contrat de travail;
^b	elle n'est pas mariée avec l'assuré, ne vit pas avec lui sous le régime du partenariat enregistré ni ne mène de fait une vie de couple avec lui et n'est pas un parent en ligne directe.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1^a Champ d'application - 1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
¹	La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
²	L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
^a	de maladie (art. 3 LPGA10);
^b	d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
^c	de maternité (art. 5 LPGA).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
¹	Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA193.194
⁷	Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.195
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.
¹	L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.
^1bis	L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35
²	L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés.
³	Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 61 Procédure - Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative48, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
^a	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
^b	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
^c	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
^d	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
^e	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
^f	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
^fbis	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
^g	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
^h	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
ⁱ	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.