9C_593/2021 - 2022-09-06 - Assurance-maladie - Assurance-maladie (polypragmasie)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 593/2021

Arrêt du 6 septembre 2022

IIe Cour de droit social

Composition
M. et Mmes les Juges fédéraux Stadelmann, Juge présidant, Moser-Szeless et Bechaalany, Juge suppléante.
Greffière : Mme Perrenoud.

Participants à la procédure
A.________,
représentée par Me Hervé Bovet, avocat,
recourante,

contre

1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA, avenue de la Rasude 8,
1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG, Rechtsdienst,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
rue du Nord 5, 1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Kolping Krankenkasse AG,
c/o Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4,
4052 Basel,
8. Easy Sana Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
10. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
11. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
12. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
13. Mutuel Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
14. Sanitas Krankenversicherung,
Jägergasse 3, 8004 Zürich,
15. Philos Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
16. Assura-Basis SA,
avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
17. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
18. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg AG,
19. Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf (également en
tant que successeur en droit de Avanex
Versicherungen AG, de Progrès Versicherungen AG
et de Sansan Versicherungen AG),
20. Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern (également en
tant que successeur en droit de INTRAS
Assurance-maladie SA, de Auxilia Assurance- Maladie SA et de Sanagate AG),
21. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
pour l'année statistique 2012,

1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA, avenue de la Rasude 8,
1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG, Rechtsdienst,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
rue du Nord 5, 1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
8. Kolping Krankenkasse AG,
c/o Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4,
4052 Basel,
9. Easy Sana Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
11. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
12. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
13. Mutuel Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
14. Sanitas Krankenversicherung,
Jägergasse 3, 8004 Zürich,
15. Philos Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
16. Assura-Basis SA,
avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
17. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
18. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
19. Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf (également en
tant que successeur en droit de Avanex
Versicherungen AG, de Progrès Versicherungen AG
et de Sansan Versicherungen AG),
20. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
21. Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern (également en
tant que successeur en droit de INTRAS
Assurance-maladie SA, de Auxilia Assurance- Maladie SA et de Sanagate AG),
22. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
pour l'année statistique 2013,

1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
6005 Luzern,
2. CONCORDIA Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG, Rechtsdienst,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
3. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
4. Avenir Assurance Maladie SA,
rue du Nord 5, 1920 Martigny,
5. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
6. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
7. Kolping Krankenkasse AG,
c/o Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4,
4052 Basel,
8. Easy Sana Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
9. EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
10. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
11. Mutuel Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
12. Sanitas Krankenversicherung,
Jägergasse 3, 8004 Zürich,
13. Philos Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
14. Assura-Basis SA,
avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
15. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
16. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg,
17. Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf (également en
tant que successeur en droit de Avanex
Versicherungen AG, de Progrès Versicherungen AG
et de Sansan Versicherungen AG),
18. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
19. Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern (également en
tant que successeur en droit de Sanagate AG),
20. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
pour l'année statistique 2014,
toutes agissant par santésuisse, Römerstrasse 20, 4500 Soleure, elle-même représentée par
Me Valentin Schumacher, avocat, boulevard de Pérolles 21, 1700 Fribourg,
intimées.

Objet
Assurance-maladie (polypragmasie),

recours contre l'arrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA de l'Etat de Fribourg du 12 octobre 2021 (ARB 2019 1).

Faits :

A.
A.________, spécialiste en pédiatrie, en psychiatrie et psychothérapie d'enfants et d'adolescents, ainsi qu'en psychiatrie et psychothérapie, exerce à titre indépendant à Fribourg. A partir de l'année 2008, des divergences de vues sont apparues entre la Commission paritaire cantonale santésuisse - Société de Médecine du Canton de Fribourg (ci-après: la CPC), et ce médecin, quant au respect du principe de l'économicité des prestations énoncé dans la loi.
Dès avril 2014, les caisses-maladie énoncées dans le rubrum du présent arrêt (ci-après: les caisses-maladie), représentées par santésuisse, une association faîtière des assureurs-maladie dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ont déposé successivement trois requêtes en conciliation devant la CPC à l'encontre de A.________ pour chacune des années 2012 à 2014 (requêtes des 23 avril et 12 novembre 2014 et du 23 décembre 2015). Après avoir organisé plusieurs séances, dont l'une le 22 mars 2016, au cours de laquelle elle a proposé que le médecin rétrocède aux caisses-maladie un montant théorique de 130'000 fr., déduction faite de la psychothérapie déléguée, la CPC a constaté que la tentative de conciliation avait échoué, l'intéressée n'ayant pas souscrit à la proposition de remboursement (courrier du 30 novembre 2016, confirmé le 17 janvier 2017).

B.
Par acte du 21 février 2019, les caisses-maladie, agissant par santésuisse, ont assigné A.________ devant le Tribunal arbitral LAMal/LAA de l'Etat de Fribourg. Elles lui ont réclamé la restitution principalement d'une somme de 344'160 fr. pour l'année 2012, de 316'508 fr. pour l'année 2013 et de 224'265 fr. pour l'année 2014, subsidiairement des montants respectifs de 344'160 fr., 295'727 fr. et 177'249 fr., en raison d'une violation du principe du caractère économique des prestations.
Après avoir notamment tenu une audience de conciliation et de plaidoiries le 15 décembre 2020, le Tribunal arbitral a ordonné, le 1er février 2021, des mesures d'instruction quant au nombre de consultations de psychothérapie données par le médecin allant au-delà de 40 séances par patient, pour chacune des années considérées, auxquelles les caisses-maladie avaient donné leur accord de prise en charge, et quant aux coûts y afférents. Par arrêt du 12 octobre 2021, la juridiction arbitrale a partiellement admis la demande. Elle a condamné A.________ à restituer aux caisses-maladie un montant de 339'262 fr. pour l'année statistique 2012, de 298'412 fr. pour l'année statistique 2013 et de 208'482 fr. pour l'année statistique 2014.

C.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre cet arrêt dont elle requiert l'annulation. Elle conclut au rejet de la demande introduite par les caisses-maladie le 21 février 2019. Elle sollicite par ailleurs l'octroi de l'effet suspensif à son recours.
Les caisses-maladie concluent au rejet de la demande d'effet suspensif et implicitement du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer. Invité également à se déterminer, le Tribunal arbitral conclut au rejet du recours.
A.________ a présenté des observations le 31 janvier 2022.

Considérant en droit :

1.
Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il statue par ailleurs sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF), sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend s'en écarter doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut pas être pris en considération.

2.

2.1. La recourante invoque préalablement une violation de son droit à un Tribunal compétent conformément à la loi (art. 29, 30 et 33 de la loi cantonale fribourgeoise d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 24 novembre 1995 [LALAMal; RSF 842.1.1] en relation avec les art. 9 et 30 Cst.), ainsi que du devoir d'instruction (art. 33 al. 1 LALAMal en relation avec l'art. 9 Cst.) et de l'obligation d'établir les faits déterminants avec la collaboration des parties (art. 89 al. 5 LAMal).

2.2. Selon l'art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Les cantons désignent le tribunal arbitral; il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties (al. 4). Il appartient aux cantons de fixer la procédure, qui doit être simple et rapide; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement (al. 5).
Dans le canton de Fribourg, l'organisation du tribunal arbitral cantonal en matière d'assurance-maladie est réglée aux art. 26 à 37 LALAMal. Le tribunal arbitral se compose du président désigné en son sein par le tribunal administratif à chaque renouvellement des autorités judiciaires, de deux arbitres représentant l'un les assureurs et l'autre les fournisseurs de soins désignés de cas en cas par les parties et, enfin, du greffier désigné par son président (art. 26 al. 1 LALAMal). L'art. 28 LALAMal prévoit que le tribunal arbitral est saisi par la voie de l'action de droit administratif (al. 1) et que, sous réserve de certaines dispositions (art. 29 à 37), la procédure est régie par le Code de procédure et de juridiction administrative du canton de Fribourg du 23 mai 1991 (CPJA; RSF 150.1).
Lorsque, comme en l'espèce, l'art. 30 Cst., qui n'impose pas aux cantons une organisation judiciaire particulière ni une procédure déterminée (ATF 123 I 49 consid. 2b), est invoqué uniquement pour contester l'interprétation ou l'application des prescriptions cantonales sur la composition des tribunaux, ce grief se confond avec celui tiré de l'interdiction de l'arbitraire (ATF 110 Ia 106 consid. 1).

2.3. C'est en vain que la recourante invoque d'abord une violation de son droit à un Tribunal compétent au motif que la Présidente du Tribunal arbitral aurait clôturé la procédure probatoire avant la constitution du Tribunal arbitral. Les art. 124 al. 2 et 155 al. 1 CPC, applicables en l'espèce par renvoi des art. 28 al. 1 LALAMal et 101 CPJA, prévoient en effet que la conduite du procès, respectivement l'administration des preuves, peuvent être déléguées à l'un des membres du tribunal. Par ailleurs, comme l'a en l'occurrence expliqué la Présidente du Tribunal arbitral dans sa détermination du 10 janvier 2022, et quoi qu'en dise la recourante, dans la mesure où les arbitres ne sont pas encore désignés au moment de l'échange des écritures, la compétence d'ordonner celui-ci ne peut incomber qu'au président de la juridiction arbitrale (cf. art. 30 al. 1 LALAMal, selon lequel dès que l'échange des écritures est terminé, le président invite les parties à désigner leurs arbitres dans un délai péremptoire). De même, le Tribunal arbitral n'a pas fait une application arbitraire de l'art. 33 al. 1 LALAMal, qui confère au "tribunal" la compétence d'instruire immédiatement la cause. Celui-ci ne saurait en effet être interprété comme visant
nécessairement le collège formé du président et des deux arbitres et interdisant une délégation de l'instruction. A cet égard, l'art. 131 de la loi fribourgeoise sur la justice du 31 mai 2010 (LJ; RSF 130.1), relatif à l'art. 124 CPC (conduite de procès), prévoit en effet que dans les affaires relevant de la compétence d'une autorité collégiale, le président ou la présidente assume la conduite du procès si celle-ci n'est pas déléguée à l'un des membres du tribunal. Il n'apparaît pas arbitraire que la Présidente de la juridiction arbitrale ait conduit la procédure jusqu'à la désignation des arbitres. S'ajoute à cela, comme le font valoir à juste titre les intimées, que le Tribunal arbitral a réouvert la procédure probatoire le 15 février 2021, soit après sa constitution. Même si l'ordonnance du 15 février 2021 quant à la réouverture de la procédure probatoire a été rendue par la Présidente de la juridiction arbitrale, il est évident que les deux autres membres de celle-ci disposaient de la compétence de demander des mesures d'instruction supplémentaires s'ils l'avaient jugé utile.

2.4. La violation du devoir d'instruction et de l'obligation d'établir les faits déterminants avec la collaboration des parties alléguée de manière générale par la recourante n'est pas davantage fondée. On rappellera qu'il appartient à l'autorité de mettre un terme à l'instruction lorsque les preuves administrées lui permettent de se forger une conviction et que, procédant d'une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la certitude que ces dernières ne pourraient plus l'amener à modifier son opinion (ATF 145 I 167 consid. 4.1; 144 II 427 consid. 3.1.3; 141 I 60 consid. 3.3). En se contentant d'affirmer la violation du devoir d'instruction en reprochant à la juridiction arbitrale de s'être contentée d'un échange d'écritures, la recourante ne démontre pas l'arbitraire de l'appréciation anticipée des preuves. Du reste, contrairement à ce qu'elle affirme de manière péremptoire, le Tribunal arbitral ne s'est pas contenté "d'un simple échange des écritures qui exposaient des états de fait différents".
Dans la mesure ensuite où l'arrêt attaqué a été rendu dans une composition conforme à la loi (consid. 2.3 supra), la recourante se plaint à tort d'avoir été privée d'une décision prise par l'autorité compétente sur l'administration des preuves. L'appréciation (anticipée) des preuves, ainsi que l'établissement des faits, tels qu'ils ressortent de l'arrêt attaqué relèvent d'une décision commune de l'ensemble des membres du Tribunal arbitral.

3.

3.1. La recourante reproche ensuite au Tribunal arbitral d'avoir admis que les intimées présentent des conclusions non chiffrées et d'avoir nié la péremption du droit à la restitution (violation des art. 25 al. 2 LPGA, 84 et 85 CPC, 101 CPJA et 9 Cst.). Elle allègue en substance que, faute de conclusions chiffrées prises par les caisses-maladie dans le délai annal de l'art. 25 al. 2 LPGA, elle aurait démontré que leur demande du 21 février 2019 était périmée.

3.2. S'agissant d'abord de l'obligation de chiffrer des conclusions, la recourante reproche au Tribunal arbitral d'avoir admis que les conclusions prises par les intimées devant la CPC dans leurs requêtes des 23 avril et 12 novembre 2014, ainsi que 23 décembre 2015 - tendant à la constatation qu'elle était leur débitrice "d'un montant à déterminer lors de la séance de conciliation" - étaient recevables et suffisantes pour préserver les délais de péremption selon l'art. 25 al. 2 LPGA. Dès lors déjà que la jurisprudence, dûment rappelée par la juridiction arbitrale, admet de manière générale l'absence de chiffrement des conclusions dans le cadre d'un procès en restitution intenté par un assureur-maladie contre un médecin pour traitement non économique, le grief de la recourante est mal fondé. En effet, un tel procès se caractérise entre autres par le fait que seule la procédure probatoire permet de déterminer par le calcul le montant de la créance en justice (cf. arrêts 9C 110/2012 du 5 juillet 2012 consid. 1.1 et les arrêts cités; 8C 699/2010 du 8 février 2011 consid. 5.1; K 142/05 du 1er mars 2006 consid. 6; arrêt K 116/03 du 23 novembre 2004 consid. 2.5). En invoquant l'art. 227 al. 3 CPC, la recourante ne met pas en évidence
d'éléments qui justifieraient un changement de jurisprudence.

3.3.

3.3.1. Concernant ensuite le délai de péremption, la recourante fait valoir que le Tribunal arbitral se serait fondé seulement sur les déclarations des caisses-maladie (soit sur les documents extraits d'un système informatique intitulés "Données du pool de données SASIS SA", qui étaient joints aux trois requêtes en conciliation déposées les 23 avril et 12 novembre 2014, ainsi que 23 décembre 2015) pour fixer les dates auxquelles ces dernières avaient eu connaissance des statistiques de santésuisse pour les années 2012, 2013 et 2014 (soit les 15 juillet 2013, 15 juillet 2014 et 15 juillet 2015). Elle considère que la juridiction arbitrale ne pouvait se fier, pour fixer le point de départ du délai de péremption du droit de réclamer le remboursement de prestations indûment perçues, aux dates figurant sur ces documents (sous la mention "préparation des données"); celle-ci aurait dû réaliser des mesures supplémentaires d'instruction, dès lors qu'il n'était pas possible de savoir si ces dates correspondaient aux dates de l'impression desdits documents, à celles de leur envoi ou encore à "d'autres moments".

3.3.2. Selon les dispositions légales et la jurisprudence y relative, dûment rappelées par le Tribunal arbitral, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'assureur-maladie a eu connaissance du motif de restitution, mais au plus tard cinq ans après le versement des prestations (cf. art. 25 al. 2 , 1 ère phrase, LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2020, soit avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2021, de la modification de la LPGA du 21 juin 2019 [RO 2020 5137], applicable en l'espèce compte tenu des années [2012, 2013 et 2014] concernées par la demande de restitution déposée en février 2019 [ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références], en lien avec l'art. 56 al. 2 LAMal; ATF 133 V 579 consid. 4.1). Malgré la terminologie légale, il s'agit de délais (relatif ou absolu) de péremption et non de prescription (ATF 142 V 20 consid. 3.2.2; 133 V 579 consid. 4.1). Ces délais ne peuvent par conséquent pas être interrompus (cf. ATF 136 II 187 consid. 6). Le point de départ du délai de péremption d'un an (art. 25 al. 2 LPGA) doit être fixé en se fondant sur le moment où les statistiques des factureurs de santésuisse sont portées à la connaissance des assureurs-maladie (cf. arrêt 9C 21/2016
du 17 novembre 2016 consid. 6.2 et les références). Pour préserver le délai, il suffit de déposer une demande devant l'autorité de conciliation prévue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le Tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal. Si l'acte conservateur a été accompli, le délai se trouve sauvegardé, cela une fois pour toutes (arrêt 9C 778/2016 du 15 décembre 2017 consid 5.1 et les références).

3.3.3. En l'espèce, le Tribunal arbitral est parvenu à la conclusion que le droit d'exiger la restitution n'était pas périmé. Il a considéré que le dépôt des trois requêtes de conciliation (les 23 avril et 12 novembre 2014, ainsi que 23 décembre 2015) était survenu dans le délai d'un an à compter des dates de la préparation des données (les 15 juillet 2013, 15 juillet 2014 et 15 juillet 2015) figurant sur les statistiques-factureurs (Rechnungssteller-Statistik; RSS) du centre de calcul de la base de données de SASIS et correspondant à la prise de connaissance par les caisses-maladie des statistiques légitimant leurs réclamations pour les années 2012, 2013 et 2014 (sur ce point, cf. arrêt K 116/03 précité consid. 4.4). Cette appréciation portée à l'issue d'un examen de la péremption du droit réalisé d'office par la juridiction arbitrale n'est pas arbitraire dans la mesure où celle-ci s'est fondée sur la date figurant sur les feuilles de statistiques produites au cours de la procédure. On relèvera à cet égard qu'aucune des pièces du dossier ne permet d'envisager la publication antérieure desdites statistiques et par conséquent la péremption du droit de demander la restitution aux dates auxquelles les requêtes ont été formulées. Les
arguments développés devant la Cour de céans ne consistent qu'en des suppositions ou hypothèses, sans fondement, ne démontrant pas que tel aurait été le cas.

4.

4.1. En ce qui concerne ensuite le bien-fondé de l'obligation de la recourante de restituer aux intimées le montant de 339'262 fr. pour l'année statistique 2012, de 298'412 fr. pour l'année statistique 2013 et de 208'482 fr. pour l'année statistique 2014, la juridiction arbitrale a exposé de manière complète les dispositions légales applicables sur les exigences relatives au caractère économique des prestations (art. 56 al. 1 LAMal). Elle a en particulier rappelé la jurisprudence y relative sur les méthodes admises pour établir l'existence d'une polypragmasie pour les périodes considérées (ATF 144 V 79 consid. 5; 136 V 415 consid. 6.2 et les références), dont la méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens (arrêts 9C 778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.1 et 7.2; 9C 968/2009 du 15 décembre 2010 consid. 5.2 et 5.3). Il suffit d'y renvoyer.

4.2. Après avoir considéré qu'il n'y avait pas de raison de s'écarter, sur le principe, de la méthode de calcul fondée sur les indices RSS à laquelle avaient eu recours les caisses-maladie pour établir le montant des sommes dont elles ont demandé la restitution à la recourante et que le groupe de référence auquel la pratique de celle-ci avait été comparée ne prêtait pas le flanc à la critique, la juridiction de première instance a comparé les différents coûts de l'intéressée avec ceux de son groupe de référence. Dans la mesure où les indices globaux (directs et indirects) des statistiques RSS de la recourante étaient sensiblement supérieurs (174 en 2012, 171 en 2013 et 154 en 2014) à celui (de 100) de son groupe de comparaison et dépassaient largement la marge de tolérance située entre 120 et 130 points, elle a admis que la polypragmasie était présumée pour les années en cause. Le Tribunal arbitral a ensuite examiné si des spécificités dans la pratique de la recourante justifiaient de s'écarter de la marge de tolérance de 30 % appliquée par les caisses-maladie, ce qu'il a nié. Il a finalement analysé, pour chacune des années considérées, s'il y avait matière à restitution en se fondant sur les statistiques RSS. Après avoir admis
que la recourante avait indûment facturé aux caisses-maladie la somme de 344'160 fr en 2012, de 316'508 fr. en 2013 et de 224'265 fr. en 2014, soit un montant total de 884'933 fr, la juridiction arbitrale a "rectifié" ce montant afin de tenir compte des séances au-delà de 40 pour lesquelles l'intéressée avait obtenu l'assentiment des intimées durant les années considérées (cf. art. 3b OPAS). En conséquence, elle a admis l'obligation de la recourante de restituer aux caisses-maladie un montant de 339'262 fr. en 2012, de 298'412 fr. en 2013 et de 208'482 fr. en 2014, soit une somme totale de 846'156 fr.

5.

5.1. La recourante reproche en substance à la juridiction arbitrale de s'être fondée "de façon totalement aveugle [et] arbitraire" sur les statistiques RSS produites par les intimées, dont elle remet en cause la valeur probante, et sans donner suite aux mesures d'instruction qu'elle avait requises, pour admettre son obligation de restituer. Selon elle, au vu des pièces qu'elle avait produites, qui faisaient état d'un "revenu annuel" de 287'191 fr. 94 en 2012, de 299'613 fr. 15 en 2013 et de 342'782 fr. 05 en 2014, les données statistiques RSS seraient fausses. En conséquence, la juridiction arbitrale aurait apprécié les preuves et établi les faits de manière arbitraire (art. 9 Cst.), tout en violant également son droit d'être entendue, ainsi que son droit à un procès équitable et le principe de l'égalité des armes (art. 29 Cst. et 6 CEDH).

5.2.

5.2.1. Quoi qu'en dise d'abord la recourante, en ce qu'elle remet en cause "les chiffres annoncés par les intimées", soit la validité des données statistiques remises par santésuisse qui ont permis de procéder à la comparaison de ses coûts avec ceux de son groupe de référence, elle conteste le principe de l'utilisation même de la méthode statistique. En tant que la recourante invoque la violation de son droit à un procès équitable pour tenter en réalité de contester l'application même de la méthode statistique pour contrôler et démontrer l'existence d'une polypragmasie en droit de l'assurance-maladie, son argumentation n'est pas pertinente. Comme l'a dûment expliqué la juridiction arbitrale, l'intéressée méconnaît en effet la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, selon laquelle la méthode statistique est un moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné (cf. ATF 136 V 415 consid. 6.2 et les références), les statistiques de santésuisse ayant à cet égard valeur probante (arrêt 9C 774/2020 du 31 janvier 2022 consid. 2.2.2; cf. aussi arrêt K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.4.2 non publié in ATF 130 V 377). Le Tribunal fédéral a du reste également considéré,
certes, en relation avec la méthode d'analyse de variance ANOVA, qui n'a pas été appliquée en l'espèce, que le fait que santésuisse a collecté et traité les données, puis ensuite calculé les indices nécessaires ne posait pas un problème sous l'angle de l'égalité des armes (arrêt 9C 150/2020 du 12 juin 2020 consid. 3.3.1). On ne voit pas pour quel motif, et la recourante n'en allègue aucun, il n'en irait pas de même en cas de recours à la méthode statistique pour contrôler et démontrer l'existence d'une polypragmasie.

5.2.2. En ce qui concerne ensuite le grief de la violation du droit d'être entendu tel qu'il est présenté par la recourante en lien avec le rejet de ses requêtes de preuves, il se confond avec celui d'arbitraire dans l'appréciation (anticipée) des preuves et doit être examiné sous cet angle (arrêt 9C 778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 4; 9C 150/2020 précité consid. 2.2; infra consid. 6.2.3), comme l'admet du reste l'intéressée.

5.2.3. Pour contester les données statistiques présentées par les intimées, la recourante se limite en l'espèce à affirmer, en se référant aux comptes établis par sa fiduciaire, qu'elle a réalisé un "revenu annuel" de 287'191 fr. 94 en 2012, de 299'613 fr. 15 en 2013 et de 342'782 fr. 05 en 2014, si bien que "les chiffres statistiques RSS étaient faux". Ce faisant, le médecin ne remet pas valablement en cause la méthode statistique. A l'examen des comptes produits par l'intéressée, on constate que les montants qu'elle avance correspondent en réalité au "bénéfice de l'exercice", à savoir au "chiffre d'affaires résultant des prestations" (qui, selon lesdits documents s'est élevé à 1'126'877 fr. 40 en 2012, à 1'073'343 fr. 40 en 2013 et à 1'008'546 fr. 65 en 2014), sous déduction de toutes les charges liées à l'exploitation de son cabinet médical. Or comme l'a dûment expliqué la juridiction arbitrale les coûts directs et/ou indirects tirés des statistiques RSS ne sont pas comparables avec le bénéfice du médecin, ni du reste avec le chiffre d'affaires du cabinet médical. En effet, les chiffres figurant dans les statistiques portent sur le montant des factures transmises par les assurés à leurs assureurs pendant l'année considérée
ainsi que sur le nombre des patients faisant l'objet de ces factures; ils ne sont en particulier pas fonction du nombre de patients ayant consulté le médecin (cf. arrêt 9C 205/2008 du 19 décembre 2008 consid. 4.3). Il n'est par ailleurs pas exclu que le remboursement de certaines factures (critère statistique) soit fait l'année suivant leur émission (base du chiffre d'affaires du cabinet), voire plus tard encore, ou que d'autres factures ne soient jamais transmises à l'assureur-maladie à cause d'une franchise contractuelle élevée ou même d'oublis (cf. arrêt 9C 121/2012 du 22 août 2012 consid. 3.3.2).
En ce que la recourante affirme encore que les intimées auraient "admis une erreur" dans le "seul chiffre concret relatif à un traitement" qu'elles auraient avancé, elle ne remet pas non plus valablement en cause la méthode statistique. Contrairement à ce qu'elle soutient, les caisses-maladie n'ont pas indiqué que les chiffres mentionnés par le médecin étaient exacts. Au contraire, elles ont expliqué que les coûts des soins facturés par A.________ pour une patiente dans la classe d'âge de 96 à 100 ans (soit, selon les statistiques de santésuisse, 17'000 fr. en 2013 et 6500 fr. en 2014) ne comprenaient pas les frais d'hospitalisation, à l'inverse de ce que soutenait l'intéressée; elles ont également pris acte des chiffres allégués par celle-ci (soit 2418 fr. pour 2012, 3024 fr. 83 pour 2013 et 1337 fr. 22 pour les quatre premiers mois de 2014), tout en relevant qu'ils étaient jusqu'à trois fois supérieurs à ceux du groupe de comparaison national, dont la moyenne se situe à environ 1000 fr. (réplique du 23 septembre 2019, points 7.2 et 7.3 ad 35 p. 15). A cet égard, le Tribunal arbitral a dûment exposé les raisons pour lesquelles il a considéré que les listes des coûts établies par la recourante pour la patiente en question pour les
années 2012 à 2014 ne permettaient à l'évidence pas de remettre en question la fiabilité des statistiques des caisses-maladie (aucun détail sur la nature des prestations réalisées ni d'indications sur le ou les patients concernés, notamment). Ses motifs sont convaincants et dénués de tout arbitraire.
Pour le surplus, devant la Cour de céans, la recourante n'allègue pas que sa pratique présenterait des spécificités qui seraient de nature à expliquer un coût moyen par patient plus élevé (pour une énumération des particularités justifiant une telle pratique, cf. notamment arrêt K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.3 non publié in ATF 130 V 377; arrêt K 9/99 du 29 juin 2001 consid. 6c).
Compte tenu de ce qui précède, le grief tiré de l'arbitraire dans l'appréciation (anticipée) des preuves et l'établissement des faits est également mal fondé.

6.
Le présent arrêt rend sans objet la demande d'effet suspensif présentée par la recourante.

7.
Les frais de justice sont mis à la charge de la recourante (art. 66 al. 1 LTF), de même que l'indemnité de dépens que peuvent prétendre les intimées (art. 68 al. 2 LTF; arrêt 9C 150/2020 précité consid. 6 et la référence; ATF 119 V 448 consid. 6b).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 13'000 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.
La recourante versera aux intimées la somme de 2800 fr. à titre de dépens pour la procédure devant le Tribunal fédéral.

4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral LAMal/LAA de l'Etat de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 6 septembre 2022

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Juge présidant : Stadelmann

La Greffière : Perrenoud

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
^a	inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
^b	application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 30 Garanties de procédure judiciaire - 1 Toute personne dont la cause doit être jugée dans une procédure judiciaire a droit à ce que sa cause soit portée devant un tribunal établi par la loi, compétent, indépendant et impartial. Les tribunaux d'exception sont interdits.
¹	Toute personne dont la cause doit être jugée dans une procédure judiciaire a droit à ce que sa cause soit portée devant un tribunal établi par la loi, compétent, indépendant et impartial. Les tribunaux d'exception sont interdits.
²	La personne qui fait l'objet d'une action civile a droit à ce que sa cause soit portée devant le tribunal de son domicile. La loi peut prévoir un autre for.
³	L'audience et le prononcé du jugement sont publics. La loi peut prévoir des exceptions.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 272 Code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC) - Loi sur les fors CPC Art. 124 Principes - 1 Le tribunal conduit le procès. Il prend les décisions d'instruction nécessaires à une préparation et à une conduite rapides de la procédure.
¹	Le tribunal conduit le procès. Il prend les décisions d'instruction nécessaires à une préparation et à une conduite rapides de la procédure.
²	La conduite du procès peut être déléguée à l'un des membres du tribunal.
³	Le tribunal peut en tout état de la cause tenter une conciliation des parties.

SR 272 Code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC) - Loi sur les fors CPC Art. 155 Administration des preuves - 1 L'administration des preuves peut être déléguée à un ou plusieurs membres du tribunal.
¹	L'administration des preuves peut être déléguée à un ou plusieurs membres du tribunal.
²	Une partie peut requérir pour de justes motifs que les preuves soient administrées par le tribunal qui statue sur la cause.
³	Les parties ont le droit de participer à l'administration des preuves.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 25 Restitution - 1 Les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile.
¹	Les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile.
²	Le droit de demander la restitution s'éteint trois ans après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation.23 Si la créance naît d'un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, celui-ci est déterminant.
³	Le remboursement de cotisations payées en trop peut être demandé. Le droit s'éteint une année après que le cotisant a eu connaissance de ses paiements trop élevés, mais au plus tard cinq ans après la fin de l'année civile au cours de laquelle les cotisations ont été payées.

SR 272 Code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC) - Loi sur les fors CPC Art. 227 Modification de la demande - 1 La demande peut être modifiée si la prétention nouvelle ou modifiée relève de la même procédure et que l'une des conditions suivantes est remplie:
¹	La demande peut être modifiée si la prétention nouvelle ou modifiée relève de la même procédure et que l'une des conditions suivantes est remplie:
^a	la prétention nouvelle ou modifiée présente un lien de connexité avec la dernière prétention;
^b	la partie adverse consent à la modification de la demande.
²	Lorsque la valeur litigieuse de la demande modifiée dépasse la compétence matérielle du tribunal, celui-ci la transmet au tribunal compétent.
³	La demande peut être restreinte en tout état de la cause; le tribunal saisi reste compétent.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 3^b Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d'une thérapie après 40 séances - 1 Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l'assureur. Le rapport doit mentionner:
¹	Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l'assureur. Le rapport doit mentionner:
^a	le type de maladie;
^b	le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;
^c	une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable.
²	Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l'assureur pour évaluer l'obligation de prise en charge.
³	Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre.
⁴	L'assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure - 1 Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
¹	Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
²	Les parties ont le droit d'être entendues.
³	Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.