K_42/04 - 2004-09-06 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 42/04

Urteil vom 6. September 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
A.________, 1949, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Karin Hoffmann, Splügenstrasse 12, 8002 Zürich,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 26. Februar 2004)

Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1949, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana oder Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert und verfügt bei ihr zudem über private Krankenzusatzversicherungen. Mit Verfügung vom 6. September 2002 lehnte die Helsana eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Höhenklinik X.________ (nachfolgend: Höhenklinik) vom 3. bis 20. April 2002 grundsätzlich ab, weil das Schlafapnoe-Syndrom, die arterielle Hypertonie und die Adipositas keiner stationären Behandlung bedurft hätten. Sie übernahm jedoch zwei Tage des Aufenthalts, da zur Abklärung der Schlafstörung eine Polysomnographie während einer Nacht erforderlich gewesen sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 3. März 2003 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des A.________ hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Februar 2004 in dem Sinne teilweise gut, als es den Einspracheentscheid aufhob, soweit die Helsana damit eine Leistungspflicht vollständig verneinte. Es wies die Sache diesbezüglich zur Festsetzung jener Leistungen an die Verwaltung zurück, welche sie auch bei ambulanter Vornahme der in der Höhenklinik durchgeführten Untersuchungs- und Heilbehandlungsmassnahmen zu erbringen gehabt hätte. Im Übrigen wies es die Beschwerde, insbesondere soweit mit Einspracheentscheid die Spitalbedürftigkeit verneint wurde, ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ beantragen, die Helsana habe unter Aufhebung des Einspracheentscheids und des kantonalen Gerichtsentscheids für den stationären Aufenthalt in der Höhenklink - abgesehen von den dort verabreichten und nicht auf der Spezialitätenliste geführten Medikamenten - aufzukommen; eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Helsana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Allgemeinen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und insbesondere bei stationärem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) sowie die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG; BGE 127 V 46 Erw. 2b, RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. Erw. 3a und b, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben hat die Vorinstanz auch die Leistungsvoraussetzungen der Spitalbedürftigkeit (BGE 126 V 326 Erw. 2b, 120 V 206 Erw. 6a, je mit Hinweisen) sowie den Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Darauf wird verwiesen.
1.2 Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 und die damit auf dem Gebiet des Krankenversicherungsrechts verbundenen Änderungen hier nicht anwendbar sind. Denn nach dem noch nicht in der öffentlichen Sammlung publizierten Urteil M. vom 5. Juli 2004 (I 690/03) ist - abgesehen von den in Art. 82 Abs. 1 ATSG spezifisch normierten Tatbeständen - von den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln auszugehen. Danach sind in zeitlicher Hinsicht - auch bei einer Änderung der gesetzlichen Grundlage - grundsätzlich diejenigen Rechtssätze relevant, die bei der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhaltes in Geltung standen (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt (Spitalaufenthalt bzw. entsprechende Behandlungsdauer) vollständig und abschliessend vor dem In-Kraft-Treten des ATSG verwirklicht hat, sind hier die Bestimmungen in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung anwendbar.
2.
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG in Bezug auf den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Höhenklinik vom 3. bis 20. April 2002. Dabei ist zu prüfen, ob der Beschwerdeführer spitalbedürftig war.
2.1 Nach umfassender Würdigung der medizinischen Unterlagen hat die Vorinstanz mit ausführlicher und überzeugender Begründung zutreffend erkannt, dass die Helsana für den stationären Aufenthalt - abgesehen von zwei Tagen zur Abklärung der Schlafstörung - nicht leistungspflichtig ist, weil eine ambulante Behandlung der fraglichen Beschwerden bei Erfüllung der auch im Bereich der sozialen Krankenversicherung geltenden Schadenminderungspflicht (noch nicht in der Amtlichen Sammlung publiziertes Urteil vom 30. April 2004 [K 95/01] Erw. 6.2.2.2) ausreichend gewesen wäre. Obwohl die Gewinnung von Distanz zum Berufsalltag für eine wirksame Behandlung des unter Adipositas, Hypertonie und einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden sowie unter beruflicher Anspannung stehenden Unternehmers einen wesentlichen Faktor darstelle, liege keine Spitalbedürftigkeit vor, weil der Beschwerdeführer auch durch einen einfachen Arbeitsunterbruch sich vorübergehend aus der Hektik seines Berufslebens hätte zurück ziehen können. Schon 1999 sei für eine erfolgreiche Schlafapnoe-Behandlung durch Überdruckbeatmung mit dem CPAP-Gerät (CPAP = continuous positive airway pressure) kein stationärer Aufenthalt notwendig gewesen. In der Folge habe der Versicherte - ebenfalls
in ambulanter Behandlung - auch eine Gewichtsreduktion von zwanzig Kilogramm erreicht. Schliesslich sei nach Auffassung des Dr. med. M.________, Vertrauensarzt der Helsana, auch zur Therapie der Hypertonie kein stationärer Klinikaufenthalt erforderlich gewesen.
2.2 Soweit der Beschwerdeführer sinngemäss behauptet, Dr. med. M.________ sei angeblich mangels Fachkompetenz nicht in der Lage, die Frage der Spitalbedürftigkeit zu beurteilen, weist er einzig darauf hin, die ausgewiesenen Spezialärzte Dres. med. L.________ und K.________, Chefarzt der Höhenklinik, hätten - im Gegensatz zum Vertrauensarzt der Helsana - übereinstimmend die Spitalbedürftigkeit bejaht. Der Verweis auf die von den Dres. med. L.________ und K.________ vertretene Auffassung vermag an der Beweiskraft der überzeugenden und in sich widerspruchsfreien Beurteilung des Vertrauensarztes nichts zu ändern. Entgegen dem Beschwerdeführer beruht die vertrauensärztliche Einschätzung nicht auf der einseitigen Berücksichtigung der Tatsache, dass die Klinikeinweisung gemäss E-Mail des behandelnden Hausarztes Dr. med. L.________ vom 19. März 2002 unter anderem zum Zwecke der Gewinnung von Distanz zum Berufsalltag erfolgte. Dr. med. M.________ berücksichtigte vielmehr sämtliche medizinische Unterlagen und begründete seine Auffassung unter anderem damit, bei der Behandlung des Symptomenkomplexes, wie er vor der Hospitalisation dargestellt worden sei, stehe die Behandlung der Adipositas im Vordergrund. Diese könne ambulant oder stationär
erfolgen, wobei der Versicherte vor wenigen Jahren ambulant bereits einmal eine vorübergehende Gewichtsreduktion um 20 Kilogramm erreicht habe. Laut Statistik müssten jedoch bei einer stationären Behandlung der Adipositas Rückfälle genauso in Kauf genommen werden wie bei einer entsprechenden, ambulant durchgeführten Therapie. Über einen mittel- bis langfristigen Zeithorizont betrachtet, seien beide Behandlungsformen des Übergewichts gleich erfolgreich (bzw. erfolglos). Gegen eine Spitalbedürftigkeit spricht auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer - trotz der hausärztlich bejahten "Akutspitalbedürftigkeit" und der angeblichen Notwendigkeit, den "äusserst gestressten" Versicherten für "einige Zeit aus dem Verkehr" zu ziehen - nach Angaben der Höhenklinik bereits am dritten Tag (6. März 2002) nach dem Eintritt die Klinik verliess und für einen Tag nach Hause fuhr, um sodann seinen "stationären" Aufenthalt erst wieder ab 8. März 2002 fortzusetzen. Zu Recht verwies der Vertrauensarzt auf weitere aktenkundige Beispiele mangelnder Compliance (eigenmächtige Absetzung von Therapien), welche für sich allein bei zumutbarer eigenverantwortlicher Mitwirkung keine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöge.
2.3 Steht nach dem Gesagten fest, dass auf die Stellungnahmen des Dr. med. M.________ vom 26. August 2002 und 30. April 2003 abzustellen ist, hat die Beschwerdegegnerin die Spitalbedürftigkeit in Bezug auf den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Höhenklinik vom 3. bis 20. April 2002 - abgesehen von einem zweitägigen Aufenthalt zur Abklärung des Schlafapnoe-Syndroms mittels einer Polysomnographie während einer Nacht - zu Recht abgelehnt.
3.
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entsprechende Leistungspflicht wird von der Helsana zu Recht nicht bestritten. Gemäss vorinstanzlichem Rückweisungsentscheid hat die Beschwerdegegnerin nach allfälligen Abklärungen darüber zu verfügen. Der angefochtene Entscheid ist auch in diesem Punkt nicht zu beanstanden.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 6. September 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 82 Disposizioni transitorie - 1 Le disposizioni materiali della presente legge non sono applicabili alle prestazioni correnti e alle esigenze fissate prima della sua entrata in vigore. Su richiesta le rendita d'invalidità o per superstiti ridotte o rifiutate in seguito a colpa dell'assicurato saranno tuttavia riesaminate e, se necessario, fissate nuovamente secondo l'articolo 21 capoversi 1 e 2, al più presto a partire dall'entrata in vigore della presente legge.
¹	Le disposizioni materiali della presente legge non sono applicabili alle prestazioni correnti e alle esigenze fissate prima della sua entrata in vigore. Su richiesta le rendita d'invalidità o per superstiti ridotte o rifiutate in seguito a colpa dell'assicurato saranno tuttavia riesaminate e, se necessario, fissate nuovamente secondo l'articolo 21 capoversi 1 e 2, al più presto a partire dall'entrata in vigore della presente legge.
²	...82

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.