K_15/03 - 2003-08-04 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 15/03

Urteil vom 4. August 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
N.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Beat Gsell, Schanzeneggstrasse 1, 8002 Zürich,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 28. November 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1960 geborene N.________ war seit dem 21. März 1989 als Bauarbeiter bei der Einzelfirma L.________, Hoch- und Tiefbau, tätig und in dieser Eigenschaft über einen Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach KUVG bei der Helsana Versi-cherungen AG (nachfolgend: Helsana) versichert. Am 30. Oktober 1992 erlitt er auf einer Baustelle einen Unfall und ist seither arbeitsunfähig. Der zuständige Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallver-sicherungsanstalt (SUVA), erbrachte vom 31. Oktober 1992 bis 31. Oktober 1993 Leistungen. Die Helsana richtete ihrerseits Krankentaggelder aus, wobei am 1. Januar 1996 der Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung SALARIA nach KVG erfolgte. Am 14. Dezember 1997 zog der Versicherte nach Portugal zurück.

Nachdem die Helsana Mitteilung davon erhalten hatte, dass N.________ rückwirkend per 1. Oktober 1993 eine ganze Rente der Invalidenversicherung (nebst Zusatzrenten) zugesprochen worden war (Verfügungen der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 2. November 1995 und 13. September 1996), nahm sie eine Überentschädigungs-berechnung vor und orientierte den Versicherten mit Schreiben vom 16. Oktober 1995 darüber, dass sie ab 1. August 1995 eine Kürzung der Taggelder vornehme. Dieser erklärte sich damit nicht einverstan-den und wies schliesslich mit Schreiben vom 17. April 1998 darauf hin, seit dem 21. Juni 1992 zusätzlich einer Tätigkeit bei der Reinigungs-firma H.________ AG nachgegangen zu sein, welche er krankheitshalber per Ende Oktober 1994 habe aufgeben müssen; dieser Nebenerwerb sei bei der Berechnung der Überentschädigung zu berücksichtigen. Am 20. Juli 1999 verfügte die Helsana, dass der vom Versicherten geltend gemachte Zusatzverdienst für die Zeit vom 1. November 1994 bis Ende April 1995 in der Überversicherungsberechnung zu berücksichtigen sei, da - ausgehend von der Kündi-gung durch die Reinigungsfirma per 31. Oktober 1994 - angesichts der schwierigen Wirtschaftslage eine Übergangsfrist von sechs Monaten zur Suche einer anderen,
zumutbaren leichten Tätigkeit im Umfang von 20 bis 30 % gewährt werden könne. Nach Ablauf dieser Frist sei ab 1. Mai 1995 wiederum nur noch auf den Lohn bei der Firma L.________ abzustellen, weil der Versicherte ab diesem Zeitpunkt über eine andere Erwerbsquelle hätte verfügen müssen. Auf dieser Basis würden die noch ausstehenden Taggelder bis zur definitiven Ausreise nach Portugal vom 14. Dezember 1997 ausgerichtet. In teilweiser Gutheissung der hiegegen erhobenen Einsprache differenzierte die Helsana die Überentschädigungsberechnung mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2000 wie folgt:
- bis 21. August 1994 sei lediglich auf den bei der Firma L.________ erzielten Lohn abzustellen, da der Versicherte während dieser Zeit trotz Arbeitsunfähigkeit weiterhin seiner Nebenerwerbstätigkeit bei der H.________ AG nachgegangen sei;
- vom 22. August 1994 bis 7. Oktober 1994 seien sowohl der bei der Firma L.________ wie auch der bei der H.________ AG erzielbare Lohn zu berücksichtigen, weil N.________ sich während dieser Zeit zur beruflichen Abklärung in der Abklärungsstelle X.________ aufgehalten und deshalb seine Reinigungstätigkeit krankheitshalber nicht habe ausüben können;
- vom 8. bis 31. Oktober 1994 (Beendigung des Anstellungsverhältnisses bei der H.________ AG) sei hingegen wiederum nur auf den Erwerbsausfall bei der Firma L.________ abzustützen, da der Versicherte während der Kündigungsfrist seiner Reinigungstätigkeit habe nachgehen können;
- vom 1. November 1994 bis 30. April 1995, während der sechsmonatigen Übergangsfrist zur Suche einer neuen leidensangepassten Tätigkeit, seien erneut beide Lohnausfälle zu berücksichtigen;
- vom 1. Mai 1995 bis 14. Dezember 1997 (Wohnsitzverlegung nach Portugal) sei wiederum lediglich auf den Erwerbsausfall bei der Baufirma abzustellen, da die Ausübung einer neuen Beschäftigung im Rahmen der Restarbeitsfähigkeit ab diesem Datum habe zugemutet werden können.
B.
Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 28. November 2002).
C.
N.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie des Einspracheentscheides sei die Helsana zu verpflichten, den Nebenerwerb bei der Firma H.________ AG über den 30. April 1995 hinaus in der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen und es sei ihm das verbleibende Resttaggeld auszurichten.

Die Helsana und das Bundesamt für Sozialversicherung verzichten - Erstere unter Verweis auf die Erwägungen des vorinstanzlichen Entscheides - auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 28. Februar 2000) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), finden im vorliegenden Fall die neuen Normen keine Anwendung.
2.
2.1 Die Vorinstanz hat die intertemporal- und materiellrechtlich massgebenden Grundlagen (namentlich Art. 12bis Abs. 1

und 3

sowie Art. 26

KUVG; Art. 16 Vo III KUVG; Art. 67 ff ., Art. 72 Abs. 1, 2 und 3, Art. 78, Art. 102 Abs. 1 und 103 Abs. 2 KVG; Art. 122 Abs. 1 , 2 lit. c und 3 KVV [die KVG- und KVV-Bestimmungen jeweils in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen, vorliegend anzuwendenden Fassung]) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Richtig erkannt wurde insbesondere, dass sich die Zeit, für welche der Beschwerdeführer überhaupt ein Krankentaggeld beanspruchen und sich die Überversicherungsfrage stellen kann, vom 1. November 1993 (Tag nach dem Wegfall der SUVA-Unfalltaggeldleistungen am 31. Oktober 1993) bis zum 14. Dezember 1997 erstreckt, als der Versicherte die Schweiz endgültig verlassen hat und nach Portugal zurückgekehrt ist.
2.2 Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer im Rahmen dieser Taggeldanspruchsperiode (1. November 1993 bis 14. Dezember 1997), von seiner Arbeitsunfähigkeit her besehen, Anspruch auf ein volles versichertes Taggeld hat. Streitig ist lediglich, ob dies mit Blick auf die konkurrierenden Sozialversicherungsleistungen, insbesondere der nachträglich per 1. Oktober 1993 zugesprochenen IV-Invalidenrente, zu einer Überversicherung führt. Dabei stellt sich wiederum als einzige kontroverse Problematik die Frage, ob und inwieweit bei der Durchführung der Überentschädigungsberechnung nach Art. 26

KUVG und Art. 78 Abs. 2 aKVG in Verbindung mit Art. 122 aKVV dem Umstand Rechnung zu tragen ist, dass der Versicherte vor Eintritt des Versicherungsfalles (und auch noch eine gewisse Zeit danach) zusätzlich zu seinem 100 %-Pensum in der Baufirma L.________ eine Nebenerwerbstätigkeit bei der Firma H.________ AG ausgeübt hatte.
3.
3.1 Mit der Beschwerdegegnerin können die in der Reinigungsfirma H.________ AG erzielbaren Einkünfte ohne weiteres grundsätzlich zum mutmasslich entgangenen Lohn im Sinne von Art. 122 Abs. 2 lit c aKVV, an dem sich bemisst, ob eine Überversicherung besteht, gezählt werden. So hat sie im Einspracheentscheid vom 28. Februar 2000 denn auch anerkannt, dass der Beschwerdeführer seine Nebenerwerbstätigkeit bei der Reinigungsfirma in der Zeit vom 22. August 1994 bis zum 7. Oktober 1994 weiterhin ausgeübt hätte, wenn er daran nicht durch den invaliditätsbedingten beruflichen Abklärungsaufenthalt in der Abklärungsstelle X.________ gehindert worden wäre.
3.2 Was die Zeitspannen vorher (1. November 1993 bis 21. August 1994) und nachher (8. bis 31. Oktober 1994) anbelangt, ging der Krankenversicherer davon aus, dass der Versicherte in der ersten Phase effektiv als Raumpfleger im Umfange einer Restarbeitsfähigkeit von 20 bis 30 % gearbeitet hatte und dass er dies auch nach seinem Aufenthalt in der Abklärungsstelle X.________ - ab 8. Oktober 1994 - weiterhin bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 31. Oktober 1994 hätte tun können. Dazu ist im Einzelnen festzustellen:
3.2.1 Soweit die Beschwerdegegnerin für diese beiden Zeiträume den Zusatzverdienst unberücksichtigt gelassen hat, ist dies in Bezug auf die erste, dem Abklärungsaufenthalt in X.________ vorangehende Phase (1. November 1993 bis 21. August 1994) im Ergebnis nicht zu beanstanden. Obgleich das Nebenerwerbseinkommen hier an sich korrekterweise auf beiden Seiten der Überentschädigungsberechnung zu beachten gewesen wäre (auf der Seite des mutmasslich entgangenen Verdienstes, weil auch im Gesundheitsfall erzielbar; auf der Seite des effektiv erzielten Verdienstes, weil auch im Krankheitsfall erzielt), hält die Betrachtungsweise des Krankenversicherers für diesen Zeitrahmen Stand, da sich die Berücksichtigung der Zusatzeinkünfte auf der Negativ- und Positivseite der Überversicherungsermittlung rechnerisch aufgehoben hätte. Dies in der Annahme, dass der Beschwerdeführer im Gesundheitsfall nicht einen höheren Nebenerwerb als im Rahmen seines effektiv geleisteten Einsatzes nach Eintritt des Krankheitsfalles erzielt hätte.
3.2.2 Anders verhält es sich demgegenüber für die Zeit nach Beendigung der beruflichen Abklärungen in X.________, als das Anstellungsverhältnis mit der Reinigungsfirma noch andauerte (8. bis 31. Oktober 1994), sowie für die darauf folgende Phase. Es ist kein Grund ersichtlich, warum der Beschwerdeführer im Gesundheitsfall seine Nebenbeschäftigung als Raumpfleger oder eine vergleichbare Zusatztätigkeit nicht weitergeführt hätte, wie er dies bereits seit dem 21. Juni 1992 getan hatte (vgl. im Übrigen Erw. 3.3 hienach). Der Nebenerwerb ist daher auch für die verbleibende Zeit bis 14. Dezember 1997 unter dem Titel des mutmasslich entgangenen Verdienstes zu berücksichtigen.

Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin - und ihr folgend des kantonalen Gerichts -, das hypothetische Einkommen, welches der Versicherte bei zumutbarer Ausnützung der ihm verbliebenen Restarbeitsfähigkeit hätte erzielen können, anzurechnen, erweist sich für die Zeit ab 8. Oktober 1994 als nicht sachgerecht. Im Rahmen der Überversicherungsberechnung sind praxisgemäss nur effektiv erzielte Einkünfte, nicht aber solche, die der Versicherte hypothetisch, bei zumutbarer Erfüllung der Schadenminderungspflicht verdienen könnte, zu berücksichtigen (BGE 123 V 88 ff. Erw. 4 mit zahlreichen Hinweisen; vgl. zum KUVG: RKUV 1994 Nr. K 953 S. 303; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 545 mit Hinweisen). Entgegen der von Helsana und Vorinstanz vertretenen Auffassung geht es vorliegend somit nicht um die Einräumung einer angemessenen Übergangsfrist zur Suche einer gesundheitlich zumutbaren Verweisungstätigkeit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. statt vieler: RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 122). Vielmehr steht dem Beschwerdeführer das volle versicherte Taggeld - auf Grund der materiellrechtlich unstreitig gegebenen
Voraussetzungen (Erw. 2.2 hievor) - zu, weil die Verwertung einer Restarbeitsfähigkeit von 20 bis 30 % im Rahmen einer Zusatzbeschäftigung seinen Krankentaggeldanspruch vor dem Hintergrund, dass für die Haupttätigkeit eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit besteht, unberührt lässt. Den Versicherten hinsichtlich der im Gesundheitsfall hypothetisch ausgeübten Zusatztätigkeit nun bei der Überentschädigungsberechnung auf die Schadenminderungspflicht zu verweisen und ihm nach einer Zeitspanne von sechs Monaten ab dem 1. Mai 1995 die hypothetische Erzielung eines Einkommens anzurechnen, geht nach der Rechtsprechung, welche nur die Berücksichtigung effektiv erzielter Einkünfte erlaubt, nicht an.
3.3 Was die Zeit ab 1. Mai 1995, dem Ende der von der Beschwerdegegnerin eingeräumten Übergangsfrist, anbelangt, hat die Vorinstanz dem Einbezug des Einkommens aus dem Zusatzverdienst eine substituierte Begründung unterlegt. Nach der Betrachtungsweise des kantonalen Gerichts ist es, da nicht mit den Vorschriften der öffentlichrechtlichen Arbeitsgesetzgebung vereinbar, unwahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer als Gesunder zusätzlich zu seiner Haupttätigkeit auf dem Bau eine Nebenbeschäftigung im bisherigen Umfange ausgeübt hätte. Dem kann nicht beigepflichtet werden. In den sozialen Verhältnissen der Migranten sind Mehrfachbeschäftigungen, auch solche erheblichen Umfangs, durchaus üblich und verbreitet. Der Umstand, dass das Arbeitsverhältnis mit der Firma H.________ AG möglicherweise aus invaliditätsfremden Gründen aufgelöst worden ist, vermag schliesslich nichts daran zu ändern, dass der Versicherte im Gesundheitsfall nicht sonstwie einer Zusatzbeschäftigung nachgegangen wäre, wie er sie effektiv versehen hatte.
3.4 Zusammenfassend ist somit das vom Beschwerdeführer im Zeitraum vom 1. November 1993 bis 14. Dezember 1997 in der Reinigungsfirma erzielbare Einkommen unter dem Titel des mutmasslich entgangenen Verdienstes in die von der Beschwerdegegnerin neu vorzunehmende Überversicherungsberechnung einzusetzen. Dem sind diejenigen Einkünfte gegenüberzustellen, welche der Versicherte effektiv bei der Reinigungsfirma erzielt hat. Nach dieser Vorgabe und unter Berücksichtigung der weiteren, hier nicht umstrittenen Einnahmen hat die Beschwerdegegnerin bezüglich der Überentschädigungsermittlung erneut zu befinden.
4.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. November 2002 und der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2000 dahingehend abgeändert, dass die Helsana Versicherungen AG verpflichtet wird, im Rahmen der Überversicherungsberechnung für die Zeit vom 1. November 1993 bis 14. Dezember 1997 den aus der Zusatztätigkeit für die Reinigungsfirma H.________ AG erzielbaren Lohn als mutmasslich entgangenen Verdienst zu berücksichtigen, soweit dies im Einspracheentscheid nicht schon geschehen ist.
2.
Die Sache wird an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen, damit sie für die Zeit vom 1. November 1993 bis 14. Dezember 1997 über den Krankentaggeldanspruch in masslicher Hinsicht neu befinde.
3.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
4.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
5.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
6.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der IV-Stelle für Versicherte im Ausland zugestellt.
Luzern, 4. August 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 67 Adhésion - 1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
¹	Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
²	Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
³	L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
^a	employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
^b	organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
^c	organisations de travailleurs, pour leurs membres.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 103 Prestations d'assurance - 1 Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.
¹	Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.
²	Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 122 - 1 Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:
¹	Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:
^a	les frais de diagnostic et de traitement supportés par l'assuré;
^b	les frais de soins supportés par l'assuré et d'autres frais non couverts dus à la maladie.
²	Lorsqu'une personne est assurée auprès de plus d'un assureur-maladie pour des indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les limites de la surindemnisation sont celles de l'art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indemnités journalières qu'il assure par rapport au total des indemnités journalières assurées.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 122 - 1 Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:
¹	Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:
^a	les frais de diagnostic et de traitement supportés par l'assuré;
^b	les frais de soins supportés par l'assuré et d'autres frais non couverts dus à la maladie.
²	Lorsqu'une personne est assurée auprès de plus d'un assureur-maladie pour des indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les limites de la surindemnisation sont celles de l'art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indemnités journalières qu'il assure par rapport au total des indemnités journalières assurées.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 122 - 1 Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:
¹	Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:
^a	les frais de diagnostic et de traitement supportés par l'assuré;
^b	les frais de soins supportés par l'assuré et d'autres frais non couverts dus à la maladie.
²	Lorsqu'une personne est assurée auprès de plus d'un assureur-maladie pour des indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les limites de la surindemnisation sont celles de l'art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indemnités journalières qu'il assure par rapport au total des indemnités journalières assurées.