145 V 396
38. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Gemeinde Grüningen gegen Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV und Stadt Zürich, Alterszentren (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 9C_209/2019 vom 22. Juli 2019
Regeste (de):
- Art. 25a Abs. 5
KVG; § 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich vom 27. September 2010; Restfinanzierung der Pflegekosten; innerkantonale Zuständigkeit im Kanton Zürich.SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 25a Cure in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76
1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76 2 I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52.77 3 Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno. 4 Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità. 5 I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in - Zuständig für die Finanzierung der Pflegerestkosten nach Art. 25a Abs. 5
KVG bzw. nach dem zürcherischen Pflegegesetz ist diejenige Gemeinde, in der die versicherte Person vor Eintritt in eine auf der Pflegeheimliste figurierende Einrichtung Wohnsitz hatte. Nicht massgebend ist der Zeitpunkt der effektiven Inanspruchnahme von Pflegeleistungen (E. 4 und 5.3.2).SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 25a Cure in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76
1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76 2 I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52.77 3 Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno. 4 Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità. 5 I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in
Regeste (fr):
- Art. 25a al. 5 LAMal; § 9 al. 5 de la loi sur les soins du canton de Zurich du 27 septembre 2010; financement résiduel des coûts des soins; compétence intracantonale dans le canton de Zurich.
- Est compétente pour le financement des coûts résiduels des soins selon l'art. 25a al. 5 LAMal, respectivement selon la loi zurichoise sur les soins, la commune dans laquelle la personne assurée avait son domicile avant l'entrée dans une institution figurant sur la liste des établissements médico-sociaux. N'est pas déterminant le moment du recours effectif aux prestations de soins (consid. 4 et 5.3.2).
Regesto (it):
- Art. 25a cpv. 5 LAMal; § 9 cpv. 5 della legge sulle cure del Cantone Zurigo del 27 settembre 2010; finanziamento residuo dei costi delle cure; competenza intracantonale nel Cantone Zurigo.
- È competente per il finanziamento dei costi residui di cura secondo l'art. 25a cpv. 5 LAMal, rispettivamente la legge zurighese sulle cure, il comune nel quale la persona assicurata aveva il suo domicilio prima dell'entrata nell'istituzione figurante nella lista delle case di cura. Non è determinante il momento del ricorso effettivo alle prestazioni di cura (consid. 4 e 5.3.2).
Sachverhalt ab Seite 397
BGE 145 V 396 S. 397
A. Die am 12. November 2013 verstorbene A. wohnte seit Oktober 2008 im städtischen Alterszentrum B., Zürich. Zuvor war sie in Grüningen wohnhaft gewesen. Am 20. Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich, Service Alterszentren, der Gemeinde Grüningen die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von A. für die Zeit vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 in Rechnung. Mit Beschluss vom 9. Mai 2017 lehnte die Gemeinde Grüningen diese Kostenübernahme mit Blick auf den seit Oktober 2008 bestehenden Wohnsitz von A. in Zürich ab, woran sie mit Einspracheentscheid vom 11. Juli 2017 festhielt.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde der Stadt Zürich hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Gemeinde Grüningen, für die Restkosten der Pflege von A. im Alterszentrum B. vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 aufzukommen.
C. Die Gemeinde Grüningen lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben sowie der Einspracheentscheid vom 11. Juli 2017 wiederherzustellen, und deshalb festzustellen, dass die Beschwerdeführerin für die Restkosten der Pflege vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 nicht aufzukommen habe. Die Beschwerdegegnerinnen sowie das Bundesamt für Gesundheit lassen sich nicht vernehmen. Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
4.
4.1 Nach Art. 25a Abs. 5
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25a Cure in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76 |
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| 1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76 |
| 2 | I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52.77 |
| 3 | Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno. |
| 4 | Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità. |
| 5 | I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in |
BGE 145 V 396 S. 398
der Pflegekosten am Wohnsitz vor dem Heimeintritt angeknüpft wird (vgl. BGE 140 V 563 E. 5.1 S. 571). Es ist daher nicht ersichtlich, inwiefern der angefochtene Entscheid "im Lichte von Art. 25a
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25a Cure in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76 |
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| 1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.75 La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.76 |
| 2 | I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52.77 |
| 3 | Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno. |
| 4 | Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità. |
| 5 | I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in |
4.2 Im Kanton Zürich bestimmt § 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes vom 27. September 2010 (LS 855.1; nachfolgend: PfG/ZH), dass bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen die Gemeindebeiträge von derjenigen Gemeinde zu leisten sind, in der die pflegebedürftige Person vor Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet nach dieser Bestimmung keine neue Zuständigkeit. Der Kanton Zürich hat sich mit dieser Regelung dafür entschieden, dass die Herkunftsgemeinde die Kosten tragen soll. Das wird mit dem in § 2 Abs. 2 PfG/ZH enthaltenen Vorbehalt unterstrichen ("Gemeinde im Sinne dieses Gesetzes ist die Gemeinde, in der die Leistungsbezügerin oder der Leistungsbezüger zivilrechtlichen Wohnsitz hat. § 9 Abs. 5 bleibt vorbehalten."). Die kantonale Bestimmung knüpft somit betreffend die kommunale Zuständigkeit der Pflegekostenrestfinanzierung entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung nicht am aktuellen Wohnsitz der die Pflegeleistungen beanspruchenden Person an. Die Rüge einer Verletzung von Art. 23
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SR 210 Codice civile svizzero del 10 dicembre 1907 CC Art. 23 - 1 Il domicilio di una persona è nel luogo dove essa dimora con l'intenzione di stabilirvisi durevolmente; la dimora a scopo di formazione o il collocamento di una persona in un istituto di educazione o di cura, in un ospedale o in un penitenziario non costituisce di per sé domicilio.19 |
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| 1 | Il domicilio di una persona è nel luogo dove essa dimora con l'intenzione di stabilirvisi durevolmente; la dimora a scopo di formazione o il collocamento di una persona in un istituto di educazione o di cura, in un ospedale o in un penitenziario non costituisce di per sé domicilio.19 |
| 2 | Nessuno può avere contemporaneamente il suo domicilio in più luoghi. |
| 3 | Questa disposizione non si applica al domicilio d'affari. |
5. (...)
5.3 Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Vorinstanz mit ihrer Auslegung von § 9 Abs. 5 PfG/ZH gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit verstossen hat oder in Willkür verfallen ist. (...)
5.3.2 (...)
Die Gedanken in BGE 140 V 563 zur fiskalischen Äquivalenz, Anreizsituation für die Gemeinden (vgl. § 5 Abs. 1 PfG/ZH) und die überproportionale Belastung von Zentrumsgemeinden lassen sich auf die kommunale Finanzzuständigkeit übertragen. Es lässt sich sachlich rechtfertigen, dass eine kantonale Bestimmung die letzte Wohnsitzgemeinde einer Person vor Eintritt in ein Pflegeheim für die Restfinanzierung zuständig erklärt. Nachdem - wie die Vorinstanz erwog - heutige Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betreuung nach den jeweiligen Bedürfnissen vorsehen und nicht mehr zwischen "Altersheimen" sowie "Pflegeheimen" unterscheiden (vgl. auch GEBHARD EUGSTER,
BGE 145 V 396 S. 399
Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 667 Fn. 191; vgl. Antrag des Regierungsrats zum Pflegegesetz vom 28. April 2010, S. 945), ist insbesondere mit Blick auf die Praktikabilität von § 9 Abs. 5 PfG/ZH in keiner Weise zu beanstanden, dass für die Bestimmung, ob eine Institution als Pflegeheim zu qualifizieren ist, auf eine - wie es die Beschwerdeführerin nennt - "ungegliederte" Pflegeheimliste abgestellt wird und die Betreuung in einer solchen Einrichtung mit dem Eintritt gleichgesetzt wird. Dies führt auch dazu, dass Gemeinden, welchezeitgemässe Formen des Alterswohnens anbieten und gemessen am eigenen Bedarf ein überdurchschnittliches Pflegeplatzangebot anbieten, finanziell nicht benachteiligt werden. Die vorinstanzliche Auslegung von § 9 Abs. 5 PfG/ZH basiert somit auf sachlichen Gründen und verstösst weder gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit noch ist sie willkürlich.