BGE-133-III-607 - 2007-08-02 - ATF - Droit civil - Obligation d'une assurance complémentaire de fournir des prestations pour un traitement stationnaire dans une clinique avec

Urteilskopf

133 III 607

81. Auszug aus dem Urteil der II. zivilrechtlichen Abteilung i.S. A. gegen CSS Versicherung AG (Berufung) 5C.20/2007 vom 2. August 2007

Regeste (de):

Leistungspflicht einer Krankenzusatzversicherung für die stationäre Behandlung einer Versicherten in einer Klinik, mit der kein Tarifvertrag mehr besteht.

Ein Versicherer kann in seinen AVB vorsehen, dass Leistungen nur für den Aufenthalt in einem Spital ausgerichtet werden, mit dem er einen Tarifvertrag abgeschlossen hat (E. 2.3).

Die übergangsrechtliche Bestandesgarantie gemäss Art. 102 Abs. 2 KVG verpflichtet die Krankenkassen lediglich, den bisherigen Versicherungsschutz hinsichtlich dessen Umfang (im Sinne der Leistungen) zu garantieren (E. 3.2 und 3.3).

Regeste (fr):

Obligation d'une assurance complémentaire de fournir des prestations pour un traitement stationnaire dans une clinique avec laquelle il n'existe plus de convention tarifaire.

Un assureur peut prévoir dans les conditions générales d'assurance (CGA) que les prestations sont uniquement fournies pour le séjour dans un établissement avec lequel a été conclue une convention tarifaire (consid. 2.3).

La garantie de droit transitoire de la situation acquise selon l'art. 102 al. 2 LAMal oblige simplement la caisse-maladie à garantir dans son étendue (au sens des prestations) la couverture d'assurance précédente (consid. 3.2 et 3.3).

Regesto (it):

Obbligo di un'assicurazione complementare contro le malattie di fornire prestazioni per un trattamento stazionario di un'assicurata in una clinica con cui non esiste più una convenzione tariffaria.

Un assicuratore può prevedere nelle sue condizioni generali d'assicurazione (CGA) di unicamente fornire prestazioni per il soggiorno in un ospedale con cui ha concluso una convenzione tariffaria (consid. 2.3).

La garanzia di diritto transitorio della situazione acquisita secondo l'art. 102 cpv. 2 LAMal obbliga unicamente le casse malati a garantire l'estensione (nel senso delle prestazioni) della copertura assicurativa precedente (consid. 3.2 e 3.3).

Sachverhalt ab Seite 608

BGE 133 III 607 S. 608

A., die an einer psychischen Erkrankung leidet, ist seit vielen Jahren bei den CSS Versicherungen (nachfolgend: CSS) krankenversichert. Bis Ende 1996 war sie in der KUVG-Zusatzversicherung "Kombinierte Spitalversicherung" (Allgemeine Versicherungsbedingungen; AVB 01.1995), Leistungsgruppe 2: Halbprivate Abteilung (Zweibettzimmer mit anerkannter Tarifbindung), versichert. Mit Einführung des KVG (SR 832.10; in Kraft seit dem 1. Januar 1996) und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das VVG (SR 221.229.1) erfolgte auf den 1. Januar 1997 bei der CSS die Überführung der " Kombinierten Spitalversicherung Halbprivate Abteilung " in die " Spitalversicherung halbprivat, Heilungskostenversicherung " (AVB 01.1997). A. (geboren 1930) schloss im Oktober 2004 mit der CSS einen neuen (modifizierten) Krankenversicherungsvertrag "Spitalversicherung halbprivat, Heilungskostenversicherung" ab. Die neue Police ersetzte alle bisherigen Versionen und erlangte Gültigkeit ab dem 1. Januar 2005. Neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) umfasst die Police unter anderem auch eine Spitalversicherung halbprivat (nach VVG) mit Tarifbindung. Die Frauenklinik am Meissenberg, psychiatrisch-psychotherapeutische Spezialklinik für Frauen in Zug, ersuchte im Auftrag von A. die CSS am 29. April 2005 um Kostengutsprache ab demselben Datum für die stationäre Behandlung von A. Die Spitalbedürftigkeit der Patientin war unbestritten. Am 11. Mai 2005 lehnte die CSS das Gesuch mit dem Hinweis ab, dass gemäss den Empfehlungen ihres Vertrauensarztes eine 90-tägige Hospitalisation der Patientin zwar indiziert sei, da jedoch ein vertragsloser Zustand bestehe, werde sie lediglich die der Versicherten zustehende Leistung aus der OKP rückerstatten. Mit Schreiben vom 12. Mai 2005 teilte die CSS A. mit, dass die sie behandelnde Klinik auf der sogenannten "Liste der Spitäler ohne allgemeine und/oder halbprivate Abteilung" stehe, weil kein Tarifvertrag für die allgemeine und halbprivate Abteilung bestehe. Des Weiteren führte sie aus, dass sie aufgrund der ungenügenden Versicherungsdeckung (lediglich) die durch die OKP versicherten Kosten für die Aufnahme in die allgemeine Abteilung des zuständigen öffentlichen Spitals des Wohnkantons der Versicherten zu einem Ansatz von Fr. 214.- pro Tag garantiere. Aus der "Spitalversicherung halbprivat" bestehe demgegenüber kein Leistungsanspruch, weshalb weitergehende Kosten zu Lasten der Versicherten gingen. Auf Ersuchen von A. lehnte die CSS eine Kostengutsprache
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am 24. Mai 2005 erneut ab. Die Versicherte hielt sich vom 29. April bis zum 7. Juni 2005 in der Klinik auf der Privatabteilung Zweibettzimmer auf. Am 5. Oktober 2005 reichte A. Klage beim Amtsgericht Luzern-Stadt gegen die CSS ein und forderte von dieser aus (Kranken-)Zusatzversicherung die Differenz zwischen 75 % des Gesamtrechnungsbetrages für den Klinikaufenthalt und der von der CSS garantierten OKP-Pauschale, ausmachend Fr. 37'612.85 samt Zinsen. In teilweiser Gutheissung der Klage verurteilte das Amtsgericht die CSS zur Bezahlung von Fr. 28'209.60 samt Zinsen. Die dagegen von der CSS erhobene Appellation hiess das Obergericht des Kantons Luzern mit Urteil vom 30. November 2006 gut und wies die Klage vollumfänglich ab. Die von A. erhobene Anschlussappellation wurde damit gegenstandslos. Gegen dieses Urteil hat A. (fortan: Klägerin) am 22. Januar 2007 eidgenössische Berufung eingereicht mit dem Begehren, die CSS für den Klinikaufenthalt zur Leistung von Fr. 33'588.25 samt Zinsen ab dem 10. Oktober 2005 zu verpflichten. In ihrer Antwort hat die CSS (fortan auch: Beklagte, Versicherer) auf Abweisung der Berufung geschlossen. Das Bundesgericht weist die Berufung ab.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

2. Anlass zur Berufung gibt die Frage der Leistungspflicht der Zusatzversicherung für die stationäre Behandlung einer Versicherten in einer Klinik, mit der kein Tarifvertrag mehr besteht. Das Bundesgericht hat in einem ähnlich gelagerten - jedoch nicht amtlich publizierten - Fall, denselben Versicherer und denselben Rechtsvertreter der Versicherten betreffend, entschieden, dass der Versicherer solchenfalls nicht für die Spitalkosten aufzukommen hat (Urteil 5C.150/2006 vom 6. November 2006).

2.1 Die Vorinstanz hat festgehalten, es sei unbestritten, dass sich eine allfällige Leistungspflicht der Beklagten nach Art. 13 der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB Ausgabe 01.1997) zur "Spitalversicherung halbprivat" richte. Demnach müsse die freie Spitalwahl (Art. 13.1 AVB: "Wir bezahlen die Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einem Spital in der ganzen Schweiz...") dahingehend verstanden werden, dass sie (nur) bezüglich
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derjenigen Spitäler gelte, mit denen eine Tarifbindung (Art. 13.2 AVB; Tarifvertrag zwischen der CSS und dem jeweiligen Spital) bestehe. Auch falle bei fehlender Tarifbindung eine Anwendung der Art. 13.3 und 13.4 AVB ausser Betracht, da ansonsten Art. 13.2 unterlaufen würde.
2.2 Die Klägerin macht im Wesentlichen einen Verstoss gegen das Vertrauensprinzip bei der Auslegung ihres mit der CSS abgeschlossenen Versicherungsvertrages "Spitalversicherung halbprivat" mit den massgebenden AVB (insbesondere Art. 13.4 AVB) geltend. Die Vorinstanz hat hinsichtlich der Tragweite dieser (AVB-)Klauseln keinen übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien festgestellt. Deren Auslegung richtet sich daher nach den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind dabei grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den AVB die Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusammenhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten; er hat dabei auch zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Er orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. In Bezug auf die AVB gelangen ebenfalls die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zur Anwendung; mehrdeutige Klauseln müssen nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 119 II 368 E. 4b S. 372), ungewöhnlichen hingegen gänzlich die Wirksamkeit versagt werden. Diese Auslegungsgrundsätze werden vom Bundesgericht auf Berufung hin als Rechtsfragen frei überprüft (BGE 129 III 118 E. 2.5 S. 122; BGE 130 III 686 E. 4.3.1 S. 689 mit Hinweisen; vgl. auch MESSMER/IMBODEN, Die eidgenössischen Rechtsmittel in Zivilsachen, Nr. 96, S. 131).

2.3 Der in Art. 13.1 bis 13.4 AVB (Ausgabe 01.1997) umschriebene Leistungsumfang erfasst die Versicherungsleistungen für den Aufenthalt in einer halbprivaten Abteilung eines (öffentlichen oder privaten) Spitals in der Schweiz. Das Spital muss sich zudem auf der nach KVG verbindlichen (Spital-)Liste des jeweiligen Kantons befinden (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Dies wiederum setzt den Abschluss eines Tarifvertrages zwischen den Leistungserbringern (Art. 35 Abs. 2 KVG) und den Versicherern beziehungsweise deren Verbänden
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voraus, der von der jeweiligen Kantonsregierung und bei schweizweiter Geltung vom Bundesrat zu genehmigen ist (Art. 46 Abs. 4 KVG). Wer Vertragspartei eines Tarifvertrages ist, regelt das Gesetz (Art. 46 KVG). Weder der einzelne Versicherte noch eine Organisation, die seine Interessen vertritt, gehören dazu. Die psychiatrische Klinik am Meissenberg befindet sich auf der Spitalliste des Kantons Zug. Art. 13.2 lit. a und b AVB sehen im Weiteren vor, dass Versicherungsleistungen nur für Spitäler ausgerichtet werden, mit denen die CSS überdies einen Tarifvertrag abgeschlossen hat ("Tarifbindung mit der CSS"). Dies ist im Hinblick auf die Klinik am Meissenberg seit Anfang 2000 unbestrittenermassen nicht mehr der Fall. Bei einem solchen Tarifvertrag handelt es sich - wie weiter oben erwähnt - um eine Vereinbarung zwischen dem Versicherer und einem Leistungserbringer. Die Versicherten sind hierbei weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise vertreten. Daraus folgt, dass beide Varianten des Art. 13.2 AVB (lit. a und b) bestimmte Leistungen zu Gunsten der Versicherten umschreiben, der Versicherer es sich jedoch vorbehält, die Leistungserbringer durch den Abschluss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der AVB durch die Versicherte hat diese sich auch Art. 13.2 AVB unterworfen, womit die konkrete Auswahl der Leistungserbringer, vorliegend der Spitäler, für die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer überlassen bleibt. Die jeweils massgebende Spitalliste (des Versicherers) wird somit vom Versicherer - ohne Absprache mit seinen Versicherten - festgelegt und abgeändert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der Klägerin kann damit nicht gefolgt werden, wenn sie ausführt, dass Art. 13.2 AVB keine Behandlung in einer halbprivaten Abteilung mit Tarifbindung verlange. Entgegen ihren Ausführungen schränkt Art. 13.2 AVB die Generalklausel in Art. 13.1 AVB dahingehend ein, dass ausschliesslich die Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einer halbprivaten Abteilung mit Tarifbindung durch den Versicherer übernommen werden. Die klägerische Sichtweise (freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz ungeachtet der Tarifbindungen), durch die vor allem die Interessenlage der Parteien ins Feld geführt wird, mag einem subjektiven Bedürfnis der Klägerin entsprechen, vermag jedoch dieser keinen Rechtsanspruch zu verschaffen und geht an der Realität sich ständig ändernder Verhältnisse auf Seiten der Leistungserbringer vorbei. Die Klägerin blendet weitgehend aus, dass die Klinik am Meissenberg zwar auf der kantonalen Spitalliste steht, seit dem 1. Januar 2000 jedoch über keinen Tarifvertrag mit der CSS
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mehr verfügt. Zudem verkennt die Klägerin, dass sie gerade nicht Partei eines staatlich genehmigten oder eines privaten Tarifvertrages ist. Auch aus den - gemäss der Klägerin ebenfalls Ansprüche begründenden - Art. 13.3 und 13.4 AVB ergibt sich nichts Gegenteiliges. Denn aus diesen beiden Artikeln liesse sich nur dann etwas zu Gunsten der Klägerin herleiten, wenn das sie behandelnde Spital über einen Tarifvertrag mit der Beklagten verfügte und die Klägerin die private Abteilung wählte (Art. 13.3 AVB) oder das Spital über keine halbprivate oder entsprechende Abteilung verfügte (Art. 13.4 AVB). Beide Anspruchsgrundlagen scheitern jedoch schon an der einleitenden (Grund-)Voraussetzung. Im Ergebnis hat die Vorinstanz demnach Art. 13.1 bis 13.4 AVB bundesrechtskonform ausgelegt (vgl. dazu: Urteil 5C.150/2006 vom 6. November 2006, E. 2.4.2).
3.

3.1 Die Klägerin bringt weiter vor, durch die Überführung vom alten KUVG (BS 8 S. 281) zum neuen KVG per 1. Januar 1996 und die dadurch folgende Überführung altrechtlicher Zusatzversicherungen nach KUVG in die neuen (privatrechtlichen) Zusatzversicherungen sei gemäss Art. 102 Abs. 2 KVG der bisherige Besitzstand, d.h. der bisherige Leistungsumfang zu gewährleisten, was sich durch einen Vergleich zwischen den bisherigen und den neuen Versicherungsleistungen ergebe. Namentlich seien die AVB der "Spitalversicherung halbprivat" im Lichte der altrechtlichen Reglemente und AVB (insbesondere Art. 5.3 Abs. 1 Reglement der kombinierten Spitalversicherung 1995 und Art. 48.3 AVB 1995), die eine freie Spitalwahl auch ohne Tarifbindung garantierten, auszulegen. Demnach gelte Art. 13.4 AVB unabhängig einer allfälligen Tarifbindung.
3.2 Bei der "Spitalversicherung halbprivat" handelt es sich um eine privatrechtliche (VVG-)Zusatzversicherung, die aus der früheren (KUVG-)Zusatzversicherung "kombinierte Spitalversicherung" hervorgegangen ist. Gemäss der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG sind die Krankenkassen bei der Anpassung ihrer Bestimmungen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 KVG hinausgehen (d.h. statutarische Leistungen oder Zusatzversicherungen), verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes
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gewähren (Art. 102 Abs. 2 Satz 1 und 3 KVG). Aus Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG ist zu schliessen, dass die Krankenkassen insoweit, als der bisherige Versicherungsschutz über den durch die soziale Krankenversicherung gemäss KVG gewährleisteten Schutz hinausging, den Besitzstand durch das Angebot entsprechender Zusatzversicherungen gemäss VVG zu wahren haben. Jedoch sind die Versicherer nicht zum Abschluss einer Zusatzversicherung verpflichtet, welche die Mehrkosten der ambulanten Behandlung bis zur Höhe des Privattarifs deckt, sofern dadurch nicht echte Mehrleistungen abgegolten werden (BGE 126 III 345 E. 4 S. 351). Hingegen wäre es mit der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG nicht vereinbar, Spitalaufenthalte vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leistungspflichtig waren (BGE 124 III 434 E. 3 S. 435). Mit der Zusatzversicherung im Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den Privattarifen abgedeckt werden, da die Grundversicherung lediglich für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals aufzukommen hat (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), nicht aber für den Aufenthalt in einer privaten oder halbprivaten Abteilung.
3.3 Soweit die Klägerin meint, die Zusatzversicherung für die Spitalpflege mit der Deckung "Aufenthalts- und Behandlungskosten in einem Spital in der ganzen Schweiz" habe ihr die umfassende Wahlfreiheit zu gewährleisten beziehungsweise die daraus entstehenden Kosten zu decken, mag dies zwar dem Zweck einer Zusatzversicherung entsprechen. Zumindest aufgrund der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG ist der Krankenversicherer jedoch nicht verpflichtet, in jedem Fall eine derartige Zusatzversicherung anzubieten. Dass die KUVG-Zusatzversicherung "kombinierte Spitalversicherung" den Versicherten damals in der Praxis eine solche Wahlfreiheit zugestanden und die daraus folgenden Kosten übernommen hatte, steht gerade nicht fest (vgl. Urteil 5C.150/2006 vom 6. November 2006, E. 2.3.2). Abgesehen davon, dass sich die von der Klägerin angeführte Wahlfreiheit (Art. 10.3 des Reglementes Krankenpflege-Grundversicherung) auf die Grundversicherung und nicht auf die Zusatzversicherung bezieht, gehen aus Art. 4 des Reglementes der kombinierten Spitalversicherung unter dem Titel "Versicherungsmöglichkeiten" nur die drei Leistungsgruppen sowie deren Abgrenzung hervor. Von einer Wahlfreiheit im Sinne der Klägerin ist hier nicht die Rede. Ob sie sich im Zeitpunkt ihres Spitalaufenthaltes, nämlich im Jahre 2005, überhaupt noch auf die
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Übergangsregelung von Art. 102 Abs. 2 KVG berufen konnte, vermag daher im vorliegenden Fall offenzubleiben. Entscheidend ist nach dem Gesagten einzig, ob der bisherige Versicherungsschutz hinsichtlich dessen Umfang (im Sinne der Leistungen) garantiert ist. Demgegenüber gewährleistet die übergangsrechtliche Bestandesgarantie einer Versicherten nicht, den - wenn auch gewohnten - Leistungsträger ihrer Wahl ("Hausspital") unter allen Umständen beibehalten zu können. Bei dieser Sachlage hat die Vorinstanz kein Bundesrecht (namentlich Art. 102 Abs. 2 KVG) verletzt, indem sie entschieden hat, dass die Beklagte die überobligatorischen Spitalkosten nicht zu übernehmen habe.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 102 Rapports d'assurance existants - 1 Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiqué selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la présente loi.
¹	Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiqué selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la présente loi.
²	Les dispositions des caisses relatives aux prestations pour soins excédant le catalogue selon l'art. 34, al. 1, (prestations statutaires, assurances complémentaires) doivent être adaptées au nouveau droit dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de la loi. Les droits et les obligations des assurés sont régis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'est pas effectuée. La caisse doit offrir à ses assurés des contrats qui prévoient une couverture d'assurance ayant au moins la même étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu'alors. Les périodes d'assurance accomplies sous l'ancien droit sont prises en compte lors de la fixation des primes.
³	Les rapports d'assurance existant, selon l'ancien droit, avec des caisses qui perdent leur reconnaissance et qui continuent de pratiquer l'assurance en tant qu'institution d'assurance au sens de la LSA337 (art. 99), sont caducs dès l'entrée en vigueur de la présente loi. L'assuré peut toutefois demander le maintien de ses rapports d'assurance pour autant que l'institution d'assurance offre une assurance correspondante.
⁴	Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caisses-maladie reconnues pour des risques couverts par l'assurance obligatoire des soins selon la présente loi sont caducs dès l'entrée en vigueur de celle-ci. Les primes payées pour la période postérieure à l'entrée en vigueur de la loi seront restituées. Les prestations d'assurance dues pour des accidents survenus avant l'entrée en vigueur de la loi sont allouées d'après les anciens contrats.
⁵	Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caisses reconnues pour des risques couverts par l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la présente loi peuvent, dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de celle-ci, être adaptés au nouveau droit si le preneur d'assurance le demande et si l'assureur pratique l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens de la présente loi.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
¹	Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
^a	garantissent une assistance médicale suffisante;
^b	disposent du personnel qualifié nécessaire;
^c	disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
^d	correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
^e	figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
^f	s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient107.
²	Les cantons coordonnent leurs planifications.108
^2bis	Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.109
^2ter	Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.110
³	Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).111

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...92
¹	...92
²	Les fournisseurs de prestations sont:93
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.146
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
¹	Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.
^1bis	Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.146
²	Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.
³	Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient:
^a	l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;
^b	l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;
^c	l'interdiction de concurrence entre les membres;
^d	des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.
⁴	La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.
⁵	Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.