131 V 191
27. Urteil i.S. Assura, Kranken- und Unfallversicherung gegen Erbengemeinschaft O., bestehend aus: 1. J. und 2. R., und Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg K 79/04 vom 18. April 2005
Regeste (de):
- Art. 42 Abs. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 2 Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 3 Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 4 L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 5 Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. 6 In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 2 Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 3 Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 4 L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 5 Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. 6 In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. 2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. 3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. 4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. 5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. 6 Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. 2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. 3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. 4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. 5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. 6 Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. - Fehlt es an der Zuständigkeit des Schiedsgerichtes nach Art. 89 Abs. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. 2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. 3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. 4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. 5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. 6 Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. 2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. 3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. 4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. 5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. 6 Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. - Auslegung des Begriffs des "Tiers garant" (Art. 42 Abs. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 2 Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 3 Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 4 L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 5 Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. 6 In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. 2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. 3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. 4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. 5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. 6 Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.
Regeste (fr):
- Art. 42 al. 1 et 2, art. 89 al. 1 et 3 LAMal: Compétence du Tribunal arbitral.
- Lorsque la compétence du Tribunal arbitral selon l'art. 89 al. 1 LAMal fait défaut parce qu'on ne se trouve pas en présence d'un litige entre un assureur et un fournisseur de prestations, il n'y a pas non plus de place pour la représentation par un assureur en vertu de l'art. 89 al. 3 LAMal dans le litige opposant l'assuré au fournisseur de prestations (consid. 4).
- Interprétation de la notion de tiers garant (art. 42 al. 1 et art. 89 al. 3 LAMal). La loi ne laisse pas de place à une interprétation dans le sens que la même prestation pourrait être prise en charge (en partie) aussi bien selon le système du tiers payant que selon celui du tiers garant (consid. 5).
Regesto (it):
- Art. 42 cpv. 1 e 2, art. 89 cpv. 1 e 3 LAMal: Competenza del Tribunale arbitrale.
- In difetto di competenza del Tribunale arbitrale giusta l'art. 89 cpv. 1 LAMal per mancanza di una controversia tra assicuratore e fornitore di prestazioni, nella lite opponente l'assicurato al fornitore di prestazioni non rimane nemmeno spazio per una rappresentanza da parte dell'assicuratore giusta l'art. 89 cpv. 3 LAMal (consid. 4).
- Interpretazione della nozione di terzo garante (art. 42 cpv. 1 e art. 89 cpv. 3 LAMal). La legge non lascia alcuno spazio interpretativo nel senso che la medesima prestazione può essere parallelamente rimborsata (parzialmente) sia secondo il sistema del terzo pagante che secondo quello del terzo garante (consid. 5).
Sachverhalt ab Seite 192
BGE 131 V 191 S. 192
A. O. war seit 1. Januar 2001 bis zu ihrem Tod am 10. Oktober 2002 bei der Assura, Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura), obligatorisch krankenpflegeversichert. Während dieser Zeit hielt sich die zuvor im Kanton Freiburg Wohnende im Alters- und Pflegeheim P. (nachfolgend: Pflegeheim) im Kanton Bern auf. Sie war dort der Pflegebedarfsstufe 4 zugeteilt. Das Heim stellte der Assura für Pflegeleistungen täglich Fr. 68.- im Jahr 2001 und Fr. 70.- im Jahr 2002 in Rechnung. O. stellte es unter den Positionen Grundtarif und Pflegeleistung jeweils ebenfalls Rechnung. Dabei zog es die Leistungen der Krankenkasse ab. Die Hinterbliebenen sahen in einer solchen Inrechnungstellung der Pflegekosten einen Verstoss gegen das Krankenversicherungsgesetz. Die Erbengemeinschaft O. (nachfolgend: Erbengemeinschaft) gelangte an die Assura und forderte sie auf, im Leistungsstreit gegen das Pflegeheim die Vertretung vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
B. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg mit Entscheid vom 22. April 2004 gut. Es verpflichtete die Assura, die Erbengemeinschaft vor dem Schiedsgericht zu vertreten.
C. Die Assura führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides. Die Erbengemeinschaft und das Bundesamt für Gesundheit schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. (Eingeschränkte Kognition; vgl. BGE 130 V 480 f. Erw. 2, BGE 130 V 561 Erw. 1)
2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin vor dem kantonalen Schiedsgericht im Streit gegen das Pflegeheim zu vertreten hat. Dazu bedarf es nach Art. 89
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
BGE 131 V 191 S. 193
der zu beurteilenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handeln (Abs. 1) und für den Vertretungsanspruch der versicherten Person ist zusätzlich erforderlich, dass sie dem Leistungserbringer direkt die Vergütung schuldet (Abs. 3). Dazu wird ausdrücklich auf das in Art. 42 Abs. 1
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
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1 | Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
2 | Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 |
3 | Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 |
3bis | I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 |
4 | L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 |
5 | Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. |
6 | In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
3. Seitens der Erbengemeinschaft ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin keinen höheren Beitrag zu leisten hatte als denjenigen, den sie (im System des Tiers payant) direkt an das Pflegeheim bezahlte. Sie macht aber geltend, dass das Heim der Versicherten nicht noch einen über die beim Versicherer direkt eingeforderten Kosten hinausgehenden Beitrag hätte fakturieren dürfen. Da diese
BGE 131 V 191 S. 194
den Mehrbetrag selber bezahlt habe, bestehe nach Art. 89 Abs. 3
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
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SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 9a |
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SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 57 Tribunale cantonale delle assicurazioni - Ogni Cantone istituisce un tribunale delle assicurazioni per giudicare come istanza unica i ricorsi in materia di assicurazioni sociali. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
4. Der Interpretation des Bundesamtes, es liege eine Streitigkeit im Sinne von Art. 89 Abs. 1
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
BGE 131 V 191 S. 195
herausstellen sollte, dass das Pflegeheim der Versicherten zu hohe Kosten in Rechnung gestellt hat, bliebe die Beschwerdeführerin nur im Rahmen der bereits ausgerichteten Vergütungen kostenpflichtig. Es liegt damit keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vor, was allein gemäss Art. 89 Abs. 1
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
5. Im Übrigen bleibt festzuhalten, dass die Parteien und das Bundesamt den in den Art. 42 Abs. 1
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
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1 | Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
2 | Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 |
3 | Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 |
3bis | I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 |
4 | L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 |
5 | Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. |
6 | In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
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1 | Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
2 | Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 |
3 | Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 |
3bis | I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 |
4 | L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 |
5 | Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. |
6 | In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
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1 | Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137 |
2 | Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138 |
3 | Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141 |
3bis | I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142 |
4 | L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143 |
5 | Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57. |
6 | In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144 |
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SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 9a |
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
BGE 131 V 191 S. 196
ver einbart worden ist. Die Vorinstanz erkannte diesen Widerspruch in der Argumentation der Parteien ebenfalls, liess die Frage jedoch bewusst offen, um das Schiedsgericht seine Zuständigkeit selber beurteilen zu lassen. Für diese mangelt es jedoch bereits an den Voraussetzungen gemäss Art. 89 Abs. 1
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SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
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1 | Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. |
2 | È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente. |
3 | Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese. |
4 | Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti. |
5 | Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. |
6 | Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto. |
6. (Kosten, Parteientschädigung)