Urteilskopf

126 V 319

54. Extrait de l'arrêt du 17 octobre 2000 dans la cause G. contre SUPRA Caisse-maladie et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):

Regeste (fr):

Regesto (it):


Sachverhalt ab Seite 319

BGE 126 V 319 S. 319

A.- G. est assuré contre les maladies auprès de la caisse-maladie SUPRA. Différents traitements dentaires, consistant notamment dans la pose d'implants, lui ont été prodigués de décembre 1995 à décembre 1996 par la doctoresse T., dentiste, et, du 12 août au 10 septembre 1996, à l'Institut de médecine dentaire de l'Université X. G. en a demandé la prise en charge à sa caisse-maladie en alléguant qu'il s'agissait des suites d'accidents. Dans les déclarations d'accidents qu'il a remplies en octobre 1997, il a invoqué un accident de ski en 1975 et un accident domestique en 1988. Par décision du 19 août 1998, la SUPRA a refusé la prise en charge des traitements dentaires résultant des deux accidents annoncés, acceptant d'intervenir pour les conséquences d'un accident avec lésion dentaire survenu en 1997.
BGE 126 V 319 S. 320

A la suite de l'opposition de l'assuré, la caisse-maladie a confirmé, le 7 octobre 1998, son refus de prise en charge.
B.- G. a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Par jugement du 3 novembre 1999, son recours a été partiellement admis dans la mesure où la décision portant sur les suites de l'accident de 1997 a été annulée d'office. Pour le surplus, la juridiction cantonale a confirmé la décision de la caisse-maladie.
C.- L'assuré interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut à ce que la caisse-maladie soit tenue de prendre en charge les suites de ces accidents selon des modalités à déterminer. La SUPRA a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.
Erwägungen

Extrait des considérants:

3. Sous le régime de la LAMA, les mesures dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements médicaux au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
et 2
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
LAMA, de sorte qu'elles n'étaient pas à la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques. Le nouveau droit de l'assurance-maladie a apporté une réforme des prestations obligatoires pour les soins dentaires. Selon l'art. 31 al. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
LAMal, l'assurance prend en charge les coûts des soins dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
1    Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
2    Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
3    Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
4    Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
5    Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.
LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues par l'art. 31 al. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
LAMal. A l'art. 33 let. d
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)
OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127
a  le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
b  le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
c  le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
d  le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
e  i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
f  il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
g  il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
h  la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
i  il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.
OAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 17
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal174). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a  malattie dentarie:
a1  granuloma dentario interno idiopatico,
a2  dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b  malattie del parodonto (parodontopatie):
b1  parodontite prepuberale,
b2  parodontite giovanile progressiva,
b3  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c  malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1  tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3  osteopatie dei mascellari,
c4  cisti (senza legami con elementi dentari),
c5  osteomieliti dei mascellari;
d  malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2  anchilosi,
d3  lussazione del condilo e del disco articolare;
e  malattie del seno mascellare:
e1  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2  fistola oro-antrale;
f  disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1  sindrome dell'apnea del sonno,
f2  turbe gravi di deglutizione,
f3  asimmetrie cranio-facciali gravi.
à 19a
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 19a Infermità congenite - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:185
1    L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:185
a  le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
b  le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal186 ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
2    Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
1  displasia ectodermale;
10  artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
11  distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
12  miosite ossificante progressiva congenita;
13  cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
14  fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
15  fistole congenite del naso e delle labbra;
16  proboscide laterale;
17  displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
18  anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
19  iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
2  malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
20  micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
21  mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
22  prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
23  epulis dei neonati;
24  atresia delle coane (uni o bilaterale);
25  glossoschisi;
26  macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
27  cisti e tumori congeniti della lingua;
28  affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
29a  cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
3  condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
30  emangioma cavernoso o tuberoso;
31  linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
32  coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
33  istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
34  malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
35  affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
36  epilessia congenita;
37  paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
38  paralisi e paresi congenite;
39  ptosi congenita della palpebra;
4  disostosi congenite;
40  aplasia dei canali lacrimali;
41  anoftalmia;
42  tumori congeniti della cavità orbitale;
43  atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;
44  malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
45  turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
46  turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé-Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);
47  turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
48  turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
49  turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
5  esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
50  neurofibromatosi;
51  angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
52  distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
53  teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
6  emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un'operazione;
7  difetti ossei del cranio;
8  sinostosi del cranio;
9  malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);
de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Au vu des renseignements médicaux figurant au dossier, la nature des affections dont souffre G. ne relève manifestement pas de l'un des états de fait médicaux mentionnés aux art. 17
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal174). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a  malattie dentarie:
a1  granuloma dentario interno idiopatico,
a2  dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b  malattie del parodonto (parodontopatie):
b1  parodontite prepuberale,
b2  parodontite giovanile progressiva,
b3  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c  malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1  tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3  osteopatie dei mascellari,
c4  cisti (senza legami con elementi dentari),
c5  osteomieliti dei mascellari;
d  malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2  anchilosi,
d3  lussazione del condilo e del disco articolare;
e  malattie del seno mascellare:
e1  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2  fistola oro-antrale;
f  disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1  sindrome dell'apnea del sonno,
f2  turbe gravi di deglutizione,
f3  asimmetrie cranio-facciali gravi.
à 19a
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 19a Infermità congenite - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:185
1    L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:185
a  le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
b  le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal186 ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
2    Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
1  displasia ectodermale;
10  artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
11  distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
12  miosite ossificante progressiva congenita;
13  cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
14  fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
15  fistole congenite del naso e delle labbra;
16  proboscide laterale;
17  displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
18  anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
19  iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
2  malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
20  micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
21  mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
22  prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
23  epulis dei neonati;
24  atresia delle coane (uni o bilaterale);
25  glossoschisi;
26  macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
27  cisti e tumori congeniti della lingua;
28  affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
29a  cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
3  condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
30  emangioma cavernoso o tuberoso;
31  linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
32  coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
33  istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
34  malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
35  affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
36  epilessia congenita;
37  paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
38  paralisi e paresi congenite;
39  ptosi congenita della palpebra;
4  disostosi congenite;
40  aplasia dei canali lacrimali;
41  anoftalmia;
42  tumori congeniti della cavità orbitale;
43  atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;
44  malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
45  turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
46  turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé-Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);
47  turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
48  turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
49  turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
5  esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
50  neurofibromatosi;
51  angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
52  distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
53  teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
6  emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un'operazione;
7  difetti ossei del cranio;
8  sinostosi del cranio;
9  malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);
OPAS. A juste titre, le recourant ne le prétend d'ailleurs pas. Il s'ensuit qu'il n'existe pas une obligation de prester à charge de l'assurance-maladie fondée sur l'art. 31 al. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
LAMal.
BGE 126 V 319 S. 321

4. a) Selon l'art. 1er
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
1    Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
2    Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
a  autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b  tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
c  riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d  liti tra assicuratori (art. 87);
e  procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).
LAMal, l'assurance-maladie sociale couvre désormais non seulement la maladie, mais aussi l'accident et la maternité. Les accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents, qu'elle soit obligatoire ou privée. Dans ce domaine, l'assurance-maladie sociale remplit ainsi à la fois un rôle subsidiaire et complémentaire: subsidiaire quand elle a pour tâche de combler dans ce domaine des lacunes d'assurances en raison de sa fonction supplétive; complémentaire lorsqu'elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts ou couverts partiellement par une assurance-accidents (cf. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, in: FF 1992 I 123; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 162 sv.). En matière d'application du droit dans le temps se pose la question des frais de traitement pour les séquelles tardives ou les rechutes d'accidents qui se sont produits avant l'entrée en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)
OAMal Art. 110 Principio - Ove, in un caso d'assicurazione, prestazioni dell'assicurazione malattie concorrano con prestazioni di uguale natura dell'assicurazione infortuni secondo la LAINF459, dell'assicurazione militare, dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti, dell'assicurazione per l'invalidità o della legge federale del 25 settembre 1952460 sull'indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio o in caso di maternità, le prestazioni di queste altre assicurazioni sono poziori. È fatto salvo l'articolo 128 dell'ordinanza del 20 dicembre 1982461 sull'assicurazione contro gli infortuni.
OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 102 Rapporti previgenti d'assicurazione - 1 Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
1    Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
2    Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
3    I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l'assicurazione quali istituti d'assicurazione ai sensi della LSA333 (art. 99) decadono all'entrata in vigore della presente legge. L'assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l'istituto d'assicurazione gli offre un'assicurazione corrispondente.
4    I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all'entrata in vigore di quest'ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all'entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
5    I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall'entrata in vigore se l'assicuratore esercita l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta la presente legge.
, dernière phrase, LAMal n'ont à en répondre. Selon le système de la loi et les buts fixés par le législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe de prester. Cette règle découle au demeurant de la disposition de l'art. 103 al. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 103 Prestazioni assicurative - 1 Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
1    Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
2    Le indennità giornaliere correnti all'entrata in vigore della presente legge e assicurate presso le casse malati riconosciute vanno al massimo concesse durante ancora due anni conformemente al previgente ordinamento sulla durata del diritto alle prestazioni.
LAMal qui se réfère à la date du traitement et non pas par exemple à celle de l'événement assuré ou de l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie en effet, la date de la survenance de la maladie ou de sa première apparition n'est pas décisive pour déterminer l'obligation de prester de l'assurance. Au vu de l'art. 28
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 28 Infortuni - Per gli infortuni ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b81, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
LAMal qui met sur un pied d'égalité les prestations en cas de maladie et d'accident, on doit en déduire que lorsque les conditions de l'art. 1er al. 2 let. b
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
1    Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
2    Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
a  autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b  tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
c  riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d  liti tra assicuratori (art. 87);
e  procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).
LAMal sont données, il en va de même de la prise en charge par l'assureur-maladie, tenu au moment du traitement, des soins pour les suites tardives ou la rechute d'un accident. Comme l'art. 31 al. 2
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
LAMal met à la charge de l'assurance obligatoire des soins les coûts des lésions du système de la mastication causés par un accident selon l'art. 1er al. 2 let. b, il s'ensuit que, comme pour d'autres séquelles d'accident, c'est la date du traitement qui est déterminante pour fixer l'obligation éventuelle de prester de l'assurance-maladie (cf. RAMA 1998 no KV 33 p. 284 consid. 2).
BGE 126 V 319 S. 322

b) Dans le cas d'espèce, on ignore si le recourant a été au bénéfice d'une assurance-accidents au moment déterminant, auquel cas l'obligation de prester de la caisse intimée devrait être niée sans plus ample examen. Cette question peut cependant rester ouverte en raison du sort du litige, comme on le verra. En revanche, il y a lieu d'admettre que dès lors que les lésions dentaires constitueraient des séquelles tardives des accidents annoncés, l'intimée aurait, sur le principe, à répondre des frais de traitement selon l'art. 31 al. 2
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
LAMal.
5. a) Le droit à des prestations découlant d'un accident suppose tout d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Savoir si un tel lien existe est une question de fait, généralement d'ordre médical, qui doit être résolue selon la règle du degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit pas en effet que l'existence d'un rapport de cause à effet soit simplement possible ou probable. En droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 no U 349 p. 478 consid. 2b); le défaut de preuve va au détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé. b) En l'espèce, selon les renseignements médicaux au dossier, les traitements dentaires ont consisté selon la doctoresse T., dans la pose d'implants destinés à remplacer des reconstructions prothétiques effectuées antérieurement par d'autres médecins-dentistes. Les accidents décrits par le recourant étaient susceptibles de provoquer ce genre de lésions dentaires (lésions des structures nourricières et de soutien, nécrose lente et abcès). Enfin, ces affections étaient dues, certainement et de manière hautement probable, à ces accidents, sous réserve que le constat date de deux à trois ans après l'accident.
Un lien de causalité entre les accidents annoncés huit et vingt-deux ans après leur survenance et le traitement dentaire en litige n'apparaît dès lors pas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis, faute de constatations médicales opérées dans le délai utile. On doit ainsi considérer que ces lésions constituent une hypothèse parmi d'autres sans qu'il soit possible médicalement d'en déterminer précisément l'origine, au vu du temps écoulé entre les accidents et les constatations médicales. D'ailleurs, la difficulté particulière d'apporter des renseignements médicaux dans un tel cas apparaît déjà lorsque le recourant allègue pour sa part qu'il y a eu à
BGE 126 V 319 S. 323

la fois soins aux dents abîmées et repositionnement d'une partie de la dentition non malade. Faute de constituer des séquelles tardives d'accidents, les traitements nécessaires ne sont en conséquence pas à la charge de l'intimée.
Informazioni decisione   •   DE • FR • IT • EN
Documento : 126 V 319
Data : 17. ottobre 2000
Pubblicato : 31. dicembre 2000
Sorgente : Tribunale federale
Stato : 126 V 319
Ramo giuridico : DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA)
Oggetto : Art. 1 cpv. 2 lett. b, art. 31 cpv. 2 LAMal: Trattamento di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio. Condizioni


Registro di legislazione
LAMI: 12
LAMal: 1 
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
1    Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
2    Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
a  autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b  tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
c  riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d  liti tra assicuratori (art. 87);
e  procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).
28 
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 28 Infortuni - Per gli infortuni ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b81, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
31 
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b  se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c  se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2    Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.
33 
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
1    Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
2    Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
3    Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
4    Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
5    Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.
102 
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 102 Rapporti previgenti d'assicurazione - 1 Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
1    Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
2    Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
3    I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l'assicurazione quali istituti d'assicurazione ai sensi della LSA333 (art. 99) decadono all'entrata in vigore della presente legge. L'assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l'istituto d'assicurazione gli offre un'assicurazione corrispondente.
4    I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all'entrata in vigore di quest'ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all'entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
5    I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall'entrata in vigore se l'assicuratore esercita l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta la presente legge.
103
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 103 Prestazioni assicurative - 1 Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
1    Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
2    Le indennità giornaliere correnti all'entrata in vigore della presente legge e assicurate presso le casse malati riconosciute vanno al massimo concesse durante ancora due anni conformemente al previgente ordinamento sulla durata del diritto alle prestazioni.
OAMal: 33 
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)
OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127
a  le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
b  le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
c  le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
d  le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
e  i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
f  il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
g  il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
h  la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
i  il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.
110
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)
OAMal Art. 110 Principio - Ove, in un caso d'assicurazione, prestazioni dell'assicurazione malattie concorrano con prestazioni di uguale natura dell'assicurazione infortuni secondo la LAINF459, dell'assicurazione militare, dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti, dell'assicurazione per l'invalidità o della legge federale del 25 settembre 1952460 sull'indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio o in caso di maternità, le prestazioni di queste altre assicurazioni sono poziori. È fatto salvo l'articolo 128 dell'ordinanza del 20 dicembre 1982461 sull'assicurazione contro gli infortuni.
OPre: 17 
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal174). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a  malattie dentarie:
a1  granuloma dentario interno idiopatico,
a2  dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b  malattie del parodonto (parodontopatie):
b1  parodontite prepuberale,
b2  parodontite giovanile progressiva,
b3  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c  malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1  tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3  osteopatie dei mascellari,
c4  cisti (senza legami con elementi dentari),
c5  osteomieliti dei mascellari;
d  malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2  anchilosi,
d3  lussazione del condilo e del disco articolare;
e  malattie del seno mascellare:
e1  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2  fistola oro-antrale;
f  disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1  sindrome dell'apnea del sonno,
f2  turbe gravi di deglutizione,
f3  asimmetrie cranio-facciali gravi.
19a
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 19a Infermità congenite - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:185
1    L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:185
a  le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
b  le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal186 ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
2    Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
1  displasia ectodermale;
10  artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
11  distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
12  miosite ossificante progressiva congenita;
13  cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
14  fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
15  fistole congenite del naso e delle labbra;
16  proboscide laterale;
17  displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
18  anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
19  iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
2  malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
20  micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
21  mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
22  prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
23  epulis dei neonati;
24  atresia delle coane (uni o bilaterale);
25  glossoschisi;
26  macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
27  cisti e tumori congeniti della lingua;
28  affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
29a  cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
3  condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
30  emangioma cavernoso o tuberoso;
31  linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
32  coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
33  istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
34  malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
35  affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
36  epilessia congenita;
37  paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
38  paralisi e paresi congenite;
39  ptosi congenita della palpebra;
4  disostosi congenite;
40  aplasia dei canali lacrimali;
41  anoftalmia;
42  tumori congeniti della cavità orbitale;
43  atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;
44  malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
45  turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
46  turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé-Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);
47  turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
48  turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
49  turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
5  esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
50  neurofibromatosi;
51  angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
52  distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
53  teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
6  emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un'operazione;
7  difetti ossei del cranio;
8  sinostosi del cranio;
9  malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);
Registro DTF
126-V-319
Parole chiave
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 sequele tardive • trattamento dentario • consiglio federale • dfi • assicuratore malattia • spese di cura • giorno determinante • ricaduta • caso di malattia • tribunale delle assicurazioni • nesso causale • assicurazione obbligatoria • 1995 • vaud • entrata in vigore • dentista • decisione • danno alla salute • spese • ricorso di diritto amministrativo
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FF
1992/I/123