Urteilskopf

111 V 138

29. Extrait de l'arrêt du 31 mai 1985 dans la cause Bessire contre la caisse-maladie et accidents "La Fédérale" et Tribunal des assurances du canton de Berne
Regeste (de):

• Art. 3 Abs. 5 KUVG, Art. 14 Vo III, Art. 128 Abs. 2 UVV.


• Das KUVG legt den Krankenkassen nicht die Verpflichtung auf, das besondere Risiko des Unfalls zu decken, auch nicht subsidiär im Fall, dass das Mitglied einer anerkannten Kasse durch keinen anderen Versicherer gegen dieses Risiko versichert ist.


• Immerhin bleibt die in Art. 128 Abs. 2 UVV vorgesehene Möglichkeit vorbehalten.

Regeste (fr):

• Art. 3 al. 5 LAMA, art. 14 Ord. III, art. 128 al. 2

  SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 128 Leistungen bei Unfall und Krankheit - 1 Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
  1	Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
  2	Verunfallt ein erkrankter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Krankenversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Unfallversicherer ist im Ausmass der Leistungen des Krankenversicherers von der Leistungspflicht befreit.

  OLAA.




• La LAMA n'impose pas aux caisses-maladie l'obligation de couvrir le risque spécifique de l'accident, même à titre subsidiaire quand le membre d'une caisse reconnue n'est couvert contre ce risque par aucun autre assureur.


• Est toutefois réservée l'éventualité prévue à l'art. 128 al. 2

  SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 128 Leistungen bei Unfall und Krankheit - 1 Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
  1	Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
  2	Verunfallt ein erkrankter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Krankenversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Unfallversicherer ist im Ausmass der Leistungen des Krankenversicherers von der Leistungspflicht befreit.

  OLAA.

Regesto (it):

• Art. 3 cpv. 5 LAMI, art. 14 Ord. III, art. 128 cpv. 2 OAINF.


• La LAMI non obbliga le casse-ammalati ad assicurare il rischio specifico dell'infortunio neanche a titolo sussidiario quando il membro della cassa riconosciuta non è coperto contro detto rischio da nessun altro assicuratore.


• È tuttavia riservata l'eventualità prevista dall'art. 128 cpv. 2 OAINF.

Erwägungen ab Seite 138

BGE 111 V 138 S. 138

Extrait des considérants:

1. La recourante soutient que "les règles du droit suisse des assurances sociales ne sauraient autoriser la caisse intimée à (lui) refuser toute couverture contre les accidents" et elle invoque à cet égard l'art. 5

SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 128 Leistungen bei Unfall und Krankheit - 1 Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
1	Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
2	Verunfallt ein erkrankter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Krankenversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Unfallversicherer ist im Ausmass der Leistungen des Krankenversicherers von der Leistungspflicht befreit.

LAMA. a) Le titre premier de la LAMA qui, dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 1983, était intitulé "Assurance en cas de maladie" ne traite que de l'assurance-maladie pratiquée par les caisses-maladie reconnues au sens de l'art. 1er

SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 128 Leistungen bei Unfall und Krankheit - 1 Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
1	Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.
2	Verunfallt ein erkrankter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Krankenversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Unfallversicherer ist im Ausmass der Leistungen des Krankenversicherers von der Leistungspflicht befreit.

LAMA, ces dernières ayant cependant le droit de joindre à l'assurance en cas de maladie et de maternité d'autres branches d'assurance aux conditions et dans les limites fixées par le Conseil fédéral (art. 3 al. 5 LAMA).
BGE 111 V 138 S. 139

Il n'impose donc pas aux caisses-maladie l'obligation de couvrir le risque spécifique de l'accident. La seule exigence en la matière résulte de l'art. 14 Ord. III qui dispose que les caisses doivent indiquer expressément dans leurs statuts si, et dans quelle mesure, elles allouent des prestations en cas d'accident. Cela ne signifie cependant pas que les caisses sont libres d'organiser l'assurance-accidents à leur guise. Selon une jurisprudence constante, lorsqu'elles réglementent ou appliquent dans un cas d'espèce des branches d'assurance complémentaires à l'assurance de base légale, elles ont l'obligation de se conformer aux principes juridiques de caractère général qui résultent du droit fédéral des assurances sociales, du droit administratif et de la Constitution fédérale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment le principe de la mutualité (ATF 109 V 147 /148). b) En principe, cette situation juridique n'a pas été modifiée par l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1984, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA). La loi du 13 juin 1911 - que l'on continue d'abréger en français LAMA - s'intitule désormais "loi fédérale sur l'assurance-maladie" et, par suite de l'abrogation de ses titres deuxième et troisième, elle ne réglemente plus que l'assurance-maladie et maternité (cf. art. 116 al. 1 let. a

SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 116 Aufhebung - 1 Es werden aufgehoben:
1	Es werden aufgehoben:
a	der Zweite und Dritte Titel des Bundesgesetzes vom 13. Juni 1911278 über die Kranken- und Unfallversicherung;
b	das Bundesgesetz vom 18. Juni 1915279 betreffend die Ergänzung des Bundesgesetzes vom 13. Juni 1911 über die Kranken- und Unfallversicherung;
c	das Bundesgesetz vom 20. Dezember 1962280 über Teuerungszulagen an Rentner der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt und des militärischen und zivilen Arbeitsdienstes.
2	Es werden ebenfalls die kantonalen Erlasse über die obligatorische Unfallversicherung der Arbeitnehmer aufgehoben.

, art. 117

SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 117 Änderung - Änderungen des geltenden Bundesrechtes stehen im Anhang; dieser ist Bestandteil des Gesetzes.

et annexe ch. 1 LAA). La LAA a toutefois introduit dans la LAMA une nouvelle rédaction de l'art. 26 al. 4 qui donne au Conseil fédéral la compétence de fixer à quelles conditions et dans quelle mesure une caisse-maladie est tenue à prestations tant qu'il n'est pas certain que l'assuré a un droit envers l'assurance-accidents obligatoire, l'assurance militaire ou l'assurance-invalidité; il peut en outre accorder à la caisse qui fait l'avance des prestations un droit de recours contre les décisions des autres assureurs et il règle le remboursement ultérieur par les autres assureurs des prestations fournies par la caisse (cf. annexe ch. 1 LAA). Mais, dans sa nouvelle version, cette disposition de la LAMA ne fonde pas un droit général et inconditionnel des membres d'une caisse-maladie, non soumis à l'assurance-accidents obligatoire ou facultative régie par la LAA, à être également couverts contre le risque accident par leur caisse. L'unique éventualité, prévue par le Conseil fédéral dans les dispositions d'exécution qu'il a édictées en vertu de la délégation législative susmentionnée, dans laquelle l'assureur-maladie doit obligatoirement allouer ses prestations en cas d'accident, étant celle de
BGE 111 V 138 S. 140

l'assuré malade qui est victime d'un accident dans un établissement hospitalier (art. 128 al. 2 de l'Ordonnance sur l'assurance-accidents; OLAA). Cette exception est aussi la seule que réserve l'art. 17 al. 1 Ord. III nouveau qui fixe les principes présidant aux relations entre les caisses-maladie et les autres assurances (cf. en outre le nouvel art. 18 Ord. III, également introduit dans l'ordonnance par l'art. 142

SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 142

OLAA, qui règle les relations avec l'assurance-accidents obligatoire et l'assurance militaire). Il en ira certes autrement si le législateur adopte l'art. 1er al. 3 du projet de loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité dans la version proposée par le Conseil fédéral dans son message du 19 août 1981 sur la révision partielle de l'assurance-maladie. Il est en effet prévu, par cette disposition, d'assimiler l'accident à la maladie, quant au genre et au montant des prestations, lorsqu'il n'est pris en charge par aucune autre assurance (FF 1981 II 1190). Comme l'expose le Conseil fédéral à l'appui de sa proposition, cette règle aura précisément pour but de combler une lacune, en évitant qu'une personne assurée uniquement en cas de maladie ne soit couverte par aucun assureur si elle est victime d'un accident (FF 1981 II 1107). c) Ainsi donc, contrairement à ce que paraît croire la recourante, le droit positif n'impose nullement à la caisse de l'assurer en cas d'accident, comme le démontre d'ailleurs, s'il en était besoin, le fait qu'une modification de la loi est nécessaire pour introduire une assurance-accidents obligatoire en faveur des membres des caisses-maladie reconnues non soumis à la LAA. Par conséquent, c'est uniquement sur la base des statuts et règlements de la caisse intimée qu'il y a lieu d'examiner si la recourante est en droit d'exiger de cette dernière qu'elle étende sa couverture d'assurance.