9C_126/2008 - 2008-10-30 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 126/2008

Urteil vom 30. Oktober 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Kernen, Seiler,
Gerichtsschreiber Maillard.

Parteien
M.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch CAP Rechtsschutz, Laupenstrasse 27, 3001 Bern,

gegen

CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Januar 2008.

Sachverhalt:

A.
Die 1943 geborene M.________ ersuchte am 15. März 2005 die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS), bei der sie obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, um Kostengutsprache für die geplante Korrektur einer Narbe parasternal rechts bei Status nach am 29. August 2003 erfolgter Exzision eines zweiten Thoraxwand-Rezidivs bei Status nach Mammakarzinom rechts. Mit Verfügung vom 24. April 2006 wies die CSS dieses Gesuch ab, woran sie mit Einspracheentscheid vom 13. Februar 2006 (recte: 2007) festhielt.

B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 21. Januar 2008 ab.

C.
M.________ lässt Beschwerde führen und beantragen, der angefochtene sowie der Einspracheentscheid seien aufzuheben und die CSS sei zu verpflichten, ihr Kostengutsprache für die plastisch-chirurgische Narbenkorrektur zu erteilen. Eventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutachtens und zum neuen Entscheid an das kantonale Gericht zurückzuweisen.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann nach Art. 95 lit. a BGG die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Vergütung der Kosten für die geplante operative Narbenkorrektur hat. Das kantonale Gericht hat die zur Beurteilung dieses Anspruchs einschlägigen Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

3.
Die Vorinstanz hat zunächst festgestellt, dass die Operationsnarbe keine Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat. Die Versicherte weist zwar auf eine depressive Symptomatik hin, wovon im Bericht des Dr. med. U.________, Psychiatrie/Psychotherapie FMH, vom 6. März 2007, die Rede ist. Dass die Tatsachenfeststellung der Vorinstanz aber offensichtlich unrichtig (dazu BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 397) oder sonstwie bundesrechtswidrig (E. 1) sei, bringt sie nicht vor und ist auch sonst nicht ersichtlich. Vielmehr bestätigt Dr. med. U.________ im genannten Bericht selbst, dass keine psychiatrische Krankheit vorliegt: Er hat lediglich festgehalten, dass die Beschwerdeführerin "einen deutlich depressiven und verbitterten Eindruck machte, ohne dass eine andere gravierende psychische Problematik in Erfahrung gebracht werden konnte". Darin ist keine im Kontext erhebliche psychische Komorbidität zu erblicken.

4.
4.1 Wie das kantonale Gericht weiter zutreffend erwogen hat, hat der Krankenversicherer nach der Rechtsprechung unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, namentlich äus-serliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht - zu übernehmen. Dies trifft zu, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht, sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer für die primäre Unfall- oder Krankheitsbehandlung leistungspflichtig war und der Eingriff sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält (BGE 121 V 119 E. 1 S. 121). Eine Operation zur Wiederherstellung der körperlichen Integrität ist - vorbehältlich einer Gegenindikation - in jedem Fall eine Pflichtleistung (siehe zur Brustprothese: BGE 111 V 229 und zur Hodenprothese: BGE 121 V 119).

4.2 Die Vorinstanz stuft die Narbe pasternal rechts, deren Ausmass zwar nicht verkannt werde, bundesrechtskonform nicht als schwere Beeinträchtigung der körperlichen Integration im Sinne der in E. 4.1 dargestellten Rechtsprechung ein. Es liegt eine mit einer nicht besonders stark ausgeprägten Trichterbrust (siehe dazu im Zusammenhang mit dem Anspruch nach Art. 13 IVG auf Behandlung bei Geburtsgebrechen: Urteil I 693/02 vom 10. Februar 2003) vergleichbare Einbuchtung neben dem Brustbein vor, die ohne Verletzung von Bundesrecht als nicht schwere Einbusse der Integrität qualifiziert werden kann. Insbesondere ist sie mit der Vorinstanz nicht als gleich schwerwiegend wie der Verlust einer Brust einzustufen, welcher rechtsprechungsgemäss eine die Leistungspflicht des Krankenversicherers auslösende schwere Integritätseinbusse darstellt (siehe E. 4.1).

4.3 Ob der in E. 4.2 näher umschriebene ästhetische körperliche Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, hat die Vorinstanz nicht geprüft, da sie davon ausgegangen ist, er liege an einer nicht sichtbaren Körperstelle und es könne der Beschwerdeführerin zugemutet werden, diesen durch geeignete Kleidungsstücke abzudecken.
4.3.1 Zwar liegt die Einbuchtung im Bereich des Dekolletés und damit in der für das ästhetische Empfinden bedeutsamen Körperregion (Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2). Ob damit das Dekolleté einen "sichtbaren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die Vorinstanz in Auseinandersetzung mit den Vorbringen der Beschwerdeführerin an sich plausibel verneint, kann letztinstanzlich offen bleiben. Selbst wenn die Frage zu bejahen wäre, müsste die Beschwerde abgewiesen werden, erreicht doch der hier zu beurteilende ästhetische Mangel aufgrund der nachstehenden Erwägungen das erforderliche Ausmass nicht, um den Krankenversicherer zur Kostenübernahme für die operative Narbenkorrektur zu verpflichten.
4.3.2 Ob ein ästhetischer Mangel (als sekundäre Folge eines operativen Eingriffes) als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1).

4.3.3 Aufgrund der durch Fotos hinreichend dokumentierten Verhältnisse kann bei objektiver Betrachtungsweise die umstrittene Delle, entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin, nicht als entstellend bezeichnet werden. Sie hält sich vielmehr im Rahmen üblicher Abweichungen vom gängigen Schönheitsideal und wiegt jedenfalls nicht schwerer als die ebenfalls nicht als entstellend anerkannten ästhetischen Mängel wie die Mammaptose (dazu Urteil K 15/04 vom 26. August 2004) oder die Fettschürze (dazu Urteil K 135/04 vom 17. Januar 2006).

5.
Als unterliegende Partei hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 30. Oktober 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Maillard

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 13 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
²	Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
^a	fachärztlich diagnostiziert sind;
^b	die Gesundheit beeinträchtigen;
^c	einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
^d	eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
^e	mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
³	Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.