K 92/99 - 2001-04-30 - Assicurazione contro le malattie - [AZA 7] K 92/99 Hm IV. Kammer Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin

[AZA 7]
K 92/99 Hm

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger;
Gerichtsschreiber Flückiger

Urteil vom 30. April 2001

in Sachen

P.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Michael, Vazerolgasse 2, 7002 Chur,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin,
und

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur

A.- Der portugiesische Staatsangehörige P.________ arbeitete 1982 und in den Folgejahren bis 1996 jeweils als
Saisonnier bei der E.________ AG. Über einen Kollektivversicherungsvertrag, welchen die Arbeitgeberin für ihr Personal abgeschlossen hatte, war er bei der Krankenkasse Helvetia, nunmehr Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), für Krankentaggelder versichert.
Auf Grund eines Carpaltunnelsyndroms rechts war P.________ ab 30. September 1996 zu 100% arbeitsunfähig. Weil die Saisonbewilligung am 15. Dezember 1996 auslief, reiste er nach Portugal zurück, wo er sich seither aufhält.
Die Helsana richtete für den Zeitraum vom 30. September 1996 bis 15. Dezember 1996 Taggelder aus. Einen entsprechenden
Anspruch für die Zeit ab 16. Dezember 1996 lehnte sie jedoch mit Verfügung vom 15. Juni 1998 ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. November 1998 fest.

B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher die Zusprechung von Krankentaggeldleistungen über den 15. Dezember 1996 hinaus beantragt worden war, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ab (Entscheid vom 25. März 1999).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt P.________ sein vorinstanzliches Rechtsbegehren erneuern. Ferner lässt er um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeiständung ersuchen.
Während die Helsana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat das Bundesamt für Sozialversicherung keine Vernehmlassung eingereicht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Wegen seiner Arbeitsunfähigkeit erhielt der Beschwerdeführer, den die E.________ AG, wenn er gesund gewesen wäre, im Jahr 1997 wiederum als Saisonarbeiter beschäftigt hätte, keine neue Aufenthaltsbewilligung und blieb in Portugal. Streitig und zu prüfen ist sein Anspruch auf Krankentaggelder für die Zeit ab dem Beginn der nächsten (Sommer-)Saison am 15. März 1997, somit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bei (nicht vorübergehendem) Aufenthalt und Wohnsitz im (entfernten) Ausland. Dass für die jeweilige "tote Zeit" kein Taggeldanspruch besteht (vgl. RKUV 1994 Nr. K 932 S. 65 Erw. 3), wird durch den Beschwerdeführer anerkannt.
Ein allfälliger Taggeldanspruch, der sich auf den von der Arbeitgeberin abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrag stützt, setzt voraus, dass der Beschwerdeführer während des relevanten Zeitraums noch zum versicherten Personal gehörte. Andernfalls könnte er infolge des Verlustes der Versicherteneigenschaft keine Leistungen mehr beanspruchen (BGE 125 V 110 Erw. 3 mit Hinweisen). Die Frage, ob das Versicherungsverhältnis endete, als der Beschwerdeführer zu Beginn der Saison 1997 nicht wieder in die Schweiz einreiste, kann indessen offen bleiben, da er, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, auch bei einem Fortbestehen des Versicherungsverhältnisses keinen Anspruch auf Taggelder hätte.

2.- a) Da am 1. Januar 1996, als das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) in Kraft trat, keine Krankengelder liefen, ist vorliegend das neue Recht anwendbar (Art. 102 Abs. 1 KVG; Art. 103 Abs. 2 KVG e contrario). Dieses enthält keine ausdrückliche Regelung der Frage, ob ein während des Saisonaufenthaltes in der Schweiz arbeitsunfähig gewordener, über einen Kollektivvertrag für Taggelder versicherter Saisonnier, der wegen seiner Arbeitsunfähigkeit im Folgejahr keine Aufenthaltsbewilligung mehr erhält und deshalb nicht mehr in die Schweiz einreist, Anspruch auf Taggelder hat.

b) Nach der Rechtslage unter dem bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) waren die Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung auf das schweizerische Territorium beschränkt. Die Krankenkassen hatten von Gesetzes wegen für ausserhalb der Schweiz vorgenommene Behandlungen keine Leistungen zu erbringen. Dieser Grundsatz galt auch für die Krankengeldversicherung und bedeutete dort, dass für die Zeit des Aufenthaltes im Ausland kein Anspruch auf Taggelder bestand, sofern ein solcher in den Statuten der jeweiligen Krankenkasse nicht vorgesehen war (BGE 118 V 50 Erw. 1 mit Hinweis). Eine Ausnahme anerkannte die Rechtsprechung aus Rechtsgleichheitsgründen für Grenzgänger, die bei einer schweizerischen Krankenkasse versichert waren, in der benachbarten Grenzzone wohnten und dort den von den Krankenkassen für notwendig erachteten medizinischen und administrativen Kontrollen zugänglich blieben; bei einer Verlegung des Wohnsitzes in das weiter entfernte Ausland fiel aber die Leistungspflicht dahin (BGE 105 V 280 Erw. 2, 103 V 73 f. Erw. 4b; vgl. RJJ 1997 S. 363). Dieselbe Ausnahme galt fallbezogen auch für Saisonniers mit Wohnsitz in der benachbarten
Grenzzone (RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266) und für einen Ausländer, der in der Schweiz ein Berufspraktikum absolvierte (RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107). In Bezug auf Personen, welche keine Bewilligung zur Verlängerung des Aufenthalts in der Schweiz mehr erhielten und deshalb die Schweiz verlassen mussten, leitete die Rechtsprechung aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz somit lediglich die Ausdehnung der geographischen Anspruchsvoraussetzungen (Wohnsitz bzw. Aufenthalt in der Schweiz) auf das grenznahe Ausland ab, während für das übrige Ausland eine gesetzliche Leistungspflicht der Krankenkassen entfiel.

c) Das neue Recht wollte am Territorialitätsprinzip, wie es unter dem KUVG gegolten hatte, grundsätzlich nichts ändern. Dies ergibt sich für die obligatorische Krankenpflegeversicherung aus Art. 34 Abs. 2 KVG und Art. 36 KVV und trifft auch auf die Krankentaggeldversicherung zu (RKUV 2000 Nr. KV 101 S. 13 Erw. 2a). Nachdem die zum alten Recht ergangene Rechtsprechung die Frage der Leistungspflicht im Ausland für die vorliegend zu beurteilende Konstellation beantwortet hatte, kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Problematik dem Gesetzgeber entgangen war. Zudem sprechen sowohl die Praxis zum früheren Recht als auch die Regelung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung gegen eine Ergänzung des Gesetzes im Sinne der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Art. 1 Abs. 2 ZGB). Die Voraussetzungen für die Annahme einer Gesetzeslücke sind damit nicht erfüllt. Die unter dem KUVG für die vorliegende Konstellation entwickelte Rechtsprechung gilt deshalb auch für das neue Recht.

3.- a) Unter dem KUVG konnten die Kassen in ihren Statuten die Erbringung von Leistungen für Behandlungen im Ausland oder die Ausrichtung von Krankengeld für die Zeit eines Auslandaufenthalts vorsehen (BGE 118 V 50 Erw. 1, 111 V 33 Erw. 1 mit Hinweisen; RKUV 1987 Nr. K 741 268 Erw. 1, 1986 Nr. K 656 S. 15 Erw. 2a). Eine Regelung, welche, um Missbräuche zu verhindern, den Krankengeldanspruch während eines Auslandaufenthaltes von einer Hospitalisierung abhängig machte und auf deren Dauer beschränkte, wurde als rechtmässig beurteilt, da nur unter dieser Voraussetzung klar ausgewiesen ist, dass eine Erkrankung eine effektive Arbeitsunfähigkeit bewirkt hat (nicht veröffentlichtes Urteil R. vom 10. Juni 1996, K 172/95).

b) Die Beschwerdegegnerin erliess erst per 1. Januar 1997 neue, an das KVG angepasste Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektiv-Taggeldversicherung. Daher gelten für den Zeitraum vom 16. Dezember bis 31. Dezember 1996 die alten AVB weiter (BGE 125 V 114 Erw. 2). Da diese Periode in die Zwischensaison fiel, scheidet ein Taggeldanspruch schon deshalb aus, weil der Beschwerdeführer keinen Erwerbsausfall hatte (Ziff. 16 des Kollektiv-Versicherungsvertrags zwischen der E.________ AG und der Krankenkasse Helvetia vom 19. April 1994; vgl. RKUV 1994 Nr. K 932 S. 65 Erw. 3). Die Frage, ob der Beschwerdeführer einen Anspruch auf Taggelder für den Zeitraum nach dem Ablauf der "toten Zeit" am 15. März 1997 hat, beurteilt sich somit nach Massgabe der ab 1. Januar 1997 geltenden AVB. Gemäss deren Art. 14 besteht, vorbehältlich anderer vertraglicher Regelungen, im Ausland Anspruch auf Taggeld nur bei Spitalaufenthalt. Der Kollektivversicherungsvertrag vom 19. April 1994 enthält keine abweichende Regelung (um einen vorübergehenden Auslandaufenthalt im Sinne von Ziff. 17 handelt es sich beim Verbleib im Heimatstaat nicht). Die in Art. 14 AVB getroffene Differenzierung, welche unter dem KUVG als zulässig erachtet wurde, wird auch
durch das neue Recht nicht ausgeschlossen, welches die Taggeldversicherung gesetzlich wenig durchnormiert hat, sodass Raum für kasseneigene Regelungen besteht (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 196 Rz 358).

4.- Gemäss Art. 10 des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und Portugal über Soziale Sicherheit vom 11. September 1975 haben in Portugal beschäftigte schweizerische oder portugiesische Staatsangehörige, denen von einem portugiesischen Träger Krankheitsleistungen gewährt werden, diesen Anspruch auch dann, wenn sie den Wohnort - mit Zustimmung des portugiesischen Trägers - in die Schweiz verlegen. Ein analoger Anspruch gegenüber einem schweizerischen Krankenversicherer wurde nicht statuiert. Die Asymmetrie der Regelung benachteiligt die portugiesischen gegenüber den schweizerischen Staatsangehörigen, da erstere wesentlich häufiger in der Schweiz tätig und versichert sein dürften als schweizerische Staatsangehörige in Portugal. Indessen zielt der Grundsatz der Gleichbehandlung gemäss Artikel 2 des Abkommens (in der Fassung gemäss Zusatzabkommen vom 11. Mai 1994) auf die Gleichbehandlung der Staatsangehörigen nach innerstaatlichem Recht und nicht auf Gleichbehandlung gegenüber den Sozialversicherungseinrichtungen beider Staaten (nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 23. September 1991, I 415/90). Zudem ist die staatsvertragliche Regelung für das Gericht massgebend (Art. 191 BV). Dem Beschwerdeführer steht somit
auch auf Grund des Sozialversicherungsabkommens kein Taggeld für die Zeit ab 16. Dezember 1996 bzw. 15. März 1997 zu.

5.- Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann hingegen gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.
Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde weitgehend mit der erstinstanzlichen Beschwerde vom 29. Dezember 1998 übereinstimmt, ist die Entschädigung entsprechend dem Aufwand auf Fr. 750. - festzusetzen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwältin Ursula Michael, Chur, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 750. - ausgerichtet.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 30. April 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 102 Rapporti previgenti d'assicurazione - 1 Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
¹	Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
²	Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
³	I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l'assicurazione quali istituti d'assicurazione ai sensi della LSA333 (art. 99) decadono all'entrata in vigore della presente legge. L'assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l'istituto d'assicurazione gli offre un'assicurazione corrispondente.
⁴	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all'entrata in vigore di quest'ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all'entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
⁵	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall'entrata in vigore se l'assicuratore esercita l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta la presente legge.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 103 Prestazioni assicurative - 1 Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
¹	Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
²	Le indennità giornaliere correnti all'entrata in vigore della presente legge e assicurate presso le casse malati riconosciute vanno al massimo concesse durante ancora due anni conformemente al previgente ordinamento sulla durata del diritto alle prestazioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.87
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.88

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestazioni all'estero - 1 Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
¹	Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
²	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
³	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume, nei limiti dell'articolo 29 della legge, i costi del parto effettuato all'estero se questo costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre oppure nel caso in cui il figlio, se nascesse in Svizzera, risulterebbe apolide.
⁴	Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d-ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicili
⁵	Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.134

SR 210 Codice civile svizzero del 10 dicembre 1907 CC Art. 1 - 1 La legge si applica a tutte le questioni giuridiche alle quali può riferirsi la lettera od il senso di una sua disposizione.
¹	La legge si applica a tutte le questioni giuridiche alle quali può riferirsi la lettera od il senso di una sua disposizione.
²	Nei casi non previsti dalla legge il giudice decide secondo la consuetudine e, in difetto di questa, secondo la regola che egli adotterebbe come legislatore.
³	Egli si attiene alla dottrina ed alla giurisprudenza più autorevoli.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 191 Possibilità di adire il Tribunale federale - 1 La legge garantisce la possibilità di adire il Tribunale federale.
¹	La legge garantisce la possibilità di adire il Tribunale federale.
²	Può prevedere un valore litigioso minimo per le controversie che non concernono una questione giuridica d'importanza fondamentale.
³	In determinati settori speciali, la legge può escludere la possibilità di adire il Tribunale federale.
⁴	La legge può prevedere una procedura semplificata per ricorsi manifestamente infondati.