K_71/02 - 2003-01-29 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 71/02

Urteil vom 29. Januar 2003
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
B.________, 1954, Beschwerdeführer,

gegen

Krankenkasse Intras, Münchensteinerstrasse 127, 4023 Basel, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 24. Mai 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1954 geborene B.________ ist bei der Intras Krankenkasse krankenversichert. Am 17. Dezember 1999 ging er wegen Zahnschmerzen zu Frau Dr. med. dent. M.________, welche am Zahn 16 ein idiopathisches internes Zahngranulom diagnostizierte und behandelte. B.________ ersuchte die Krankenkasse um Übernahme der Kosten dieser Behandlung in der Höhe von Fr. 2'938.80.

Mit Verfügung vom 19. September 2000 lehnte die Intras Krankenkasse nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ die Kostenübernahme ab. An ihrem Standpunkt hielt sie nach nochmaliger Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2000 fest.
B.
Mit Beschwerde beantragte B.________ die Übernahme der aus der zahnärztlichen Behandlung resultierenden Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Nach Einholung eines Gutachtens des Dr. Dr. med. dent. et med. G.________, Chef der Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie des Zentrums X.________, vom 27. August 2001 wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft die Beschwerde mit Entscheid vom 24. Mai 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert B.________ den im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag.

Die Intras Krankenkasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Krankheit (Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG], Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 ff . der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV])) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2, 121 V 47 Erw. 2a, 208 Erw. 6b, je mit Hinweisen), zu den Folgen der Beweislosigkeit (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen) und zum Beweiswert sowie zur Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da die nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 24. Oktober 2000) eingetretenen Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der von Frau Dr. med. dent. M.________ im Zeitraum vom 17. Dezember 1999 bis 22. Juni 2000 am Zahn 16 durchgeführten zahnärztlichen Behandlung im Betrag von Fr. 2'938.80 zu übernehmen hat.
2.1 Der Beschwerdeführer beantragt die Kostenübernahme gestützt auf die medizinische Beurteilung der Frau Dr. med. dent. M.________ vom 22. Juni 2000, 14. August 2000 und 16. März 2001, wonach sie bei ihm ein idiopathisches internes Zahngranulom diagnostiziert und behandelt habe.
2.2 Die Krankenkasse demgegenüber verneint nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ eine Leistungspflicht. Der Vertrauenszahnarzt stellte sich nämlich in seinen Beurteilungen vom 27. Juli und 25. September 2000 auf den Standpunkt, das Röntgenbild zeige keine Beeinträchtigung vom Typ eines idiopathischen internen Zahngranuloms. Es handle sich sicherlich um ein Kariesrezidiv unter der MOD-Füllung des Zahnes Nr. 16 oder eine Karies seines Halses auf der Gaumen- oder Backenseite. Auch die rasche Entwicklung dieses Zahnschadens lasse eher auf eine sekundäre Karies als auf ein idiopathisches internes Granulom schliessen, entwickle sich doch ein solches langsam. Zudem präsentiere diese Läsion (idiopathisches internes Granulom) eine klarere Abgrenzung als die einer Karies, wobei diese Abgrenzung vorliegend fehle.
2.3 Aufgrund der widersprüchlichen fachärztlichen Stellungnahmen holte die Vorinstanz ein Gutachten des Dr. Dr. med. dent. et med. G.________ vom 27. August 2001 ein. In Würdigung der medizinischen Unterlagen, insbesondere des neu eingeholten Gutachtens, kam das kantonale Gericht zum Schluss, es sei möglich, dass es sich beim strittigen Zahnschaden um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe, die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genüge indessen den Beweisanforderungen nicht.
3.
Den sorgfältigen und überzeugenden Erwägungen der Vorinstanz ist beizupflichten. Damit die Krankenkasse für die in Rechnung gestellten Behandlungskosten leistungspflichtig erklärt werden könnte, müsste zunächst das Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 1 KLV mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen - wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - nicht. In Anbetracht der widersprüchlichen Beurteilungen der behandelnden Zahnärztin einerseits und des Vertrauenszahnarztes der Krankenkasse andererseits hat die Vorinstanz zu Recht ein gerichtliches Gutachten eingeholt. Der beigezogene Experte analysierte die drei vorhandenen Einzelröntgenaufnahmen der betroffenen Region vom 28. August 1998, 17. Dezember 1999 und 8. März 2000. Im Gutachten vom 27. August 2001 führte er aus, eine Radioluzenz unter der MOD-Füllung eines Molaren oder Prämolaren, eine Sekundärkaries auf der Gaumen- oder Backenseite und ein idiopathisches internes Granulom könnten radiologisch unterschieden werden. Es sei jedoch nicht möglich, wissenschaftliche Beweise oder Diagnosen lediglich aufgrund von
Radiographien zu machen. Im vorliegenden Fall sei auf Grund des Röntgenbildes vom 17. Dezember 1999 nicht ersichtlich, ob es sich beim festgestellten Zahnschaden um ein Kariesrezidiv unter den MOD-Füllungen des Zahnes 16 bzw. um eine Zahnhalskaries auf der Gaumen- oder Backenseite oder aber um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe. Ein Vergleich zwischen dem Röntgenbild vom 28. August 1998 und demjenigen vom 17. Dezember 1999 lasse nicht den Schluss zu, dass es sich beim festgestellten Zahnschaden um ein Kariesrezidiv unter den MOD-Füllungen des Zahnes 16 bzw. um eine Zahnhalskaries auf der Gaumen- oder Backenseite oder aber um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe. Auf keinem der Röntgenbilder seien Anzeichen einer Sekundärkaries erkennbar. Er könne bestätigen, dass sich ein idiopathisches internes Zahngranulom innert 16 Monaten entwickeln könne. Bestätigen könne er ebenfalls, dass der erhobene Befund (starke Klopfdolenz des Zahnes 16, Vitalität negativ, rosafarbenes Schimmern durch die bukkale Schmelzwand) die Diagnose eines idiopathischen internen Zahngranuloms zulasse. Auch die durchgeführte Therapie lasse darauf schliessen, dass es sich beim festgestellten Zahnschaden um dieses
Beschwerdebild gehandelt habe. In Form einer Schlussbemerkung hielt der Gutachter fest, er gehe davon aus, dass die Zahnärztin die Therapie nach bestem Wissen und Gewissen ausgeführt habe. Aufgrund der Krankengeschichte wäre eine pathohistologische Untersuchung des granulomatösen Materials angezeigt gewesen. Diese kostengünstige Zusatzuntersuchung hätte die eindeutige Zuordnung der Läsion - Sekundärkaries oder idiopathisches internes Zahngranulom - ermöglicht. Wie die Vorinstanz dargelegt hat, ist auf Grund dieser Ausführungen des Gerichtsgutachters durchaus möglich, dass es sich beim streitigen Zahnschaden um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt hat, doch genügt die blosse Möglichkeit den Beweisanforderungen nicht. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers reicht nicht die blosse Wahrscheinlichkeit, sondern ist vielmehr der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Sachverhalts erforderlich. Wenn der Beschwerdeführer die Formulierung der Gutachterfragen kritisiert, ist ihm entgegenzuhalten, dass er dazu vorgängig Stellung nehmen konnte. Mit dem kantonalen Gericht ist sodann davon auszugehen, dass auch durch die Einholung zusätzlicher Gutachten keine weitere Klärung des medizinischen
Sachverhalts erwartet werden kann, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass der Beschwerdeführer als Leistungsansprecher die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat. Daran vermag die Argumentation bezüglich Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms an Zahn 17 nichts zu ändern. Aus Diagnosestellung und Behandlung eines andern Zahnes kann für das vorliegende Verfahren nichts abgeleitet werden, weshalb auch nicht zu beanstanden ist, dass das kantonale Gericht darauf nicht weiter eingegangen ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 29. Januar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.