K_11/00 - 2000-12-27 - Assurance-maladie

[AZA 7]
K 11/00 Vr

III. Kammer

Bundesrichter Schön, Spira und Bundesrichterin Widmer;
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold

Urteil vom 27. Dezember 2000

in Sachen
Erbengemeinschaft R.________, Beschwerdeführerin, bestehend aus A.________, B.________ und C.________, vertreten durch C.________,
gegen
Öffentliche Krankenkasse Basel, Spiegelgasse 12, Basel, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel

A.- R.________ (geboren 1917) war bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend: OeKK) obligatorisch krankenversichert.
Nach einem Spitalaufenthalt von 7. Oktober 1997 bis 12. Januar 1998 wegen einer Wasser- und Elektrolytstörung sowie einer Stenose der Harnwege, ausgehend von einem Urothelkarzinom mit multiplen Lebermetastasen, war sie ab 13. Februar 1998 erneut im Spital X.________ wegen Schmerzen und Pflegebedürftigkeit hospitalisiert. Abklärungen infolge neu auftretender Augensymptome ergaben eine Knochenmetastase im Bereich der Schädelbasis und der mittleren Schädelgrube mit Kompression des nervus abducens. Am 1. Mai 1998 teilte die OeKK R.________ mit, dass sie mangels Akutspitalbedürftigkeit die Kosten an den Spitalaufenthalt nur noch bis 17. April 1998 voll übernehme; danach würden lediglich die Leistungen im Rahmen eines Pflegeheimaufenthaltes erbracht. Mit Schreiben vom 28. Mai 1998 korrigierte die OeKK dieses Enddatum auf den 17. Mai 1998.
C.________ verlangte im Namen seiner Mutter eine Verfügung (Schreiben vom 22. Juli 1998) und erhob am 17. August 1998 eine Rechtsverzögerungsbeschwerde, worauf die OeKK am 4. September 1998 die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif bis 16. Mai 1998 verfügte. Am 19. August 1998 verstarb R.________ im Spital X.________. Ihre Erben traten in das Verfahren ein. Mit Einspracheentscheid vom 11. November 1998 berichtigte die OeKK ihre Verfügung dahingehend, als sie die Beschränkung der Leistungen auf den Tarif für Pflegeheime auf die Zeit ab 18. Mai 1998 festsetzte.

B.- Mit Entscheid vom 17. Dezember 1999 wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde ab.

C.- Die Erben der R.________ sel. führen Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, die OeKK sei zu verpflichten, auch für die Zeit vom 18. Mai 1998 bis
19. August 1998 die Kosten des Spitalaufenthaltes zu übernehmen.

Die OeKK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Das kantonale Gericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über die Übernahme der Kosten an einen Spitalaufenthalt durch die Krankenkassen sowie den Begriff der Akutspitalbedürftigkeit (Art. 49 Abs. 3 KVG; BGE 125 V 177, 124 V 362; SVR 1998 KV Nr. 22 S. 73, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Der Vorinstanz ist auch darin beizupflichten, dass die nach der Rechtsprechung für den Leistungsanspruch bei Spitalbehandlung unter der Herrschaft des KUVG entwickelten Grundsätze im Rahmen des KVG ihre Gültigkeit bewahrt haben (BGE 125 V 179 Erw. 1b, 124 V 364 Erw. 1b; RKUV 1998 Nr. KV 34 S. 289).

2.- Es ist unbestritten, dass die Versicherte auch nach dem 17. Mai 1998 der medizinischen Behandlung und Betreuung bedurfte. Streitig ist hingegen, ob sie als spitalbedürftig oder als pflegebedürftig zu gelten hat.

a) Aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht ist nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung der versicherten Person erfolgte; die Leistungspflicht des Krankenversicherers richtet sich vielmehr danach, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinischer Sicht gehört (BGE 124 V 364 Erw. 1b mit Hinweisen). Demnach besteht kein Anspruch auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch von einer Pflegeabteilung erbracht werden können.
"Akutspitalbedürftigkeit", was Voraussetzung für die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif ist (Art. 49 Abs. 3 KVG), und "Langzeitpflegebedürftigkeit", bei welcher die Krankenversicherer lediglich die Kosten im Rahmen des Tarifs für ein Pflegeheim (Art. 50 KVG) zu entschädigen haben, lassen sich nicht streng voneinander abgrenzen. Bei der Unterscheidung von Akutspitalbedürftigkeit und anschliessender blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (BGE 124 V 366 Erw. 2c mit Hinweisen).

b) Gemäss Dr. med. L.________, Chefarzt des Spitals X.________, wurde die Versicherte von der Rehabilitation in die Langzeitpflege umgeteilt, weil durch die bis zur Umstufung geleistete interdisziplinäre Behandlung keine entscheidende Verbesserung der bösartigen und progredienten Tumorerkrankung erreicht werden konnte (Schreiben vom 23. Juli 1998 und vom 28. Juni 1999). Es waren somit nach Ansicht des behandelnden Arztes keine Massnahmen notwendig, welche nicht durch eine Pflegeabteilung erbracht werden konnten, und in den Akten finden sich keine Anhaltspunkte für eine Verschlechterung der Leiden der Versicherten, welche einen Aufenthalt auf einer Akutspitalabteilung erfordert hätten, sodass lediglich Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Die OeKK hat demnach zu Recht die Akutspitalbedürftigkeit verneint.

3.- Zu prüfen bleibt, ob die OeKK der Versicherten eine angemessene Übergangsfrist, welche gemäss Rechtsprechung auch unter der Herrschaft des KVG einzuräumen ist (BGE 124 V 367 Erw. 2c), gewährt hat.
Indem die OeKK am 1. Mai 1998 ankündigte, nur noch die Kosten im Rahmen des Tarifs für ein Pflegeheim zu übernehmen, und in der Folge für die Spitalkosten noch bis und mit
17. Mai 1998 aufkam, hat sie zwar der Versicherten eine Übergangsfrist gewährt. Diese genügt jedoch nicht dem von der Rechtsprechung aufgestellten Erfordernis von einem Monat (BGE 115 V 52 Erw. d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 5). Die OeKK hat demnach die vollen Kosten des Spitalaufenthalts bis 31. Mai 1998 zu entschädigen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
werden der Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons Basel-Stadt vom 17. Dezember 1999
und der Einspracheentscheid vom 11. November 1999 aufgehoben,
und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin
die Leistungen nach Spitaltarif bis 31. Mai
1998 zu erbringen hat. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 27. Dezember 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
¹	Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
²	Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165
³	Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
^a	le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
^b	la recherche et la formation universitaire.
⁴	En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
⁵	Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
⁶	Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
⁷	Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
⁸	En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
¹	Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
²	Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165
³	Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
^a	le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
^b	la recherche et la formation universitaire.
⁴	En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
⁵	Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
⁶	Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
⁷	Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
⁸	En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.