9C_564/2018 - 2019-01-23 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 564/2018

Urteil vom 23. Januar 2019

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiberin N. Möckli.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin,
Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. Juni 2018 (KV.2017.00048).

Sachverhalt:

A.
A.________ arbeitet seit 1992 bei der B.________ AG als Polier und war über seine Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) kollektiv krankentaggeldversichert. Die Helsana erbrachte wegen einer Arbeitsunfähigkeit von 80 % Taggeldleistungen. In der Folge liess sie die Angelegenheit durch ihren Vertrauensarzt Prof. Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, beurteilen, der zum Ergebnis kam, A.________ sei als Polier vermutlich dauerhaft voll arbeitsunfähig, in einer anpassten Tätigkeit bestünde aber eine uneingeschränkte Leistungsfähigkeit (Stellungnahmen vom 12. und 20. Februar 2015). Daraufhin teilte die Helsana dem Versicherten mit Verfügung vom 27. Februar 2015 mit, nach einer dreimonatigen Anpassungsfrist werde der Taggeldanspruch, der basierend auf einer angepassten Tätigkeit ermittelt werde, eingestellt. An der Einstellung des Taggelds ab 1. Juni 2015 hielt die Helsana mit Einspracheentscheid vom 12. April 2017 fest.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich unter Berücksichtigung der im Beschwerdeverfahren eingereichten Berichte des Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, vom 26. April 2017 und 15. August 2017 mit Entscheid vom 15. Juni 2018 ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur rechtsgenüglichen Abklärung des Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Strittig ist der Taggeldanspruch des Beschwerdeführers in Bezug auf die Arbeits (un) fähigkeit ab dem 1. Juni 2015 (vgl. Art. 72 KVG i.V.m. Art. 6 ATSG sowie Ziff. 3.4 und 13 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB] für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG [in der ab 1. Januar 2007 geltenden Fassung]).

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog zunächst, Streitgegenstand sei, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht ab 1. Juni 2015 verneint habe. Später datierende Berichte seien soweit heranzuziehen, als dass sie geeignet seien, zur Beantwortung dieser Frage beizutragen. Zur Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers führte das kantonale Gericht insbesondere aus, dass die ab 2014 attestierte Arbeitsunfähigkeit wegen belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der Sprunggelenke erfolgt sei. Der Hausarzt habe am 17. Dezember 2014 und der Vertrauensarzt am 20. Februar 2015 den Beschwerdeführer für angepasste Tätigkeiten als arbeitsfähig erachtet. Die Berichte des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017 und 15. August 2017trügen betreffend die Arbeitsfähigkeit aufgrund der Fussproblematik im Juni 2015 nichts bei, sondern dieser beschreibe andere, neu aufgetretene lumbale und cervikale Beschwerden.

3.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, massgebender Zeitpunkt für die tatsächlichen Verhältnisse sei der Zeitpunkt des Einspracheentscheids. In diesem Zeitpunkt habe nach dem Bericht des Dr. med. D.________ eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % in einer angepassten Tätigkeit bestanden. Aus dem Umstand, dass bereits im Oktober 2015 ein MRI angefertigt worden sei, könne abgeleitet werden, dass die dabei dargestellten degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule auch drei Monate zuvor, d.h. im Juni 2015, vorgelegen haben. Die Einkommenseinbusse aus diesem Gesundheitsschaden betrage mehr als 25 %. Im Übrigen weist der Beschwerdeführer insbesondere darauf hin, dass die Einschätzung des Vertrauensarzts der Beschwerdegegnerin, die nicht auf einer eigenen Untersuchung basiere, im Widerspruch zu jener des Dr. med. D.________ stehe. Es hätte ein Gerichtsgutachten eingeholt werden müssen. Schliesslich rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er habe eine solche Verletzung im vorinstanzlichen Verfahren geltend gemacht, da ihm im Einspracheverfahren nicht volle Akteneinsicht gewährt worden sei, insbesondere habe die Beilage 9 (Bericht des Prof. Dr. med. C.________ vom 20. Februar 2015) gefehlt. Mit dieser Rüge habe
sich die Vorinstanz nicht befasst und wiederum den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.

4.
Es kann offengelassen werden, ob die beschwerdeführerischen Vorbringen betreffend die Verletzung des rechtlichen Gehörs zutreffen. So oder anders ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. E. 5).

5.

5.1. Das kantonale Gericht legte zutreffend dar, dass der Einspracheentscheid an die Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und für die gerichtliche Beurteilung die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Einspracheentscheids massgebend sind (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412 f.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K42/05 vom 11. Juli 2005 E. 1.2). Daraus folgt, dass allfällige Sachverhaltsveränderungen, die bis zum Einspracheentscheid eintreten, zu berücksichtigen sind. BGE 140 V 70 E. 4.2 S. 73 besagt entgegen der Ansicht der Vorinstanz nichts anderes, sondern hält einzig fest, dass bei einer Rentenrevision im Bereich des Unfallversicherungsrechts die Leistungseinstellung auf den Zeitpunkt erfolgen könne, indem die Revisionsvoraussetzungen erfüllt gewesen waren. Mit dieser Aussage wird jedoch - in zeitlicher Hinsicht - die Massgeblichkeit des Sachverhalts, die der Streitsache zu Grunde liegt, nicht eingeschränkt.

5.2. Abzustellen ist somit auf den Sachverhalt bis zum Einspracheentscheid vom 12. April 2017. Die Vorinstanz beurteilte diesen lediglich bis zum 1. Juni 2015. Sie hat aber dennoch festgestellt, dass der Bericht des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017, der auf der Untersuchung vom 27. März 2017 basiert, neue gesundheitliche Probleme aufzeigt.
Die Sache ist aufgrund der Akten diesbezüglich jedoch nicht spruchreif: Der Beschwerdeführer leitet aus dem MRI von Oktober 2015 ab, Degenerationen an der Halswirbelsäule hätten auch schon im Juni 2015 bestanden. Selbst wenn dies zutrifft, kann daraus nicht auf eine Arbeitsunfähigkeit geschlossen werden; dafür muss sich ein radiologischer Befund auch klinisch auswirken. Den Berichten des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017 und 15. August 2017 lässt sich nicht entnehmen, wann die Rückenbeschwerden aufgetreten sind und ab wann diese zu einer Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeiten geführt haben. Angaben zum ab 1. Juni 2015 von der Invalidenversicherung unterstützten Arbeitsversuch fehlen. Es sind daher weitere Abklärungen in tatsächlicher und medizinischer Hinsicht notwendig. Insgesamt erscheint eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin als sachgerecht.

6.
Auf einen Schriftenwechsel wird angesichts des Verfahrensausgangs verzichtet, der insoweit einen formellen Hintergrund aufweist, als die Vorinstanz zeitlich einen zu beschränkten Blickwinkel eingenommen hat. Die Einholung einer Vernehmlassung zur Beschwerde käme einem Leerlauf gleich und würde nur weitere Kosten verursachen. Damit ist ein Schriftenwechsel aus Gründen der Prozessökonomie nicht erforderlich (Art. 102 Abs. 1 BGG; Urteil 9C 612/2017 vom 27. Dezember 2017 E. 2).

7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. Juni 2018 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 12. April 2017 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Januar 2019

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Möckli

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 72 Leistungen - 1 Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
¹	Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
^1bis	Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zugeordnet.259
²	Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG260) ist.261 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
³	Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Artikel 67 ATSG ist nicht anwendbar.262
⁴	Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
⁵	Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern.263 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.
⁶	Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.264

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 102 Schriftenwechsel - 1 Soweit erforderlich stellt das Bundesgericht die Beschwerde der Vorinstanz sowie den allfälligen anderen Parteien, Beteiligten oder zur Beschwerde berechtigten Behörden zu und setzt ihnen Frist zur Einreichung einer Vernehmlassung an.
¹	Soweit erforderlich stellt das Bundesgericht die Beschwerde der Vorinstanz sowie den allfälligen anderen Parteien, Beteiligten oder zur Beschwerde berechtigten Behörden zu und setzt ihnen Frist zur Einreichung einer Vernehmlassung an.
²	Die Vorinstanz hat innert dieser Frist die Vorakten einzusenden.
³	Ein weiterer Schriftenwechsel findet in der Regel nicht statt.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
¹	Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
²	Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
³	Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
⁴	Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
⁵	Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.