9C_528/2012 - 2013-06-20 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 528/2012

Urteil vom 20. Juni 2013

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
nebenamtlicher Bundesrichter Brunner,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

E.________,
vertreten durch Fürsprecher Andreas Danzeisen,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 30. Mai 2012.

Sachverhalt:

A.
E.________, geboren 1925, ist bei der KPT Krankenkasse AG, Bern (nachfolgend: KPT), krankenversichert. Seit einigen Jahren bezieht sie Hauspflegeleistungen der Spitex. Mit Bedarfsmeldeformular vom 11. April 2011 ersuchte die Spitex die KPT um Kostengutsprache für Leistungen im Zeitraum 13. April bis 12. Oktober 2011 (Total aller Pflegeleistungen pro Quartal: 128,7 Stunden). Die KPT erteilte am 6. Juni 2011 Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 65 Stunden pro Quartal und bestätigte dies mit Verfügung vom 4. August 2011 sowie mit Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2011.

B.
In teilweiser Gutheissung der hiegegen von E.________ erhobenen Beschwerde entschied das Verwaltungsgericht des Kantons Bern am 30. Mai 2012, den Einspracheentscheid aufzuheben und verpflichtete die KPT im Sinne der Erwägungen, vom 13. April bis 12. Oktober 2011 Spitexleistungen im Umfang von 123,55 Stunden pro Quartal zu vergüten und darüber neu zu verfügen. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab.

C.
Die KPT führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien E.________ für Spitexleistungen vom 13. April bis 31. Oktober 2011 total 65 Stunden pro Quartal gutzusprechen.
E.________ schliesst auf Abweisung der Beschwerde und beantragt, die KPT sei zu verpflichten, die Kosten gemäss Bedarfsmeldung vom 11. April 2011 zu übernehmen. Vorinstanz und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).

1.2. Soweit die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Vernehmlassung vor Bundesgericht mehr verlangt, als ihr im angefochtenen Entscheid zugesprochen wurde, kann auf ihr Begehren nicht eingetreten werden. Die Einladung zur Einreichung einer Vernehmlassung (Art. 102 Abs. 1 BGG) eröffnet nicht die Möglichkeit zur Anschlussbeschwerde (BGE 138 V 106 E. 2 S. 110 f. und 134 III 332 E. 2.5 S. 335).

2.
Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 ff . Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) näher umschrieben.
Seit 1. Januar 1998 besteht keine zeitliche Einschränkung mehr für die Pflegeleistungen; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft (vgl. Art. 7a KLV in der seit 1. Januar 2011 geltenden Fassung). Ebenfalls auf den 1. Januar 1998 wurde mit Art. 8a eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Absatz 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (vgl. BGE 126 V 334E. 1a und b S. 336).

3.
Streitig ist die Kostenübernahme von Hauspflegeleistungen nach Art. 25a KVG in der Zeit vom 13. April bis 12. Oktober 2011.

3.1. Nach den sich auf die Angaben des behandelnden Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH, stützenden - letztinstanzlich verbindlichen (E. 1.1 hievor ) - Feststellungen des kantonalen Gerichts leidet die Versicherte an einer Demenz, mindestens mittelschweren Grades, wahrscheinlich vaskulärer Ätiologie, progredient seit März 2006, einer seit Februar 1998 bekannten schweren arteriellen Hypertonie, einer chronisch venösen Insuffizienz und einem chronischen Cervikalsyndrom mit hochgradig eingeschränkter HWS-Beweglichkeit. Ausserdem besteht ein Status nach Hüftgelenkstotalprothese im Dezember 2002 (infolge Femurkopfnekrose) und es droht eine Malnutrition (bei einem Gewichtsverlust von 13 kg innert drei Jahren; Ausführungen des Dr. med. K.________ vom 11. April und 30. August 2011). Die kognitiven Funktionen hätten sich kontinuierlich verschlechtert, insbesondere in Form erhebliche Gedächtnisstörungen. Die Versicherte sei nicht mehr in der Lage, Medikamente selbständig einzunehmen, habe das Einkaufen vergessen und sich nicht mehr adäquat ernährt.

3.2. Die Vorinstanz gelangte nach einlässlicher Würdigung der mit Bedarfsmeldung vom 11. April 2011 geltend gemachten wie auch der tatsächlich erbrachten Abklärungs- und Beratungsmassnahmen zum Ergebnis, die von der Beschwerdegegnerin hiefür geltend gemachten sechs Stunden pro Quartal seien nicht gerechtfertigt. Zu Recht habe die Versicherung den entsprechenden Aufwand auf 3,75 Stunden gekürzt. Hinsichtlich der Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen habe die Versicherung mit Blick auf die erst per 1. Januar 2012 in Kraft getretene Änderung von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV das Richten der Medikamente zu Recht nicht berücksichtigt. Für das Verabreichen seien gestützt auf das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC ( Resident Assessment Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch ), Anhang F zum RAI-Katalog, 9,15 Stunden pro Quartal einzusetzen. Zu Unrecht habe die Kasse aber die wöchentlichen Messungen von Blutdruck, Puls und Gewicht unberücksichtigt gelassen. Hiefür seien gemäss Anhang F RAI-HC 3,25 Stunden pro Quartal anzurechnen. Insgesamt belaufe sich daher der begründete Zeitaufwand für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf 12,4 Stunden pro Quartal. Im Bereich der Grundpflege seien pro
Quartal für das An- und Ausziehen der Stützstrümpfe und die damit zusammenhängende Pflege 30,5 Stunden, für Teilwäsche 34,02 Stunden, für Hilfe beim An- und Auskleiden 22,88 Stunden sowie für die Ganzwäsche 8,67 Stunden, total somit 96,06 Stunden angemessen. Die mit Bedarfsmeldung vom 5./11. April 2011 geltend gemachten 92,4 Stunden seien demzufolge gerechtfertigt. Schliesslich prüfte das kantonale Gericht, ob die Versicherte Anspruch auf Massnahmen der Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen habe. Es erwog, die diagnostizierte mittelschwere Demenz mit erheblichen Gedächtnisstörungen sei eine psychische Erkrankung; zusätzlich bestehe die Gefahr eine Malnutrition. Die Spitex-Einsätze, welche der Orientierung namentlich in den Bereichen Körperpflege und Nahrungsaufnahme dienten und eine minimale Tagesstruktur ermöglichten, seien als Unterstützung in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen anzusehen, welche die Versicherte krankheitsbedingt nicht mehr vollumfänglich selbständig zu erledigen vermöge. Der zeitliche Umfang von 15 Stunden pro Quartal sei angemessen. Insgesamt resultiere somit ein begründeter Zeitbedarf pro Quartal von 123,55 Stunden.

3.3. Die Beschwerdeführerin rügt, das kantonale Gericht stütze sich zu Unrecht auf abgeänderte Unterlagen, welche die Beschwerdegegnerin im vorinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegt habe. Die Kürzung der Abklärungs- und Behandlungsmassnahmen auf 3,45 Stunden pro Quartal sei vorinstanzlich zu Recht bestätigt worden. Bei den behandlungspflegerischen Massnahmen habe das kantonale Gericht gestützt auf die nachträglich abgeänderte Pflegeplanung nicht verordnete Massnahmen (Blutdruck-, Puls- und Gewichtsmessungen im Umfang von 3,25 Stunden) bundesrechtswidrig berücksichtigt. Im Bereich der allgemeinen Grundpflege beanstandet die Beschwerdeführerin die Zusprechung einer Vergütung für nicht verordnetes und beantragtes Waschen (pro Quartal: 34,02 Stunden) und An-/Auskleiden (22,88 Stunden) sowie für psychische Grundpflege (15 Stunden). Gesamthaft habe die Vorinstanz 58,55 Stunden pro Quartal zu viel zugesprochen; korrekt seien die Leistungen auf die mit Einspracheentscheid gewährten 65 Stunden pro Quartal zu beschränken.

3.4. Die Beschwerdegegnerin bringt vor, es treffe nicht zu, dass die Pflegedokumentation nachträglich abgeändert worden sei. Vielmehr diene die Pflegeplanung einer groben Konzeption der zu verrichtenden Tätigkeiten und werde laufend nachgeführt. Neue Einträge würden entsprechend datiert, so dass immer klar ersichtlich sei, ab wann welche Pflegemassnahmen gelten sollten. Die Messung der Vitalzeichen (Gewicht, Blutdruck, Puls) habe Dr. med. K.________ am 16. August 2011 angeordnet, eine unzulässige Leistungskumulierung sei nicht vorgenommen worden. Weil die Verweigerung der Hilfestellung beim Medikamentenmanagement wegen ihrer psychischen Erkrankung gravierende Auswirkungen hätte, sei der entsprechende Aufwand als zwingender Bestandteil der Behandlungspflege mit therapeutischer Zielsetzung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, eventuell als Teil der psychiatrischen Grundpflege anzusehen. Damit resultiere ein Zeitaufwand für Behandlungspflege von 15,3 Stunden pro Quartal. Für die tatsächlich erbrachte Ganzwäsche sei gemäss RAI-HC ein Aufwand von 16 Stunden pro Quartal zu berücksichtigen. Schliesslich seien die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der psychiatrischen Grundpflege erfüllt.

4.
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist (Urteile 9C 597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167E. 4 S. 174). Soweit der RAI-HC-Katalog, der zwar keinen normativen Charakter hat und für den Richter nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren
gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung mitberücksichtigen (Urteil 9C 702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen).

5.

5.1. Unbestritten geblieben sind die Kürzungen im Bereich Abklärungs- und Beratungsmassnahmen auf 3,75 Stunden pro Quartal.

5.2.

5.2.1. Was die Massnahme der Untersuchung und Behandlung betrifft, erwog die Vorinstanz zu Recht, dass gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV in der bis 31. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung das wöchentliche Richten von Medikamenten, obwohl notwendige Voraussetzung für das bis dahin einzig leistungspflichtig gewesene Verabreichen von Medikamenten, keine von der Krankenversicherung zu übernehmende behandlungspflegerische Massnahme war (Urteil 9C 365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.3 mit Hinweis auf BGE 136 V 172 E. 4.3.2 S. 177 f.). Zwar wurde Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV inzwischen mit Blick darauf geändert, dass das korrekte Richten der Medikamente namentlich für Patientinnen und Patienten, welche mehrere Medikamente gleichzeitig einnehmen müssen oder für Personen mit Risiken für Fehleinnahmen und Verwechslungen (beispielsweise bei Verwirrtheit oder [beginnender] Demenz) integraler Teil der medizinischen Leistungen mit potenziell erheblichen Implikationen für die Pflegequalität ist (vgl. Stellungnahme des Bundesrates vom 25. Mai 2011 zur Motion 11.3212 von Nationalrätin Heim vom 17. März 2011). Die am 1. Januar 2012 in Kraft getretene neue Bestimmung, wonach nebst der Verabreichung von Medikamenten nunmehr auch die
Vorbereitungshandlungen sowie die Dokumentation zur Behandlungspflege gehören, ist indes auf die hier streitigen Ansprüche noch nicht anwendbar. Das kantonale Gericht hat den Aufwand für das Richten von Medikamenten zu Recht unberücksichtigt gelassen.

5.2.2. Es trifft zu, dass in Form und Inhalt unterschiedliche Pflegedokumentationen für denselben Zeitraum im Recht liegen. Die Beschwerdegegnerin begründete vor Bundesgericht an sich plausibel, weshalb es zu unterschiedlichen Einträgen in der Pflegeplanung kommen kann, namentlich unter Hinweis darauf, dass zunächst eine Grobplanung erfolge, die im Behandlungsverlauf (mit entsprechender Datierung) ergänzt werde, und eine neue Pflegeplanung angelegt werde, wenn auf dem laufenden Dokument kein Platz mehr vorhanden sei oder sich die Pflegebedürfnisse wandelten. Diese Erläuterungen vermögen indes nichts daran zu ändern, dass im Zeitpunkt der Kostengutsprache die Notwendigkeit der Kontrolle von Vitalzeichen nicht (rechtsgenüglich) ausgewiesen war. In ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassung räumt die Beschwerdegegnerin denn auch ein, die Bedarfsabklärung vom 11. April 2011 habe keine Anordnung zur Messung der Vitalzeichen enthalten, eine entsprechende wöchentliche Messung habe Dr. med. K.________ (erst) am 16. August 2011 angeordnet. Weil nach dem Gesagten die massgeblichen, im Zeitpunkt der Gesuchstellung vorhanden gewesenen Unterlagen einen entsprechenden Bedarf nicht auswiesen, hält der angefochtene Entscheid insoweit vor Bundesrecht
nicht Stand, als das kantonale Gericht - gestützt auf eine nachträglich ergänzte Pflegeplanung - erwog, die Versicherung habe zu Unrecht die wöchentlichen Messungen von Blutdruck, Puls und Gewicht nicht berücksichtigt. In diesem Punkt ist die Beschwerde gutzuheissen und der Pflegebedarf für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf 9,15 Stunden zu beschränken.

5.3. Hinsichtlich der allgemeinen Grundpflege stellte die Vorinstanz auf die Angaben in der Bedarfsmeldung ab, was grundsätzlich richtig und zulässig ist (E. 4 hievor). Gestützt auf die Unterlagen der Pflegeplanung und -dokumentation und den RAI-HC Katalog ermittelte sie den notwendigen Zeitaufwand für das tägliche An- und Ausziehen der Stützstrümpfe, die tägliche Teilwäsche sowie die tägliche Hilfe beim An- und Ausziehen und zudem für die wöchentliche Ganzwäsche in Bad oder Dusche. Der vorinstanzlich angerechnete Bedarf ist indes teilweise aktenwidrig und insoweit zu korrigieren.

5.3.1. Ausgewiesen und im bundesgerichtlichen Verfahren anerkannt ist das tägliche An- und Ausziehen der Stützstrümpfe (zweimal zehn Minuten). Hingegen war eine tägliche Teilwäsche am Lavabo offenbar nicht notwendig und wurde auch nicht durchgeführt, wie die Beschwerdegegnerin in ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassung bestätigt.

5.3.2. W as die von der Beschwerdeführerin bestrittene tägliche Hilfe beim An- und Ausziehen betrifft, scheint eine solche weder in der Bedarfsmeldung noch in der ursprünglichen Pflegedokumentation der Spitex auf. Auch die (echtzeitliche) Dokumentation der tatsächlich erbrachten Leistungen zeigt, dass die Versicherte meist bereits angezogen war, wenn die Pflegefachfrauen bei ihr eintrafen. Von einer Hilfe beim abendlichen Ausziehen ist in der Pflegedokumentation ebenfalls nur vereinzelt die Rede. Die Beispiele, welche die Beschwerdegegnerin als Belege für die geleistete Unterstützung anführt, lassen nicht auf eine tägliche Hilfe schliessen, sondern legen vielmehr den Schluss nahe, dass die Versicherte sich im Regelfall selber an- und auszog. Es steht fest, dass sie gelegentlicher Hilfe bedurfte und innerhalb der hier in Frage stehenden Periode vom 13. April bis 12. Oktober 2011 solche Hilfestellungen zunahmen. Gemäss Pflegeplanung der Spitex wurde eine Hilfe beim An- und Auskleiden mit Blick auf das Selbstpflegedefizit aber erst am 26. Oktober 2011, mithin nach dem 12. Oktober 2011 angeordnet. Unter diesen Umständen kann der im RAI-HC-Katalog für die tägliche Hilfe beim An- und Auskleiden vorgesehene Ansatz von zweimal 15 Minuten
für den hier zu beurteilenden Zeitraum nicht angerechnet werden, die entsprechende Kostengutsprache im angefochtenen Entscheid beruht auf einer offensichtlich unrichtigen Sachverhaltsfeststellung. Indes bedurfte die Versicherte der täglichen Hautpflege (insbesondere auch in Zusammenhang mit einer zeitweilig entzündeten Bauchfalte), was die Vorinstanz zu Unrecht nicht berücksichtigt hatte. Für diese Massnahme sind im RAI-HC-Katalog sieben Minuten vorgesehen, weshalb der entsprechende Aufwand mit einem durchschnittlichen Zeitbedarf von 10,7 Stunden pro Quartal anzurechnen ist (103 Tage [13. April bis 12. Oktober 2011] x 7 Minuten / 60 Minuten / 2).

5.3.3. Das kantonale Gericht berücksichtigte eine wöchentliche Ganzwäsche in Bad oder Dusche. Der Pflegeplan sah indes seit dem 29. Juli 2010 unter dem Titel "Körperpflege" ein zweimaliges Baden oder Duschen pro Woche vor. Ein solches wird denn auch durch die Pflegeberichte bestätigt und ist somit im Umfang von 17,34 Stunden pro Quartal rechtsgenüglich ausgewiesen. Gesamthaft resultiert in der Grundpflege ein Aufwand von 58,5 Stunden im Quartal (An- und Ausziehen von Stützstrümpfen: 30,5 Stunden; Hautpflege: 10,7 Stunden; Ganzkörperpflege: 17,3 Stunden).

5.4.

5.4.1. Für Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung hat das kantonale Gericht die in der Bedarfsmeldung geltend gemachten 15 Stunden pro Quartal zugesprochen. Die Beschwerdeführerin wendet ein, die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV müssten kumulativ und gleichzeitig der Überwachung sowie der Unterstützung dienen. Überdies bestehe eine Leistungspflicht der Krankenversicherung nur, soweit die Beeinträchtigungen krankheitsbedingt - also nicht (rein) altersbedingt - seien. Von einer Überwachung und Unterstützung bei einer an mittlerer bis schwerer Demenz erkrankten Person könne bei einem vorinstanzlich zugesprochenen Aufwand von zehn Minuten täglich nicht gesprochen werden. Zudem sei es der Versicherten bei fortgeschrittener Demenz auch nicht mehr möglich, eine angepasste Tagesstruktur zu erarbeiten und einzuüben.

5.4.2. Das Bundesgericht setzte sich in BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 185 eingehend mit der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (in der damals gültig gewesenen Fassung) auseinander und erwog, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, soweit es sich um Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushalthilfe) handeln (hiezu auch Urteil K 97/03 vom 18. März 2005 E. 3.2.3, in: RKUV 2005 KV Nr. 328 S. 186 ff.; Jamieson/Landolt, Ersatzpflicht des Krankenversicherers für Kommunikationsleistungen in der Pflege, in: Pflegerecht 2012, S. 130 ff. [135]). Die per 1. Januar 2007 präzisierten leistungspflichtigen Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen bezwecken namentlich, diesen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine stationäre Behandlung zu vermeiden oder hinauszuzögern ( Jamieson/Landolt, a.a.O. S. 134 f.; vgl. auch das früher ergangene Urteil K 114/04 vom 18. März 2005 E. 2.2.3).

5.4.3. Streitig sind Spitex-Einsätze zur Überwachung und Unterstützung der Versicherten in den Bereichen Körperhygiene und Nahrungsaufnahme. Es ist unbestritten, dass sie wegen ihrer krankheitsbedingten Desorientierung beispielsweise wiederholt zu wenig ass oder trank, sich falsch kleidete, die Wohnung nicht lüftete, die Rollläden nicht öffnete oder den Kochherd nicht abstellte. Die von der Spitex in solchen Situationen erbrachten Hilfestellungen sind klar als Massnahmen zur Bewältigung grundlegender alltäglicher Lebensverrichtungen zu qualifizieren, welche die Versicherte aufgrund der zunehmenden krankheitsbedingten Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten nicht mehr (zuverlässig) selbst vornahm. Es geht dabei um Personen-, nicht um Sachhilfe, welche sowohl dem Wohlbefinden als auch der Sicherheit der Versicherten dient.

5.4.4.

5.4.4.1. Zu Recht weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass die vorinstanzlich gestützt auf Bedarfsmeldung und Pflegedokumentation zugesprochenen 15 Stunden pro Quartal (entsprechend zehn Minuten pro Tag) nicht genügen, um der Versicherten Strategien zu vermitteln, die beeinträchtigte Selbstständigkeit in den verschiedenen alltäglichen Lebensverrichtungen wieder zu erlangen. Die Hilfe zu Selbsthilfe scheitert im Übrigen bereits an der Art der Erkrankung, welche kaum mehr Lernerfolge zulässt und eine dauernde Hilfe nötig macht. Allerdings verlangen weder der Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV noch der Normzweck (Vermeiden oder Verzögern einer stationären Pflege; E. 5.4.2 hievor), dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung verbessern müssen. In vielen Fällen, so auch bei der Versicherten, muss es genügen, dass eine Alltagsbewältigung mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und unterstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstvernachlässigung verhindert wird (vgl. Christoph Lüthy, Bemerkungen, in: AJP 2005 S. 1152, 1155). Auch BGE 131 V 178 ist nicht in dem Sinne zu verstehen, dass eine Leistungszusprache gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nur dann
erfolgen könnte, wenn die versicherte Person durch die Pflegemassnahme wieder in die Lage versetzt wird, ihr Leben eigenständig zu führen. Sofern und soweit eine Person als Folge ihrer psychischen Erkrankung nicht (mehr) in der Lage ist, alltägliche Lebensverrichtungen allein, insbesondere ohne entsprechende Aufforderung oder Anleitung, vollständig oder zeitgerecht auszuführen, können unter Umständen auch entsprechende Anleitungen und Ermunterungen als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermöglicht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (Urteil K 114/04 vom 18. März 2005 E. 3.3).

5.4.4.2. Die von der Spitex zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen zeigen, dass bereits mit kleinem zeitlichem Aufwand eine beträchtliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden konnte. Für derartige dauernde, aber zeitlich eng limitierte Pflege- und Hilfeleistungen ist eine Leistungspflicht der Krankenversicherer zu bejahen. Nicht zuletzt mit Blick auf die demografische Entwicklung in der Schweiz, welche in den nächsten Jahren einen erheblichen Anstieg dementiell erkrankter Personen mit entsprechendem Pflege- und Unterstützungsbedarf erwarten lässt (vgl. etwa Tagungsband Demenz - gesundheits- und sozialpolitische Herausforderung, Impulsveranstaltung des Bundesamtes für Gesundheit [BAG] in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren [GDK] vom 29. August 2011, S. 7), ist eine im dargelegten Sinn "demenzgerechte und kosteneffiziente Betreuung" (Votum Nationalrat Wehrli vom 12. April 2011, AB 2011 N 659) geboten. Nicht damit einhergehen darf allerdings eine Vergütungspflicht der Krankenpflegeversicherungen für die Haushaltführung (E. 5.4.2 hievor). Das kantonale Gericht hat somit die Anspruchsvoraussetzungen für die Kostenübernahme von Massnahmen der
psychiatrischen Grundpflege zu Recht bejaht und den geltend gemachten Aufwand von 15 Stunden pro Quartal zugesprochen.

5.5. Nach dem Gesagten ist ein Pflegebedarf von insgesamt 86,7 Stunden ausgewiesen. Das kantonale Gericht erachtete einen Aufwand von 123,55 Stunden für begründet, weshalb die Beschwerde teilweise gutzuheissen ist.

6.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 und Art. 66 Abs. 1 BGG). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten von Fr. 500.- im Umfang von Fr. 300.- der Beschwerdeführerin und von Fr. 200.- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin zudem für das bundesgerichtliche Verfahren eine reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG), welche auf pauschal Fr. 1'500.- festgesetzt wird.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 30. Mai 2012 und der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 31. Oktober 2011 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen im Umfang von 86,7 Stunden für die Zeit vom 13. April bis 12. Oktober 2011 hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden zu Fr. 300.- der Beschwerdeführerin und zu Fr. 200.- der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'500.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 20. Juni 2013
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 102 Schriftenwechsel - 1 Soweit erforderlich stellt das Bundesgericht die Beschwerde der Vorinstanz sowie den allfälligen anderen Parteien, Beteiligten oder zur Beschwerde berechtigten Behörden zu und setzt ihnen Frist zur Einreichung einer Vernehmlassung an.
¹	Soweit erforderlich stellt das Bundesgericht die Beschwerde der Vorinstanz sowie den allfälligen anderen Parteien, Beteiligten oder zur Beschwerde berechtigten Behörden zu und setzt ihnen Frist zur Einreichung einer Vernehmlassung an.
²	Die Vorinstanz hat innert dieser Frist die Vorakten einzusenden.
³	Ein weiterer Schriftenwechsel findet in der Regel nicht statt.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 24 Grundsatz - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
²	Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.72

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:74
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.98
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.99

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
¹	Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
^a	von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
^b	von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
^c	von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58
²	Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
^a	Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60
^a1	Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
^a2	Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
^a3	Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
^b	Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
^b1	Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
^b10	Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
^b11	pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
^b12	Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
^b13	pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
^b14	Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
^b2	einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
^b3	Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
^b4	Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
^b5	Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
^b6	Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
^b7	Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
^b8	enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
^b9	Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
^c	Massnahmen der Grundpflege:
^c1	Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
^c2	Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
^2bis	bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
^a	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
^b	Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67
^2ter	Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68
³	Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69
⁴	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7^a Beiträge - 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:
¹	Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:
^a	für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 76.90 Franken;
^b	für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 63.00 Franken;
^c	für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 52.60 Franken.72
²	Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.
³	Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag:
^a	bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.60 Franken;
^b	bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 19.20 Franken;
^c	bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 28.80 Franken;
^d	bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 38.40 Franken;
^e	bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 48.00 Franken;
^f	bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 57.60 Franken;
^g	bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 67.20 Franken;
^h	bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 76.80 Franken;
ⁱ	bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 86.40 Franken;
^j	bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 96.00 Franken;
^k	bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 105.60 Franken;
^l	bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 115.20 Franken.73
⁴	Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 8^a Bedarfsermittlung - 1 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.
¹	Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.
^1bis	Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a und c, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen.81
²	Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt. Erteilt dieser oder diese die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt oder die Ärztin dies als notwendig erachtet.
³	Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes.
⁴	Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben.
⁵	Das für die Bedarfsermittlung verwendete Instrument muss die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG82 mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen.
⁶	Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
⁷	Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung.
⁸	Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt.83

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25^a Pflegeleistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim:
^a	von einer Pflegefachperson erbracht werden;
^b	in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, erbracht werden; oder
^c	auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden.81
^1bis	Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.82
²	Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital gemeinsam von einem Arzt oder einer Ärztin und einer Pflegefachperson angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a) vergütet.83 Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.84
³	Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können.85
^3bis	Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamt-schweizerisch geltende Verträge zur Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der Pflegeleistungen ab, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden. Sie vereinbaren Massnahmen zur Korrektur bei ungerechtfertigtem Mengenwachstum. Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht einigen, so regelt der Bundesrat die Einzelheiten.86
^3ter	Bei der Bezeichnung der Leistungen nach Absatz 3 berücksichtigt der Bundesrat den Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen und von Personen, die palliative Pflege benötigen.87
^3quater	Der Bundesrat regelt das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und Ärztinnen und den Pflegefachpersonen.88
⁴	Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest.
⁵	Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.89

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 65 Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten bestehen in der Gerichtsgebühr, der Gebühr für das Kopieren von Rechtsschriften, den Auslagen für Übersetzungen, ausgenommen solche zwischen Amtssprachen, und den Entschädigungen für Sachverständige sowie für Zeugen und Zeuginnen.
¹	Die Gerichtskosten bestehen in der Gerichtsgebühr, der Gebühr für das Kopieren von Rechtsschriften, den Auslagen für Übersetzungen, ausgenommen solche zwischen Amtssprachen, und den Entschädigungen für Sachverständige sowie für Zeugen und Zeuginnen.
²	Die Gerichtsgebühr richtet sich nach Streitwert, Umfang und Schwierigkeit der Sache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien.
³	Sie beträgt in der Regel:
^a	in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse 200-5000 Franken;
^b	in den übrigen Streitigkeiten 200-100 000 Franken.
⁴	Sie beträgt 200-1000 Franken und wird nicht nach dem Streitwert bemessen in Streitigkeiten:
^a	über Sozialversicherungsleistungen;
^b	über Diskriminierungen auf Grund des Geschlechts;
^c	aus einem Arbeitsverhältnis mit einem Streitwert bis zu 30 000 Franken;
^d	nach den Artikeln 7 und 8 des Behindertengleichstellungsgesetzes vom 13. Dezember 200223.
⁵	Wenn besondere Gründe es rechtfertigen, kann das Bundesgericht bei der Bestimmung der Gerichtsgebühr über die Höchstbeträge hinausgehen, jedoch höchstens bis zum doppelten Betrag in den Fällen von Absatz 3 und bis zu 10 000 Franken in den Fällen von Absatz 4.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
¹	Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
²	Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
³	Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
⁴	Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
⁵	Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.

BGG:	65 66 68 95 97 102 105
KLV:	7 7^a 7^bis 8^a
KVG:	24 25 25^a 31 32 34