Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 804/04
Urteil vom 20. Mai 2005
II. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Hadorn
Parteien
B.________, 1994, Beschwerdeführerin,
vertreten durch ihre Eltern und diese
vertreten durch Rechtsanwältin Rita Diem, Holbeinstrasse 34, 8008 Zürich,
gegen
IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 28. Oktober 2004)
Sachverhalt:
Mit Verfügung vom 9. Dezember 2003 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich ein Gesuch von B.________ (geb. am 16. August 1994) um medizinische Massnahmen ab. Diese Verfügung bestätigte die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 11. März 2004.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 28. Oktober 2004 ab.
B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zu näheren Abklärungen an die Verwaltung zurückzuweisen.
Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch von Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2
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SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
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| 1 | È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7 |
| 2 | Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta. |
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SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117). |
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| 1 | Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117). |
| 2 | I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che: |
| a | sono diagnosticate da un medico specialista; |
| b | compromettono la salute; |
| c | presentano una certa gravità; |
| d | richiedono cure di lunga durata o complesse; e |
| e | possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14. |
| 3 | Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21. |
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SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione - 1 Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza. |
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| 1 | Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza. |
| 2 | Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2 |
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SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione - 1 Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza. |
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| 1 | Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza. |
| 2 | Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2 |
2.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen. Dabei steht fest, dass die Versicherte an einem kongenitalen Psychoorganischen Syndrom (POS) im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang leidet und die entsprechende Diagnose vor Vollendung des 9. Altersjahres (16. August 2003) gestellt worden ist. Unklar ist hingegen, ob auch die Behandlung rechtzeitig vor dem genannten Zeitpunkt begonnen hat.
2.1 Im Fragebogen zum infantilen POS vom 24. September 2003 liess Frau Dr. med. K.________, Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, die Frage Nr. 4.4 nach dem Beginn der spezifischen medizinischen Massnahmen, die sich gezielt auf die Therapie des diagnostizierten POS beziehen, unbeantwortet. Im Bericht vom 20. Juni 2004 beschreibt Dr. K.________ den Verlauf der Behandlungen wie folgt: am 4. Juni 2003 hätten die Eltern der Versicherten um eine nochmalige Untersuchung gebeten. Am 11. und 18. Juni sowie am 2. Juli 2003 hätten Abklärungssitzungen stattgefunden, die immer auch therapeutische Elemente enthalten hätten. Am 7. Juli 2003 habe Dr. K.________ den Eltern die Diagnose des POS anlässlich eines Elterngesprächs mitgeteilt. Gleichzeitig seien eingehend die Auswirkungen des POS und die besondere Erziehungssituation besprochen worden. Im damaligen Zeitpunkt sei eine intensive psychotherapeutische Begleitung der Versicherten nicht angezeigt erschienen. Ausserdem hätten die Eltern vorderhand eine Behandlung mit dem Medikament Ritalin abgelehnt, um die Versicherte mit alternativen Methoden behandeln zu lassen. Sie hätten gleichzeitig "weitere Gespräche als Eltern und medizinische Kontrollen" in grösseren Abständen gewünscht. In zwei
weiteren therapeutischen Sitzungen mit der Mutter vom 6. Juli und 25. August 2003 sei es um die schwierige Erziehungssituation gegangen. Am 2. Oktober 2003 habe Dr. K.________ eine Kontrolle der Versicherten durchgeführt. Die ganze Lage scheine sich etwas stabilisiert zu haben, weshalb vereinbart worden sei, dass die Eltern sich melden sollten, falls es der Versicherten schlechter gehe oder ihre Schulleistungen abnehmen sollten.
2.2 Unter solchen Umständen hat die Behandlung nicht vor dem 9. Altersjahr begonnen. Gespräche mit den Eltern sind rechtsprechungsgemäss (AHI 2002 S. 62 Erw. 2b) keine Behandlung der betroffenen Person und ihres Leidens an sich, selbst wenn sie sinnvoll und für den Behandlungserfolg nötig sein können. Am 7. Juli 2003 wurde eine psychotherapeutische Behandlung der Versicherten als nicht angezeigt erachtet und eine solche mit Ritalin von den Eltern abgelehnt. In der Folge fand vor dem kritischen Datum des 16. August 2003 nur noch eine Sitzung mit der Mutter statt. Diese kann nicht als Behandlungsbeginn gelten. Was Dr. K.________ hiegegen im Bericht vom 3. Dezember 2004 einwendet, ändert daran nichts. Namentlich vermag die nicht näher begründete Aussage, am 7. Juli 2003 habe die eigentliche Behandlung begonnen, angesichts des im Bericht vom 20. Juni 2004 detailliert beschriebenen Ablaufes nicht zu überzeugen.
2.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens braucht nicht mehr geprüft zu werden, ob die später in Angriff genommene Behandlung mit alternativen Methoden bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entspricht.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 20. Mai 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: