9C_508/2020 - 2020-11-19 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 508/2020

Urteil vom 19. November 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG,
Beschwerdeführerin,

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 16. Juni 2020 (VBE.2019.659).

Sachverhalt:

A.
Die 1984 geborene A.________ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet an einem Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp im Stadium 2. Das von ihr am 8. Februar 2019 gestellte Gesuch um Übernahme der Kosten einer vibrationsassistierten Liposuktion lehnte die Atupri ab (Schreiben vom 21. Februar 2019), woran sie auf ein Gesuch um Wiedererwägung hin festhielt (Schreiben vom 6. März 2019). Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes, welcher die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Liposuktion bei Lipödem als nicht genügend belegt erachtete. Mit Verfügung vom 20. Mai 2019, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 29. August 2019, verneinte der Krankenversicherer einen Anspruch auf Übernahme der vibrationsassistierten Liposuktion mit der Begründung, die Behandlung erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht.

B.
Beschwerdeweise liess A.________ beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien ihr die versicherten Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an den Krankenversicherer zurückzuweisen, damit er eine Expertise einhole und danach neu über ihren Anspruch befinde. Mit Entscheid vom 16. Juni 2020 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Beschwerde ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und es seien ihr die versicherten Leistungen zuzusprechen.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Im angefochtenen Entscheid wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Richtig wiedergegeben werden auch der Begriff der Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG) sowie die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119, zur hier interessierenden Wirksamkeit insbesondere E. 3.2.1 S. 120). Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog gestützt auf die medizinischen Unterlagen, das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp Stadium 2 (ICD-10 E88.21) stelle ein Leiden mit Krankheitswert dar. Die Kosten für die anbegehrte Liposuktion könnten indessen nicht übernommen werden, weil die Wirksamkeit der Massnahme bei Lipödem (noch) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt sei. Bei dieser Sachlage erübrige es sich, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu prüfen. Die in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme seien nicht erfüllt und die Atupri habe ihre Leistungspflicht demnach zu Recht verneint.

3.2. Die Versicherte lässt vorbringen, nach der (zur operativen Brustreduktion ergangenen) Rechtsprechung sei für die Pflicht zur Kostenübernahme nicht das Vorliegen eines bestimmten Krankheitsbildes entscheidend, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, insbesondere ästhetische Motive genügend zurückdrängten. Diese Voraussetzung sei bei ihr erfüllt, indem nach den Ärzten die disproportionierte Fettverteilungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten aufgrund der Achsen-Fehlstellung im Verlauf zu funktionellen, orthopädischen Einschränkungen führe.
Die in der Beschwerde angerufene Rechtsprechung zur Korrektur einer Mammahypertrophie (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 mit Hinweisen), an welcher sich das Bundesgericht auch im Urteil 9C 890/2015 vom 14. April 2016 betreffend die Leistungspflicht für eine Liposuktion bei einem Lipödem orientiert hat, beantwortet indessen allein die Frage, unter welchen Umständen einem Leiden (d.h. der Mammahypertrophie oder dem Lipödem) Krankheitswert zukommt. Die Versicherte vermag daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, nachdem gemäss dem angefochtenen Entscheid bereits verbindlich feststeht, dass ihr Leiden Krankheitswert hat und mithin die in Art. 25 Abs. 1 KVG statuierte Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit - erfüllt ist. Das Bundesgericht hat sich weder im Urteil 9C 890/2015 vom 14. April 2016, wie die Vorinstanz zutreffend klarstellte, noch in BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 zur hier allein streitigen, erst in einem zweiten Schritt zu prüfenden Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geäussert.

3.3. Weiter vertritt die Versicherte den Standpunkt, nachdem sie ohne Erfolg alles unternommen habe, um ihre Beschwerden mit konservativen Methoden zu lindern, bleibe als letzte Option die Liposuktion. Es stimme zwar, dass die wenigen durchgeführten Studien kein Gesamtbild dieser invasiven Therapie lieferten, doch müsse per se von deren Wirksamkeit ausgegangen werden, seien doch die Betroffenen auf alle therapeutischen Massnahmen angewiesen. Die Liposuktion erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ohne weiteres.
Die Vorinstanz verneinte die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 31. Oktober 2019. Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt darin fest, dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme abschliessend auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen wurde, welcher in Deutschland die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung prüft, setzte sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinander (sie verwies auf den bei den Akten liegenden Kurzauszug und https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4516/2017-07-20 MVV-RL Liposuktion ZD.pdf).
Weiter berücksichtigte sie, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV; http://
www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissenschaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei (wofür im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen wird). Die Beschwerdeführerin beschränkt sich darauf, abweichend vom kantonalen Gericht die Wirksamkeit der Liposuktion zu behaupten, und setzt den differenzierten Ausführungen im angefochtenen Entscheid damit nichts Substanzielles entgegen. Sie bringt nichts vor, was die auf einer Würdigung der erwähnten medizinischen Unterlagen beruhende Feststellung der Vorinstanz, der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem sei nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht, als offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig erscheinen liesse.

3.4. Der angefochtene Entscheid hält vor Bundesrecht stand. Die Beschwerde ist abzuweisen.

4.
Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. November 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:74
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 3 Krankheit - 1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.7
¹	Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.7
²	Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

ATSG:	3
BGG:	66 95 97 105
KVG:	25 32