K_101/04 - 2005-03-18 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 24 Principio

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento. [1]

[1] Introdotto dall'all. n. 2 della L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 101/04

Urteil vom 18. März 2005
I. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi, Ursprung und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Amstutz

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beschwerdeführerin,

gegen

W.________, 1948, Beschwerdegegnerin, vertreten
durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden

(Entscheid vom 14. April 2004)

Sachverhalt:

A.
W.________, geboren 1948, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert und hat Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) abgeschlossen. Laut Diagnose von Frau Dr. med. M.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, leidet sie an paranoider Schizophrenie. Sie wird seit 1999 durch R.________, diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin, betreut, wofür die Helsana Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung erbrachte. Nach Erhalt einer neuen ärztlichen Verordnung für die Zeit vom 1. April bis 30. Juni 2002, worin ein voraussichtlicher Pflegebedarf von zwölf Stunden im Monat angegeben wurde, liess die Helsana die Versicherte wissen, dass die Leistungspflicht für die vorgesehenen Massnahmen überprüft werde; gleichzeitig verlangte sie von R.________ ergänzende Unterlagen (Bedarfsplan, Fragebogen Spitex). Am 8. Mai 2002 teilte sie der Leistungserbringerin mit, die Rechnungstellung entspreche nicht dem anwendbaren Tarifvertrag; zudem stellten die Lebensbegleitung und -beratung sowie psychiatrische Behandlungen, wie Krisenintervention, keine Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV dar. R.________
erklärte sich damit nicht einverstanden und machte geltend, bei den erbrachten Leistungen handle es sich um Massnahmen der Abklärung und Beratung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Auf eine ärztliche Verordnung für Massnahmen der Abklärung und Beratung, ein- bis zweimal pro Woche für die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2002 teilte die Helsana der Leistungserbringerin am 5. August 2002 mit, dass die durchgeführten Massnahmen weder in Art. 7 KLV noch im Tarifvertrag aufgeführt seien und sozialpsychiatrische Leistungen nicht vergütet werden könnten. Eine Rechnung für Juli und August 2002 wies sie am 26. November 2002 zurück. Nach einem Briefwechsel mit der Helsana verlangte der Ehemann der Versicherten am 13. Dezember 2002 eine beschwerdefähige Verfügung. Nach anfänglicher Ablehnung erliess die Helsana am 4. Februar 2003 eine Verfügung, mit der sie eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Zeit ab 1. Juli 2002 ablehnte, weil es um sozialpsychiatrische Behandlungen gehe und keine Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege durchgeführt würden. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. September 2003 ab.

B.
W.________ reichte beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein und beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheids sei die Helsana zu verpflichten, die von R.________ erbrachten Leistungen zu vergüten; eventuell sei ein ergänzender Bericht der Leistungserbringerin einzuholen und ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen.
Das kantonale Gericht forderte die Versicherte auf, die Pflegedokumentation der Leistungserbringerin für die Monate Juli und August 2002 beizubringen, welcher Aufforderung die Versicherte mit Eingabe vom 9. März 2004 nachkam. Nach Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels hiess das Gericht die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, als es die Helsana verpflichtete, die durchgeführten Massnahmen zu entschädigen, wobei davon auszugehen sei, dass je ein Drittel unter lit. a, b und c von Art. 7 Abs. 2 KLV zu subsumieren sei (Entscheid vom 14. April 2004).
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 15. September 2003 zu bestätigen, und es sei festzustellen, dass für die streitigen Massnahmen keine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestehe.
W.________ lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten oder Ärztinnen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG näher. Gestützt auf Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat diese Aufgabe mit Art. 33 lit. b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) übertragen. Aufgrund dieser Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 KLV den Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim bestimmt. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung unter anderem die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen
Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach lit. a werden umschrieben mit "1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit Arzt (Ärztin) und Patient (Patientin)" und "2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen". Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).

1.2 Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können bei Akutkranken für maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen für maximal sechs Monate erteilt werden (Art. 8 Abs. 6 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können wiederholt werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Für die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die
Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV).

1.3 Der Tarif zum Vertrag zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK, heute santésuisse) und dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) vom 23. Mai 1997 sieht für die von freiberuflich tätigen Krankenschwestern und Krankenpflegern erbrachten Leistungen im Sinne von Art. 7 KLV vier Tarifpositionen vor. Mit 13 Taxpunkten pro 10 Minuten werden Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung (lit. a) und mit 12 Taxpunkten pro 10 Minuten Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (lit. b) entschädigt, wobei sowohl Massnahmen nach lit. a als auch solche nach lit. b nur von einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger nach Art. 49 KVV durchgeführt werden dürfen. Für Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV enthält der Tarifvertrag zwei Positionen. Während Massnahmen der Grundpflege, die in Verbindung mit Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung (Tarifposition a) und/oder der Untersuchung und Behandlung (Tarifposition b) erbracht werden, mit 11 Taxpunkten pro 10 Minuten entschädigt werden (Tarifposition c1), beläuft sich die Entschädigung für Massnahmen der Grundpflege, die nicht in Verbindung mit Massnahmen der genannten Art stehen, auf 6,5 Taxpunkte pro 10
Minuten (Tarifposition c2). Dabei wird davon ausgegangen, dass Massnahmen der Grundpflege, die nicht die Qualifikation einer diplomierten Pflegeperson erfordern, mit Tarifposition c2 zu entschädigen sind (RKUV 2003 Nr. KV 264 S. 322 Erw. 3.2).

2.
In grundsätzlicher Hinsicht ist streitig, welche Pflichtleistungen die Krankenversicherer im Rahmen von Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen zu übernehmen haben.

2.1 Auszugehen ist davon, dass der Krankheitsbegriff körperliche und geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasst (Art. 2 Abs. 1 KVG, gültig gewesen bis 31. Dezember 2002, und Art. 3 Abs. 1 ATSG, in Kraft getreten am 1. Januar 2003). Dementsprechend haben psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Die Bestimmung bezieht sich inhaltlich zwar weit gehend auf somatische Krankheiten und enthält eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene Norm lediglich unter dem Titel der Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Rahmen des KVG sind die psychischen Erkrankungen den körperlichen Krankheiten jedoch gleichgestellt, was auch bei der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 KLV zu beachten ist. Wie das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in der Vernehmlassung vom 15. Dezember 2003 im Verfahren K 97/03 sinngemäss ausführt und das BAG in seiner am 3. März 2004 verfassten Stellungnahme zu einem Rundschreiben des SBK und des Spitex- Verbandes Schweiz vom 26. Januar 2004 wiederholt, soll mit lit. c Ziff. 2 der Bestimmung (psychiatrische oder
psychogeriatrische Grundpflege) die Gleichbehandlung der psychischen mit den körperlichen Krankheiten bei den Pflegemassnahmen sichergestellt werden. In ähnlichem Sinn hat sich der Bundesrat in der Antwort vom 29. Januar 2003 auf die Einfache Anfrage von Nationalrätin Stephanie Baumann zur ambulanten psychiatrischen Pflege vom 25. November 2002 geäussert (02.1130; Amtl. Bull. 2003 N 523; Beilagen, S. 95).

2.2 Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt. Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung (Art. 8 Abs. 1 KLV) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 65 Rz 130). Keine ärztliche Behandlung im Sinne des KVG bilden psychotherapeutische Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt werden (Art. 2 Abs. 2 KLV). In solchen Fällen besteht auch kein Anspruch auf Pflegemassnahmen nach Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.
2.2.1 Psychisch erkrankte Personen haben zunächst wie die körperlich Erkrankten Anspruch auf Massnahmen der Abklärung und Beratung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Die Massnahmen umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes der versicherten Person sowie die Planung der notwendigen Massnahmen einerseits (Ziff. 1) und die Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege anderseits (Ziff. 2). Die Abklärung und Beratung kann sich sowohl auf die Behandlungspflege nach Abs. 2 lit. b als auch auf die Grundpflege nach Abs. 2 lit. c der Verordnungsbestimmung beziehen (vgl. Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Nach dem Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV müssen die Massnahmen der Beratung auf die Durchführung der Krankenpflege ("pour les soins", "per l'effettuazione delle cure") gerichtet sein. Dazu gehört laut Verordnung insbesondere die Beratung bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte und die Vornahme der notwendigen Kontrollen. Bei psychisch Erkrankten hat die Beratung den besondern Anforderungen an die Krankenpflege bei psychischen Beeinträchtigungen Rechnung zu tragen. Im
Einzelfall kann etwa die Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen (sog. Coping-Strategien), die Unterstützung in Krisensituationen oder die Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen erforderlich sein (vgl. Richtlinien des Zentralvorstandes des Spitex-Verbandes Schweiz vom 12. Mai 1997). Die Massnahmen dürfen indessen nicht therapeutischen Charakter aufweisen, sondern haben sich auf die pflegerische Betreuung der psychisch erkrankten Person zu beschränken. Zudem dürfen sie sich nicht in einer (vom Gesundheitsschaden bzw. der Krankenpflege unabhängigen) Beratung in persönlicher oder sozialer Hinsicht oder in der Mithilfe im Haushalt erschöpfen.
2.2.2 Unter der Behandlungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV sind Pflegemassnahmen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung zu verstehen (Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Entsprechende Massnahmen, wie beispielsweise die Verabreichung von Medikamenten durch die Pflegeperson auf Anordnung des Arztes (Ziff. 7), fallen auch bei psychisch erkrankten Personen in die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Dagegen können keine Massnahmen vergütet werden, die psychotherapeutischen Charakter aufweisen. Nur die von den Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die sog. delegierte Psychotherapie (vgl. hiezu BGE 125 V 441) gehören zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherung, nicht aber die von freiberuflichen nichtärztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistungen (BGE 125 V 284; RKUV 2003 Nr. KV 255 S. 240 ff.). Umso weniger sind psychotherapeutische Untersuchungen und Behandlungen durch (psychiatrische) Pflegepersonen zu übernehmen. Anspruchsbegründend sind nur pflegerische Massnahmen in Zusammenhang mit der Untersuchung und Behandlung psychisch erkrankter Personen. Weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen vorgenommen werden dürfen und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Krankheitsbild
sowie stützende Gespräche in Krisensituationen - soweit keine ärztliche Intervention erforderlich ist - unter lit. a der Verordnungsbestimmung zu subsumieren sind, bleibt für Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum.
2.2.3 Schliesslich haben psychisch erkrankte Personen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Anspruch auf die in Ziff. 1 dieser Bestimmung genannten Massnahmen, wozu etwa die Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden sowie beim Essen und Trinken gehören. Im Gegensatz zu den Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 KLV (vgl. hiezu RKUV 1998 KV Nr. 28 S. 184 Erw. 3) ist die Aufzählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV dem Wortlaut nach ("wie", "tels que", "quali") nicht abschliessend. Fraglich ist, ob aufgrund von Ziff. 2 der Bestimmung Anspruch auf weitere, spezifisch auf psychisch erkrankte Personen zugeschnittene Massnahmen besteht. Nach Auffassung von BSV und BAG eröffnet die Bestimmung kein neues Leistungsspektrum, sondern berücksichtigt allein den höheren zeitlichen Aufwand in der Grundpflege bei den psychisch erkrankten Personen. In gleichem Sinn hatte sich das BSV bereits in einem Beschwerdeverfahren betreffend den Tarif für die in Pflegeheimen erbrachten Leistungen im Kanton Waadt geäussert. Im diesbezüglichen Entscheid vom 20. Dezember 2000 (auszugsweise publiziert in: VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817 ff.; zusammengefasst in RKUV 2001 Nr. KV 186 S. 471 ff.) folgte der Bundesrat
grundsätzlich dieser Betrachtungsweise, stellte gleichzeitig aber fest, Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sei eine weiter gehende Bedeutung beizumessen, weil die in Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1 -12 und lit. c Ziff. 1 KLV genannten Massnahmen ausschliesslich solche der körperlichen Grundpflege erwähnten. Es sei offensichtlich, dass psychisch beeinträchtigte Personen einer besonderen Pflege bedürften, welche im Rahmen des in Art. 7 Abs. 2 KLV enthaltenen Leistungskataloges allein unter lit. c Ziff. 2 dieser Bestimmung subsumiert werden könne (in VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817 ff. nicht publizierte Erw. 9.4 des bundesrätlichen Entscheids). Davon scheint auch der Verordnungsgeber bei den Vorarbeiten zu der auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretenen Neufassung von Art. 7 KLV (AS 1997 2039) ausgegangen zu sein. Im bereinigten Antrag an die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen (ELK) hatte die mit der Ausarbeitung eines Verordnungsentwurfs beauftragte Arbeitsgruppe vorgeschlagen, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit einer Ziffer 2 "Spezifische psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege" zu ergänzen. Im Kommentar zu dieser Bestimmung wurde ausgeführt, es gehe dabei vor allem um helfende, beratende und überwachende Präsenz bei
Patientinnen oder Patienten, bei denen dadurch eine Versorgung teilstationär oder zu Hause (oder allenfalls beides in Abstimmung aufeinander) möglich und ein permanenter Klinikaufenthalt vermeidbar sei. Die ELK stimmte der vorgeschlagenen Bestimmung mehrheitlich zu. Auch wenn in der definitiven Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht mehr von einer spezifischen psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege die Rede ist, muss davon ausgegangen werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 auf psychisch beeinträchtigte Personen sichergestellt, sondern darüber hinaus eine Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprechen auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken sind, psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden. Im Hinblick darauf, dass Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV bei der (nicht abschliessenden) Aufzählung der in Betracht fallenden Massnahmen (unter anderem "Betten, Lagern", "Bewegungsübungen, Mobilisieren", "Hilfe bei der Mund- und Körperpflege,
beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken") unmittelbar auf alltägliche Lebensverrichtungen Bezug nimmt, ist Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung in dem Sinne auszulegen, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbewältigung dienen (vgl. in diesem Sinne auch Hardy Landolt, Grundlagen des Pflegerechts, Bern 2001, Bd. I, S. 24 f. Rz 39; vgl. auch Botschaft des Bundesrates zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 16. Februar 2005, in: BBl 2005 S. 2033 ff., hier: S. 2066). Gegenstand von Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV können allerdings nur Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen bilden und nur so weit, als sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich zudem um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln (Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Dabei geht es vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag ("Hilfe zur Selbsthilfe").

2.3 Nicht zu übersehen ist, dass sich gewisse Massnahmen (beispielsweise Überwachung und Unterstützung im Alltag sowie in Krisensituationen) im Einzelfall sowohl unter lit. a (Beratung) als auch unter lit. c (Grundpflege) von Art. 7 Abs. 2 KLV subsumieren lassen und eine klare Abgrenzung der Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gemäss lit. c Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung von den nicht zu den Pflichtleistungen gehörenden Massnahmen der Hilfe im Haushalt und der sozialen Betreuung mit Schwierigkeiten verbunden ist. Im Hinblick auf eine rechtsgleiche Praxis wäre es - ungeachtet der laufenden Bestrebungen zur Neuordnung der Pflegefinanzierung - zu begrüssen, wenn der Verordnungsgeber, nach Anhörung der zuständigen Fachkommission (ELK), die unter dem Titel der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege als Pflichtleistungen zu vergütenden Massnahmen und den Leistungsbereich nach lit. a und b der Bestimmung bei psychisch Erkrankten näher umschreiben würde. Denn es ist offensichtlich, dass der geltende Wortlaut von Art. 7 KLV, welcher einseitig von den somatischen Erkrankungen ausgeht, nicht zu befriedigen vermag.

2.4 Anzumerken bleibt, dass es für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen bedarf (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG). Vorauszusetzen ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5 KLV). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung vorauszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen.

3.
3.1 Das streitige Leistungsbegehren stützt sich auf eine ärztliche Anordnung von Frau Dr. med. M.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. Leistungserbringerin ist die diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin R.________, welche freiberuflich den Mobilen Betreuungsdienst X.________ führt. Sie erfüllt unbestrittenermassen die für die Zulassung als Leistungserbringerin für die Krankenversicherung geltenden Anforderungen (Art. 49 KVV) und ist dem Tarifvertrag zwischen dem KSK (heute santésuisse) und dem SBK vom 23. Mai 1997 (vgl. Erw. 1.3 hievor) angeschlossen. Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erfüllt. Zu prüfen ist, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören.

3.2 Laut ärztlicher Diagnose leidet die Beschwerdegegnerin an paranoider Schizophrenie (ICD-10 F20.0). Es liegt somit ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. In der ärztlichen Anordnung vom 26. Juli 2002 wird die Art der durchzuführenden Massnahmen mit "Massnahmen der Abklärung und Beratung" umschrieben und der Bedarf mit "ein- bis zweimal wöchentlich, maximal 240 Minuten pro Woche" angegeben. In dem vom Krankenversicherer eingeholten Fragebogen für Krankenpflege zu Hause bezeichnet die Leistungserbringerin die Pflegesituation als komplex und instabil und umschreibt die gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV durchgeführten Massnahmen wie folgt:
- Anleitung, Beratung und Abklärung bei Bewältigung von alltäglichen Anforderungen, mit Einbezug des Krankheitsbildes
- Pflegerische Gespräche, vorbeugende Anleitung, Beratung, um erneutem Klinikeintritt vorzubeugen
- Motivationsarbeit in Bezug auf Krankheitsannahme oder deren Bewältigung im bestehenden sozialen Netz. Im Besonderen aktive Beratung und Unterstützung der ärztlich verordneten medikamentösen Therapie
- Anleitung, Beratung bei Angst und Panik
- Planung der notwendigen Massnahmen in Zusammenarbeit mit Dr. med. M.________.

Aus der im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Pflegedokumentation für die Monate Juli und August 2002 geht hervor, dass die Versicherte über Schwindel und Angstgefühle sowie depressive Stimmungen klagte. Die durchgeführten Massnahmen bestanden zur Hauptsache in einem Angsttraining, stützenden Gesprächen, gemeinsamen Spaziergängen, gemeinsamem Essen, Erstellen einer Wochen-Haushaltsplanung und Überwachung bei der Medikation.

3.3 Aufgrund der vorhandenen Angaben kann der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, wonach die durchgeführten Massnahmen vollumfänglich nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Massnahmen der Abklärung und Beratung) zu entschädigen sind. Ebenso wenig kann der Meinung der Beschwerdeführerin beigepflichtet werden, wonach als pflegerische Massnahmen lediglich die Überwachung der Medikation und das Blutdruckmessen zu rechnen seien, wogegen es sich bei der Gesprächsführung und dem Angsttraining um psychotherapeutische Massnahmen und bei der Haushaltsplanung, den Spaziergängen sowie der Essenszubereitung um Massnahmen der sozialen Integration handle, für welche der Krankenversicherer nicht aufzukommen habe. Nach dem Gesagten können die durchgeführten Betreuungsgespräche zur Behebung oder Milderung von krankheitsbedingten Angststörungen durchaus Massnahmen der Beratung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV darstellen (Erw. 2.2.1 hievor). Es handelt sich dabei nicht notwendigerweise um psychotherapeutische Massnahmen, welche nur dann zu Lasten des Krankenversicherers gehen, wenn sie vom Arzt oder in Form der sog. delegierten Psychotherapie durchgeführt werden. Erforderlich ist, dass nicht der therapeutische, sondern der pflegerische
Charakter der Massnahme im Vordergrund steht (Erw. 2.2.2 hievor), was im vorliegenden Fall allerdings als fraglich erscheint. Soweit die Versicherte wegen des psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht (Erw. 2.2.3 hievor). Erforderlich ist, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personen- und nicht Sachhilfe) beschränken. Schliesslich kann auch dem vorinstanzlichen Entscheid nicht gefolgt werden, wonach die erbrachten Leistungen teils als Massnahmen der Abklärung und Beratung (so die Gespräche), teils als Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (so insbesondere die Blutdruck-Messungen) und teils als Massnahmen der Grundpflege zu betrachten sind, wobei der Anteil mangels einer klaren Unterscheidung seitens der Leistungserbringerin ermessensweise auf je ein Drittel festzusetzen ist. Zum einen ist fraglich, ob es sich bei den durchgeführten Massnahmen ausnahmslos um solche nach Art. 7 Abs.
2 KLV handelt. Insbesondere bleibt offen, ob es bei den stützenden Gesprächen und dem Angsttraining nicht doch um therapeutische Massnahmen ging, welche die Leistungserbringerin anstelle oder im Auftrag des Arztes oder der Ärztin erbracht hat. Zum andern entbehrt die von der Vorinstanz vorgenommene ermessensweise Aufteilung der Massnahmen (je ein Drittel Massnahmen nach lit. a, b und c von Art. 7 Abs. 2 KLV) einer hinreichenden Grundlage. Sie vermag schon deshalb nicht zu überzeugen, weil den Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV offensichtlich nur untergeordnete Bedeutung zukommt. Im Übrigen können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (Erw. 2.4 hievor). Diesbezüglich bestehen aber Zweifel, zumal die Pflegedokumentation eine unzutreffende Eintragung (Massnahmen vom 13. August 2002) enthält, welche bisher nicht klargestellt worden ist. Mangels näherer Angaben lässt sich zudem nicht feststellen, inwieweit sich die durchgeführten Massnahmen im Rahmen der ärztlichen Anordnung halten. Die Sache ist daher an den Krankenversicherer zurückzuweisen, damit er von der behandelnden Ärztin ergänzende Angaben zu den krankheitsbedingt erforderlichen Massnahmen einhole
und über den Leistungsanspruch nach Massgabe der dargelegten rechtlichen Erwägungen neu entscheide.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 14. April 2004 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 18. März 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

K_101/04 18. marzo 2005 05. aprile 2005 Tribunale federale Pubblicato come BGE-131-V-178 Assicurazione contro le malattie

Oggetto Krankenversicherung

DE FR IT EN

Registro di legislazione

Registro DTF

125-V-284 125-V-441

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2005/2033

VPB

66.66

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 7 Definizione delle cure
	1.	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8: [1]
		a.	da infermieri (art. 49 OAMal);
		b.	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
		c.	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 [2] sull'assicurazione malattie; LAMal). [3]
	2.	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
		a. [4]	valutazione, consigli e coordinamento: [5]valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
			1. [6]	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
			2.	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
			3. [7]	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
		b. [8]	esami e cure:controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,prelievo di materiale per esame di laboratorio,provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			1.	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
			10.	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
			11.	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
			12.	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
			13. [9]	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
			14. [10]	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			2.	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
			3.	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
			4.	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
			5.	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
			6.	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
			7. [8]	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
			8.	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
			9.	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
		c. [11]	cure di base:cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
			1.	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
			2. [11]	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
	2bis.	Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
		a.	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
		b.	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. [12]
	2ter.	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. [13]
	3.	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. [14]
	4.	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione. [15]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 RU 2009 3527 6849cifra I). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [7] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [8] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [9] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [10] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [11] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [12] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [13] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [14] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [15] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 7 Definizione delle cure
	1.	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8: [1]
		a.	da infermieri (art. 49 OAMal);
		b.	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
		c.	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 [2] sull'assicurazione malattie; LAMal). [3]
	2.	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
		a. [4]	valutazione, consigli e coordinamento: [5]valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
			1. [6]	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
			2.	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
			3. [7]	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
		b. [8]	esami e cure:controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,prelievo di materiale per esame di laboratorio,provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			1.	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
			10.	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
			11.	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
			12.	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
			13. [9]	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
			14. [10]	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			2.	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
			3.	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
			4.	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
			5.	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
			6.	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
			7. [8]	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
			8.	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
			9.	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
		c. [11]	cure di base:cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
			1.	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
			2. [11]	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
	2bis.	Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
		a.	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
		b.	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. [12]
	2ter.	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. [13]
	3.	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. [14]
	4.	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione. [15]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 RU 2009 3527 6849cifra I). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [7] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [8] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [9] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [10] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [11] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [12] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [13] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [14] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [15] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 7 Definizione delle cure
	1.	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8: [1]
		a.	da infermieri (art. 49 OAMal);
		b.	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
		c.	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 [2] sull'assicurazione malattie; LAMal). [3]
	2.	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
		a. [4]	valutazione, consigli e coordinamento: [5]valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
			1. [6]	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
			2.	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
			3. [7]	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
		b. [8]	esami e cure:controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,prelievo di materiale per esame di laboratorio,provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			1.	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
			10.	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
			11.	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
			12.	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
			13. [9]	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
			14. [10]	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			2.	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
			3.	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
			4.	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
			5.	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
			6.	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
			7. [8]	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
			8.	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
			9.	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
		c. [11]	cure di base:cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
			1.	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
			2. [11]	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
	2bis.	Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
		a.	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
		b.	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. [12]
	2ter.	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. [13]
	3.	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. [14]
	4.	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione. [15]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 RU 2009 3527 6849cifra I). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [7] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [8] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [9] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [10] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [11] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [12] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [13] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [14] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [15] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 7 Definizione delle cure
	1.	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8: [1]
		a.	da infermieri (art. 49 OAMal);
		b.	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
		c.	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 [2] sull'assicurazione malattie; LAMal). [3]
	2.	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
		a. [4]	valutazione, consigli e coordinamento: [5]valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
			1. [6]	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
			2.	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
			3. [7]	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
		b. [8]	esami e cure:controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,prelievo di materiale per esame di laboratorio,provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			1.	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
			10.	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
			11.	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
			12.	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
			13. [9]	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
			14. [10]	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
			2.	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
			3.	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
			4.	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
			5.	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
			6.	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
			7. [8]	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
			8.	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
			9.	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
		c. [11]	cure di base:cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
			1.	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
			2. [11]	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
	2bis.	Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
		a.	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
		b.	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. [12]
	2ter.	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. [13]
	3.	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. [14]
	4.	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione. [15]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 RU 2009 3527 6849cifra I). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [7] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [8] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [9] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [10] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [11] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 5769). [12] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 20 dic. 2006 (RU 2006 5769). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 6487). [13] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [14] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 3 lug. 1997 (RU 1997 2039). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3527 6849cifra I). [15] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 49 [1] Infermieri
	1.	Gli infermieri sono autorizzati se adempiono le seguenti condizioni:
		a.	disporre di un'autorizzazione cantonale a esercitare la professione di infermiere concessa conformemente all'articolo 11 LPSan [2] o riconosciuta conformemente all'articolo 34 capoverso 1 LPSan;
		b.	avere esercitato per due anni un'attività pratica: presso un infermiere autorizzato ai sensi della presente ordinanza, in un ospedale o in una casa di cura, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o all'interno di un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
			1.	presso un infermiere autorizzato ai sensi della presente ordinanza,
			2.	in un ospedale o in una casa di cura, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o
			3.	all'interno di un'organizzazione di cure e d'aiuto a domicilio, sotto la direzione di un infermiere che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
		c.	esercitare a titolo indipendente e per conto proprio;
		d.	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
	2.	Sono fatte salve le limitazioni cantonali relative al numero di infermieri autorizzati (art. 55b LAMal). [3]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 23 giu. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 439). [2] RS 811.21 [3] Introdotto dalla cifra I dell'O dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 220).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 8 [1] Prescrizione o mandato medico
	1.	Il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l'articolo 25a capoverso 2 LAMal [2]. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2. [3]
	2.	La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
		a. [4]	nove mesi per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b;
		b.	due settimane per le cure acute e transitorie di cui all'articolo 25a capoverso 2 LAMal.
	3.	Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione invalidità o dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
	4.	Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2019, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 2145). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI dell'8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 221).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 2 [1]

[1] Abrogato dall'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178, 766, 1994 V 897; 1999 3896).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 2 [1] Principio
	1.	L'assicurazione assume i costi della psicoterapia effettuata dal medico secondo i metodi la cui efficacia è dimostrata scientificamente.
	2.	La psicoterapia è una forma di terapia che:
		a.	concerne malattie psichiche e psicosomatiche;
		b.	persegue un obiettivo terapeutico definito;
		c.	si basa prevalentemente sulla comunicazione verbale ma non esclude una terapia medicamentosa;
		d.	poggia su una teoria dell'esperienza e del comportamento normali o patologici, nonché su una diagnostica orientata all'eziologia;
		e.	comprende la riflessione sistematica, la costruzione e il mantenimento della relazione terapeutica;
		f.	è caratterizzata dall'alleanza terapeutica e da sedute terapeutiche regolari pianificate in anticipo; e
		g.	può essere praticata quale terapia individuale, di coppia, familiare o di gruppo.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 42 Principio [1]
	1.	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA [2], tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni. [3]
	2.	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione. [4]
	3.	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore. [5] Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari. [6] [7]
	3bis.	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità. [8]
	4.	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica. [9]
	5.	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
	6.	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario. [10]

[1] Introdotta dalla cifra I della LF dell'8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2005 1071; FF 2004 3803). [2] RS 830.1 [3] Per. introdotto dall'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Nuovo testo del terzo per. giusta la cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981). [6] Quarto a settimo per. introdotti dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981). [7] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [9] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [10] Nuovo testo giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 57 Medici di fiducia
	1.	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale. [1]
	2.	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
	3.	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
	4.	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
	5.	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
	6.	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA [2], al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89. [3]
	7.	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati. [4]
	8.	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

[1] Nuovo testo del per. la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [2] RS 830.1 [3] Nuovo testo del per. giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).