K_1/05 - 2005-08-16 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 1/05

Urteil vom 16. August 2005
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
B.________, 1961, Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 1. Dezember 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1961 geborene B.________ war bei der CSS Versicherung (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 8. Februar 2001 ersuchte Dr. med. G.________, Augenarzt FMH, die CSS um eine Kostengutsprache für eine beidseitige ambulante Oberlidkorrektur bei der Versicherten, die infolge einer beidseitigen Dermatochalasis (überschüssige Lidhaut) eine vertikale Gesichtsfeldeinschränkung von 40° aufwies. Mit Verfügung vom 22. Oktober 2001, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2002, lehnte die Versicherung die Kostenübernahme der Dermatochalasis-Operation, welche am 26. Februar 2001 durchgeführt worden war, ab. Auf Beschwerde hin hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen am 25. September 2002 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde den Einspracheentscheid der CSS auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung und Neuverfügung an die Verwaltung zurück. Im Gerichtsentscheid wurde die CSS verpflichtet, durch einen Augenspezialisten abzuklären, wie gross ein normales Gesichtsfeld sei und ob eine Einschränkung des Gesichtsfeldes von 40° eine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert zur Folge habe. Zur Klärung der Ursache der behaupteten Kopfschmerzen musste die einschlägige
Krankengeschichte beim Hausarzt der Versicherten oder einem allenfalls aufgesuchten Spezialisten eingeholt werden.

In der Folge zog die CSS Berichte des Hausarztes Dr. med. E.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, und des PD Dr. med. Z.________, Augenarzt, bei. Gestützt auf diese Abklärungsergebnisse lehnte die Versicherung mit Verfügung vom 27. November 2003 die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den operativen Eingriff vom 26. Februar 2001 aufgrund mangelnden Krankheitswerts erneut ab. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 19. April 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 1. Dezember 2004 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Versicherte sinngemäss die Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides und die Übernahme der Behandlungskosten.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Zutreffend dargelegt hat es zudem die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen betreffend die Leistungspflicht des Krankenversicherers (Art. 25 KVG und Art. 32 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit Art. 25 -31 KVG). Zu betonen ist, dass die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine andern Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 -33 KVG übernehmen dürfen (Art. 34 KVG). Richtig wiedergegeben hat die Vorinstanz ferner den Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c mit Hinweisen) sowie den im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
1.2 Wie die Vorinstanz richtig dargelegt hat, ist Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG (in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dieser Wortlaut ist identisch mit demjenigen von Art. 2 Abs. 1 KVG in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung (vgl. Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1 -55 ATSG, in: SZS 2003 S. 216). Die zu den entsprechenden bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Bestimmungen entwickelte Rechtsprechung kann folglich übernommen und weitergeführt werden. Mit der Vorinstanz handelt es sich beim Begriff der Krankheit um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 116 V 240 Erw. 3a mit Hinweisen, vgl. auch BGE 124 V 120 f. Erw. 3b mit Hinweisen). Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit stellt eine Krankheit dar; vielmehr muss diese den sog. Krankheitswert erreichen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar zu Art. 3 Rz 14; reichhaltige Rechtsprechung dazu vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 82ff.). Erst wenn durch den Hinzutritt der in Art. 3 Abs. 1 ATSG genannten Kriterien der Krankheitswert erreicht ist, liegt Krankheit im Rechtssinne vor (vgl. Kieser, a.a.O. Rz 7). Mit der Vorinstanz muss die gesundheitliche Störung mithin eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, a.a.O., Rz 78). Wie die Vorinstanz richtig festhält, sind natürliche Schönheitsfehler nicht Krankheiten im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden und zu erwarten sind (Eugster, a.a.O. Rz 85). Sie können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem
Krankheitswert verbunden ist (Eugster, a.a.O., Rz 86 mit Hinweis auf RKUV 1996 K 974 S. 18 Erw. 4 und 1996 K 972 S. 3 Erw. 4).
2.
Streitig ist vorliegend, ob für die am 26. Februar 2001 durchgeführte Dermatochalasis-Operation eine Leistungspflicht der CSS gegenüber der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht.
3.
Nach sorgfältiger Würdigung der aufgrund des kantonalen Gerichtsentscheides vom 25. September 2002 von der CSS vervollständigten medizinischen Aktenlage hat die Vorinstanz mit überzeugender Begründung zu Recht erkannt, es sei gestützt auf die nachträglich eingeholten Stellungnahmen des Augenspezialisten Dr. med. Z.________ (vom 24. März 2003 und 20. November 2003) erstellt, dass die Gesichtsfeldeinschränkung der Beschwerdeführerin auf 40° keine erhebliche Funktionseinschränkung bewirkt und mithin keine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert zur Folge hat. Die geltend gemachte Schwere der Lider, die nach Aussage von Dr. med. Z.________ nicht einfach definierbar und vom subjektiven Empfinden abhängig ist, stellt ebenfalls keine erhebliche Funktionseinschränkung dar.

Diese Beurteilung wird von der Beschwerdeführerin nicht mehr explizit in Abrede gestellt, vielmehr sieht sie nunmehr als Hauptproblem die beidseitigen starken Kopfschmerzen, welche nach der Operation verschwunden seien. Diesbezüglich vertritt sie erneut den Standpunkt, dass zwischen der Gesichtsfeldeinschränkung und den Kopfschmerzen ein Kausalzusammenhang bestehe, weshalb die CSS für die Operationskosten leistungspflichtig sei. Entgegen den Vorbringen der Versicherten hat sich die Vorinstanz mit dieser Problematik nicht nur beiläufig befasst, vielmehr hat sie im angefochtenen Entscheid einlässlich und überzeugend begründet, dass aufgrund der vervollständigten Aktenlage, insbesondere der beigezogenen Krankengeschichte des Hausarztes Dr. med. E.________, die Dermatochalasis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der Grund für die geltend gemachten Kopfschmerzen ist. Es kann auf die zutreffenden Erwägungen verwiesen werden. Von zusätzlichen medizinischen Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf verzichtet wird (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b).

Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen nicht zu einem andern Ergebnis zu führen. Insbesondere war der beigezogene Augenspezialist Dr. med. Z.________ über die medizinische Situation vor dem operativen Eingriff umfassend informiert, waren ihm doch mit der schriftlichen Anfrage des Vertrauensarztes Dr. med. M.________ (vom 14. Januar 2003) das Patientendossier wie auch der Gerichtsentscheid (vom 25. September 2002), worin die Problematik der Kopfschmerzen Thema bildete, unterbreitet worden, wie die Beschwerdegegnerin zu Recht vorträgt. In Kenntnis dieser Akten hat er die Fragen nach dem Vorhandensein einer erheblichen körperlichen Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert und nach einer allfälligen Funktionseinschränkung verneint. Entgegen der Beschwerdeführerin ist davon auszugehen, dass vom Spezialisten ein Zusammenhang mit den Kopfschmerzen (falls tatsächlich vorhanden) auch ohne entsprechende Nachfrage in diesem Fall erwähnt worden wäre. Zudem gilt festzustellen, dass die anlässlich der Hausarztkonsultation im Mai 1998 angegebenen Kopfschmerzen danach in den Akten nicht mehr erscheinen und auch im Rahmen der Lid-Operation nirgends aufgeführt werden. Schliesslich ist auch dem Schreiben des
Hausarztes Dr. med. E.________ (vom 15. Februar 2003), auf Nachfrage der CSS betreffend Ursache der Kopfschmerzen hin, kein Hinweis auf eine wahrscheinliche Kausalität zur Dermatochalase zu entnehmen. Aus dem Umstand allein, dass die Kopfschmerzen nach der Operation nicht mehr aufgetreten sind, ergibt sich mit der Vorinstanz noch kein Kausalitätsnachweis, da hiefür auch eine Spontanheilung oder andere Gründe verantwortlich sein können.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. August 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
¹	È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
²	Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 1 Scopo e oggetto - La presente legge coordina il diritto delle assicurazioni sociali della Confederazione e a tal fine:
^a	definisce principi, nozioni e istituti del diritto delle assicurazioni sociali;
^b	definisce le norme di una procedura uniforme e disciplina il contenzioso nell'ambito delle assicurazioni sociali;
^c	armonizza le prestazioni;
^d	disciplina il diritto di regresso delle assicurazioni sociali contro terzi.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 55 Regole particolari di procedura - 1 Le procedure che negli articoli 27-54 o nelle singole leggi non sono fissate in modo esaustivo sono disciplinate conformemente alla legge federale del 20 dicembre 196850 sulla procedura amministrativa.
¹	Le procedure che negli articoli 27-54 o nelle singole leggi non sono fissate in modo esaustivo sono disciplinate conformemente alla legge federale del 20 dicembre 196850 sulla procedura amministrativa.
^1bis	Il Consiglio federale può prevedere che le disposizioni della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa concernenti le relazioni elettroniche con le autorità si applichino anche per le procedure secondo la presente legge.51
²	La procedura dinanzi a un'autorità federale è retta dalla legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa, salvo se si tratta di prestazioni, crediti e disposizioni concernenti il diritto delle assicurazioni sociali.