9C_815/2019 - 2020-06-15 - Assicurazione contro le malattie

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria

Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti

Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.

Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti. [1]

[1] Nuovo testo giusta la cifra IV n. 1 della LF del 16 dic. 2005, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2003; FF 2005 2751).

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 815/2019

Urteil vom 15. Juni 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Stadelmann,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
Arcosana AG, Abteilung Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
handelnd durch ihre Mutter und diese vertreten durch Advokat Nicolai Fullin,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege),

Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 29. August 2019
(730 19 138 / 214).

Sachverhalt:

A.
Die am 28. April 1998 geborene A.________ ist bei der Arcosana AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet seit Geburt an einer schweren Mehrfachbehinderung im Sinne des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen [spastisch, dyskinetisch [dyston, choreoathetoid], ataktisch]) des Anhangs zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang; SR 831.232.21). Für deren Behandlung gewährte die Invalidenversicherung bis zum Erreichen des 20. Altersjahrs u.a. medizinische Eingliederungsmassnahmen in Form von wöchentlicher Hippotherapie-K. Im Hinblick auf das Erreichen des 20. Altersjahrs und - damit einhergehend - das Ende der invalidenversicherungsrechtlichen Leistungspflicht ersuchte A.________ die Arcosana AG in der ersten Hälfte des Jahres 2018 um Übernahme der entsprechenden Therapiekosten ab 1. Mai 2018. Der Krankenversicherer beschied das Ansinnen abschlägig, zuletzt mittels Verfügung vom 10. August 2018 respektive - auf Einsprache hin - Einspracheentscheids vom 29. März 2019.

B.
In Gutheissung der dagegen eingereichten Beschwerde hob das Kantonsgericht Basel-Landschaft den angefochtenen Einspracheentscheid vom 29. März 2019 auf und wies die Arcosana AG an, A.________ die entsprechenden hippotherapeutischen Vorkehren zu vergüten (Entscheid vom 29. August 2019).

C.
Die Arcosana AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei eine Leistungspflicht ihrerseits für die von A.________ seit 1. Mai 2018 in Anspruch genommene Hippotherapie-K zu verneinen.

Während A.________ auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

1.2. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Beschwerdeführerin dazu angehalten hat, die Hippotherapie-K der Beschwerdegegnerin ab 1. Mai 2018 zu vergüten.

2.2.

2.2.1. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) u.a. die Kosten der Behandlungen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG näher. Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte die Kompetenz, soweit sie die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG betrifft, in der Vollziehungsverordnung an das Eidgenössische Departement des Innern (Art. 33 lit. b KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachten Leistungen in den Art. 5 - 11 geregelt. Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten der nachfolgend aufgelisteten Leistungen übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich
sind, erbracht werden. Darunter fallen u.a. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion in Form der Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose (lit. b Ziff. 8). Soll die Physiotherapie - so Abs. 4 der Bestimmung - nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. Nach Art. 5 Abs. 5 KLV richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 IVG haben, nach Abs. 4.

Die OKP ist bei physiotherapeutischen Massnahmen auf dem Pferd somit prinzipiell nur dann leistungspflichtig, wenn diese durch das Krankheitsbild der multiplen Sklerose bedingt sind. Gemäss Rechtsprechung handelt es sich bei den entsprechenden Listen um abschliessend kategorisierte Leiden (vgl. Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 143/04 vom 11. April 2005 E. 7 zu Art. 10 KLV; so schon altrechtlich BGE 114 V 258 E. 3a S. 260 f.; ferner Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N 32 zu Art. 25 KVG).

2.2.2. Nach Art. 27 KVG übernimmt die OKP bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Art. 27 KVG bezweckt die Koordination zwischen Kranken- und Invalidenversicherung in dem Sinne, dass die OKP unter Vorbehalt der Sonderbestimmung des Art. 52 Abs. 2 KVG ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") die Kosten nach Massgabe der KVG-rechtlichen Vorschriften vergütet (Urteile 9C 886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 3.1 und [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.2). Dies bedeutet, dass die OKP nicht zwingend bezüglich sämtlicher Ansprüche, die im Rahmen von Art. 13 und 14 IVG gegenüber der Invalidenversicherung bestehen würden, leistungspflichtig wird (BGE 129 V 80 E. 5.1 S. 86 f.; siehe auch BGE 126 V 103 E. 3b/bb S. 108 f.; Urteile 9C 312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR 2013 KV Nr. 17 S. 79, und 9C 886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1). Die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen des KVG gelten somit auch im Rahmen von Art. 27 KVG, welcher Geburtsgebrechen - von möglichen Ausnahmen auf Grund von Art. 52 Abs. 2 KVG abgesehen - gegenüber anderen Krankheiten nicht privilegiert (Urteil
[des Eidg. Versicherungsgerichts] K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.2). Aus Art. 27 KVG lassen sich mithin nicht Mehrleistungen ableiten, die Personen mit Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen respektive überentschädigen würden (BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430 mit Hinweisen). Der Krankenversicherer ist demzufolge grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung und überdies erst dann leistungspflichtig, wenn die Voraussetzungen zur Übernahme der medizinischen Vorkehrungen nach KVG erfüllt sind.

Eine Ausnahmebestimmung hierzu stellt, wie erwähnt, Art. 52 Abs. 2 KVG dar, wonach die für Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG (Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände) aufgenommen werden (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML] in Kapitel IV der SL; BGE 142 V 425 E. 3.2.1 S. 426 f.). Art. 35 KVV hält sodann fest, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der OKP zu übernehmen sind. In der GGML wird in Präzisierung dieser Verordnungsnorm einleitend festgehalten, dass (einzig) diejenigen Medikamente aus der OKP zu bezahlen sind, die den Versicherten von der Invalidenversicherung wegen ihres Geburtsgebrechens bis zu ihrem 20. Altersjahr vergütet worden sind und ab diesem Zeitpunkt weiterhin benötigt werden (Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.2).

3.

3.1. Nach unbestrittener Darstellung des kantonalen Gerichts hat die Beschwerdegegnerin zufolge des bei ihr im Sinne von Art. 1 Abs. 1 GgV in Verbindung mit Ziff. 390 GgV-Anhang ausgewiesenen Geburtsgebrechens bis Ende April 2018, d.h. bis zum Ende des Monats des erreichten 20. Altersjahrs, Leistungen der Invalidenversicherung u.a. in Form der Hippotherapie-K bezogen. Dabei handelt es sich um eine invalidenversicherungsrechtlich anerkannte medizinische Massnahme zur Behandlung der unter Ziff. 390 GgV-Anhang aufgeführten angeborenen cerebralen Lähmung. Sie gilt als besondere Art der Physiotherapie, bei welcher der Patient oder die Patientin - abweichend vom "blossen" therapeutischen Reiten - nicht aktiv auf das Pferd einwirkt (vgl. dazu Ziff. 390.5 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]). Ebenfalls kann nach Lage der medizinischen Akten mit der Vorinstanz als erstellt angesehen werden, dass die Weiterführung der Hippotherapie-K medizinisch notwendig respektive deren Wirksamkeit im vorliegenden Fall zu bejahen ist.

3.2. Vor diesem Hintergrund wurde im angefochtenen Entscheid zusammenfassend erwogen, aus den massgeblichen rechtlichen Bestimmungen, dem gesetzgeberischen Willen und der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, namentlich BGE 142 V 425, ergebe sich, dass bei Geburtsgebrechen die Gewährleistung einer Weiterführung von notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus beabsichtigt worden sei. Art. 52 Abs. 2 KVG halte in Bezug auf Geburtsgebrechen ausdrücklich fest, dass die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 aufzunehmen seien. Auch Art. 35 KVV sehe vor, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der OKP zu übernehmen seien. Das Bundesgericht habe dazu ausgeführt, dass Art. 52 Abs. 2 KVG nicht von Arzneimitteln, Mitteln und Gegenständen spreche, sondern den weitergehenden Begriff der "therapeutischen Massnahmen" verwende. Dies verdeutliche das Bestreben des Gesetzgebers nach einer Koordination zwischen Invaliden- und obligatorischer Krankenpflegeversicherung im Bereich der
Geburtsgebrechen. Unter den weiten Begriff der therapeutischen Massnahmen im erwähnten Sinne gehörten somit - so die Vorinstanz abschliessend - auch die Hippotherapie-K, weshalb deren Kosten vom Krankenversicherer zu übernehmen seien.

Die Beschwerdeführerin hält dem letztinstanzlich im Wesentlichen entgegen, aus BGE 142 V 425 könne nicht geschlossen werden, dass unter den weiten Begriff der in Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) erwähnten "therapeutischen Massnahmen" auch die Hippotherapie-K zu subsumieren sei. Anlässlich der Einführung der Bestimmung habe auch im Rahmen der angestrebten Koordination zwischen Leistungen der Invaliden- und der Krankenpflegeversicherung nicht die Absicht des Gesetzgebers bestanden, Personen mit Geburtsgebrechen unter dem Titel der Besitzstandswahrung Mehrleistungen zukommen zu lassen und diese damit gegenüber den anderen KVG-Versicherten zu privilegieren. Von einer beabsichtigten generellen Übernahme sämtlicher Leistungen nach Vollendung des 20. Altersjahrs unter dem Titel des KVG könne nicht ausgegangen werden. Diese Auslegung von Gesetzeslage und Rechtsprechung durch die Vorinstanz gehe fehl und deutlich zu weit.

4.

4.1. Ausgangspunkt der Gesetzesauslegung bildet der Wortlaut einer Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn, der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit anderen Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann (BGE 145 V 289 E. 4.1 S. 295 f.; 144 V 327 E. 3 S. 331; 142 V 402 E. 4.1 S. 404 f.; je mit Hinweisen; Urteil 9C 659/2018 vom 9. April 2019 E. 4.2.1, in: SVR 2019 BVG Nr. 40 S. 158).

Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 145 V 289 E. 4.2 S. 296; 142 V 466 E. 3.2 S. 471 mit Hinweisen).

4.2.

4.2.1. Art. 52 Abs. 2 KVG wie auch Art. 35 KVV sprechen von "therapeutischen Massnahmen" (französisch: "mesures thérapeutiques"; italienisch: "terapie"). Wie in BGE 142 V 425 (E. 5.1 S. 430) erkannt, wurde damit ein Begriff verwendet, der über die in der Überschrift von Art. 52 KVG aufgeführten "Analysen und Arzneimittel" respektive "Mittel und Gegenstände" hinausgeht. Dieser Umstand deutet tendenziell auf das vorinstanzliche Ergebnis hin, wonach auch die Hippotherapie-K als Form der Physiotherapie darunter zu zählen ist und mithin der Leistungspflicht durch die Beschwerdeführerin untersteht. Da aber der Wortlaut, insbesondere in Verbindung mit der Betitelung, welche ebenfalls zu berücksichtigenden Teil der Bestimmung bildet, nicht eindeutig und unmissverständlich ist, drängt sich die Prüfung auch der restlichen Auslegungselemente auf.

4.2.2.

4.2.2.1. In Bezug auf den entstehungsgeschichtlichen Aspekt wurde bereits in BGE 142 V 425 (E. 5.1 S. 429 f.) festgehalten, dass Art. 52 Abs. 2 des geltenden KVG erst im Rahmen der parlamentarischen Beratung auf Antrag von Nationalrat Wick Aufnahme in das Gesetz fand (AB 1993 N 1862; im Gesetzesentwurf zur Botschaft nach Art. 44 KVG). Der Antragsteller begründete seinen Vorstoss, der ohne weitere Diskussion und unterstützt von Bundesrätin Dreifuss angenommen wurde, am Beispiel der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie wie folgt: Erklärtes Ziel war es, für die Patienten mit angeborenen Stoffwechselkrankheiten - Geburtsgebrechen - nach Erreichen des 20. Lebensjahres die gleichen Rechte zu gewähren "wie für alle anderen Patienten auch". "Übernehmen heisse nicht" - so das Votum von Nationalrat Wick -, "dass Bundesrat oder Departement etwas finanziell übernehmen sollen. Ich meine damit ein Übernehmen zuhanden von Artikel 44 , zuhanden der Listen, die dort aufgeführt sind." Art. 52 Abs. 2 KVG ist seither nur redaktionell geändert worden im Zusammenhang mit der Einführung des ATSG (AS 2002 3419).
Das Bundesgericht kam in seinem damaligen Urteil zum Schluss, der gesetzgeberische Wille des mit Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 eingeführten Art. 52 Abs. 2 KVG sei folglich eindeutig: Es gehe um die Gewährleistung einer Weiterführung von bei Geburtsgebrechen notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus (E. 5.1 S. 430). Ebenfalls klar wird auf Grund des zitierten nationalrätlichen Votums indessen, dass einzig eine Übernahme der Kosten zu Lasten der "aufgeführten Listen" (gemäss Abs. 1 der Bestimmung) beabsichtigt war. In diesem Sinne äusserte sich denn auch Bundesrätin Dreifuss, indem sie hinsichtlich der fraglichen Leistungen ausdrücklich Bezug nahm auf "les listes établies par le département ou par l'office fédéral concernés, en fonction de l'article 44 qui vous est proposé" (AB 1993 N 1862). Schliesslich wurde auch im Protokoll der ständerätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK) zur Sitzung vom 15.-17. November 1993 vermerkt, dass die Invalidenversicherung die Behandlung von Geburtsgebrechen übernehme, jedoch nur bis zum zwanzigsten Altersjahr der Person; Behandlungen, die später nötig seien, müssten von der Krankenversicherung getragen werden. Dieser Grundsatz, der
schon aktuell gelte, werde in das Gesetz übernommen. Er sei in Art. 21 (heute: Art. 27 KVG) festgehalten: Die soziale Krankenversicherung übernehme die Kosten und es gelte ihr Leistungskatalog. Der Antrag von Nationalrat Wick ziele lediglich auf spezielle Produkte ab, die nicht in der SL enthalten seien, für sehr spezielle Stoffwechselkrankheiten, z.B. Diätprodukte. Der Frage, warum dem Anliegen von Nationalrat Wick nicht im Rahmen des Art. 21 Rechnung getragen werden könne, wurde entgegnet, dass mit einer Änderung des Art. 21 die materielle Bedeutung, die Anwendbarkeit breiter werde. Insbesondere käme dann die Diskussion auf, ob die Krankenversicherung alles übernehmen müsse, was die Invalidenversicherung zahle. Deshalb werde vorgeschlagen, den Vorstoss von Nationalrat Wick im Rahmen von Art. 44 zu regeln, da er sich diesfalls auf den Inhalt dieser Bestimmung beziehe, nämlich auf die Arzneimittel, Hilfsmittel und Analysen. Ansonsten wäre zu befürchten gewesen, dass der Grundsatz, wonach die Leistungskataloge von Kranken- und Invalidenversicherung nicht deckungsgleich zu sein hätten und Erstere nicht verpflichtet werden solle, die allenfalls grosszügigeren invalidenversicherungsrechtlichen Lösungen immer zu übernehmen, hätte
aufgegeben werden müssen.

4.2.2.2. Therapieformen ausserhalb der Listen nach Art. 52 Abs. 2 KVG standen somit nicht zur Disposition. Der Fokus lag und liegt stets auf "therapeutischen Massnahmen" im Sinne von "Analysen und Medikamenten, Mitteln und Gegenständen", welche als Teil der therapeutischen Behandlung von Art. 52 Abs. 2 KVG erfasst werden.
Zu den betreffenden Listen gehören die Analysenliste (AL; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG in Verbindung mit Art. 28 KLV und Anhang 3 KLV), die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG in Verbindung mit Art. 29 KLV und Anhang 4 KLV), die Mittel- und Gegenständeliste (MiGel; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG in Verbindung mit Art. 20a KLV und Anhang 2 KLV) und die Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 30 ff . KLV). Therapeutische Massnahmen im Sinne der hier fraglichen Hippotherapie-K fallen zweifelsohne nicht darunter.

4.2.2.3. Der historische Auslegungsaspekt spricht daher - anders als in BGE 142 V 425, in welchem die Übernahme der Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" vor dem Hintergrund zu beurteilen war, dass auf der GGML neben Arzneimitteln bereits auch gewisse Spezialnährmittel aufgeführt waren (so E. 5.4 S. 431) - für die Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin.

4.2.3. Was das systematische Auslegungselement anbelangt, ist zum einen auf Art. 25 Abs. 2 KVG zu verweisen, welcher die von der OKP zu übernehmenden Leistungen in allgemeiner Weise aufzählt. Danach wird klar unterschieden zwischen Untersuchungen und Behandlungen einerseits (lit. a) sowie den verordneten Analysen, Arzneimitteln und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen anderseits (lit. b). Ferner gilt es in diesem Zusammenhang die Überschrift des Art. 52 KVG zu berücksichtigen, nach welcher sich die Bestimmung einzig mit der Regelung von "Analysen und Arzneimitteln" sowie "Mitteln und Gegenständen" befasst. Abs. 1 der Norm erwähnt denn auch, so vorstehend E. 4.2.2, lediglich die entsprechenden Listen, in die gemäss Abs. 2 für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen aufgenommen werden. Sodann hält Art. 35 KVV unter dem Titel "Therapeutische Massnahmen bei Geburtsgebrechen" fest, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen
sind. Durch die Bezugnahme auf Art. 52 Abs. 2 KVG wird hier ebenfalls eine unmittelbare Verbindung zu den genannten Listen im Bereich der "Analysen und Arzneimittel" sowie der "Mittel und Gegenstände" hergestellt. Anhaltspunkte für eine daraus abzuleitende Übernahmepflicht in Bezug auf hippotherapeutische Massnahmen sind nicht erkennbar. Vielmehr stellt die Verordnungsnorm eine Ausführungsbestimmung zu Art. 52 Abs. 2 KVG dar.

4.2.4. Schliesslich ist Art. 52 Abs. 2 KVG unter teleologischem Blickwinkel zu betrachten. In BGE 142 V 425 (E. 5.3 f. S. 430 f.) wurde erwogen, der Gesetzgeber habe - im Sinne eines übergeordneten Ziels - eine anschliessende "nahtlose" Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die OKP beabsichtigt, die bereits von der Invalidenversicherung unter dem Titel der Geburtsgebrechen geleistet worden seien (Besitzstandsgarantie bzw. -wahrung; vgl. dazu auch Eugster, Rechtsprechung, a.a.O., N 44 zu Art. 52 KVG; Hardy Landolt, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVG/KVAG [nachfolgend: KVG/KVAG], 2020, N 22 und 35 zu Art. 27 KVG; Andreas Wildi, in: KVG/KVAG, a.a.O., N 132 zu Art. 52 /52a KVG). Wie sich aus dem vorstehend in E. 2.2 Dargelegten, namentlich der dort angeführten Rechtsprechung, insbesondere mit Blick auf Art. 27 KVG jedoch klar ergibt, bezieht sich die entsprechende (Leistungs-) Koordination im Sinne der Ablösung der Invalidenversicherung durch die OKP darauf, dass Letztere - unter Vorbehalt der Sonderbestimmung des Art. 52 Abs. 2 KVG ("Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" [BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430]) - die
Kosten nach Massgabe der KVG-rechtlichen Vorschriften vergütet. Auch mit Art. 27 KVG bezweckte das gesetzgebende Organ somit nicht, von möglichen Ausnahmen auf Grund von Art. 52 Abs. 2 KVG abgesehen, Geburtsgebrechen gegenüber anderen Krankheiten zu bevorzugen und daraus Mehrleistungen abzuleiten respektive Überentschädigungen auszurichten (so auch ausdrücklich BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430). Der obligatorische Krankenpflegeversicherer soll folglich auch im Falle von Versicherten mit Geburtsgebrechen grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung Leistungen erbringen müssen (in diesem Sinne ferner Eugster, Rechtsprechung, a.a.O., N 3 zu Art. 27 KVG; ders., Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 504 f. Rz. 321 f.).

4.3. Zusammenfassend deuten die beschriebenen Auslegungsansätze darauf hin, dass die im Streite stehende Hippotherapie-K auch als Folge eines Geburtsgebrechens keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmungen von Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV darstellt. Eine entsprechende Leistungspflicht der Beschwerdeführerin ist demgemäss nach Massgabe der einschlägigen Vorschriften der OKP zu prüfen. Danach gehen die Kosten physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich bei multipler Sklerose zulasten der OKP (vgl. dazu im Detail E. 2.2.1 hiervor). An diesem Ergebnis nichts zu ändern vermag auch Art. 5 Abs. 5 KLV, wonach sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 IVG haben, nach Abs. 4 von Art. 5 KLV richtet. Insbesondere lässt sich daraus keine unmittelbare - gleichsam originäre - Kostentragungspflicht durch die OKP ableiten.

4.4. Soweit das kantonale Gericht insbesondere unter Hinweis auf BGE 142 V 425 die gegenteiligen Schlussfolgerungen zieht, kann ihm deshalb nicht gefolgt werden. So ergibt sich etwa bereits aus dem Regest des Urteils ("Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML) : therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen") deutlich, dass sich das Urteil nicht per se zur Koordination sämtlicher invalidenversicherungsrechtlichen Leistungen mit der OKP äussert, sondern nur - aber immerhin - zur Streitfrage betreffend einer "therapeutischen Massnahme" (im Sinne von Spezialnährmitteln), welche sich zufolge Unvollständigkeit nicht in der GGML befand.

Der vorinstanzliche Entscheid hält demnach vor Bundesrecht nicht stand und ist aufzuheben.

5.
Die unterliegende Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Der Beschwerdeführerin steht keine Parteientschädigung zu (Art. 68 Abs. 3 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 29. August 2019 wird aufgehoben und der Einspracheentscheid der Arcosana AG vom 29. März 2019 bestätigt.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 15. Juni 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl

9C_815/2019 15. giugno 2020 03. luglio 2020 Tribunale federale Pubblicato come BGE-146-V-253 Assicurazione contro le malattie

Oggetto Krankenversicherung (Krankenpflege)

DE FR IT EN

Registro di legislazione

Registro DTF

114-V-258 126-V-103 129-V-80 141-V-234 142-V-402 142-V-425 142-V-466 144-V-327 145-V-289

Weitere Urteile ab 2000

9C_312/2012 9C_659/2018 9C_815/2019 9C_886/2010 K_135/02 K_143/04

AS 2002/3419

1993 N 1862

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 95 Diritto svizzero
	Il ricorrente può far valere la violazione:
	a.	del diritto federale;
	b.	del diritto internazionale;
	c.	dei diritti costituzionali cantonali;
	d.	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
	e.	del diritto intercantonale.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 95 Diritto svizzero
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	a.	del diritto federale;
	b.	del diritto internazionale;
	c.	dei diritti costituzionali cantonali;
	d.	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
	e.	del diritto intercantonale.

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	a.	del diritto federale;
	b.	del diritto internazionale;
	c.	dei diritti costituzionali cantonali;
	d.	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
	e.	del diritto intercantonale.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 106 Applicazione del diritto
	1.	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
	2.	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

RS 173.110 LTF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria Art. 42 Atti scritti
	1.	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
	1bis.	Se un procedimento in materia civile si è svolto in inglese dinanzi all'autorità inferiore, gli atti scritti possono essere redatti in tale lingua. [1]
	2.	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione. [2] [3]
	3.	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
	4.	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 2016 [4] sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
		a.	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
		b.	le modalità di trasmissione;
		c.	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici. [5]
	5.	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
	6.	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
	7.	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

[1] Introdotto dalla cifra II n. 1 della LF del 17 mar. 2023 (Migliorare la praticabilità e l'applicazione del diritto), in vigore dal 1° gen. 2025 (RU 2023 491; FF 2020 2407). [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I n. 1 della L del 20 giu. 2014 sul condono dell'imposta, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 9; FF 2013 7239). [3] Nuovo testo giusta l'all. n. 1 della L del 28 set. 2012 sull'assistenza amministrativa fiscale, in vigore dal 1° feb. 2013 (RU 2013 231; FF 2011 5587). [4] RS 943.03 [5] Nuovo testo giusta l'all. cifra II n. 2 della L del 18 mar. 2016 sulla firma elettronica, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2016 4651; FF 2014 913).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 96
		Il Consiglio federale è incaricato dell'esecuzione della presente legge. Esso emana le necessarie disposizioni.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 5
	1.	L'assicurazione assume i costi delle seguenti prestazioni dei fisioterapisti autorizzati ai sensi dell'articolo 47 OAMal o delle organizzazioni di fisioterapia autorizzate ai sensi dell'articolo 52 OAMal, se effettuate previa prescrizione medica e nell'ambito del trattamento di malattie del sistema muscoloscheletrico o neurologico o di malattie dei sistemi degli organi interni e dei sistemi vascolari, sempreché possano essere trattate con la fisioterapia: [1]
		a.	misure di esame e valutazione fisioterapici;
		b. [2]	misure terapeutiche, di consulenza e di istruzione:chinesiterapia attiva e passiva,terapia manuale,fisioterapia per alleviare la tensione,fisioterapia respiratoria (comprese le inalazioni di aerosol),terapia medica di allenamento,fisioterapia linfologica,chinesiterapia in acqua,ippoterapia in caso di sclerosi multipla, paresi cerebrale e trisomia 21,fisioterapia cardio-circolatoria,fisioterapia uroginecologica e urologica;
			1.	chinesiterapia attiva e passiva,
			10.	fisioterapia uroginecologica e urologica;
			2.	terapia manuale,
			3.	fisioterapia per alleviare la tensione,
			4.	fisioterapia respiratoria (comprese le inalazioni di aerosol),
			5.	terapia medica di allenamento,
			6.	fisioterapia linfologica,
			7.	chinesiterapia in acqua,
			8. [2]	ippoterapia in caso di sclerosi multipla, paresi cerebrale e trisomia 21,
			9.	fisioterapia cardio-circolatoria,
		c.	misure fisiche:terapia del caldo e terapia del freddo,elettroterapia,terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa),ultrasuoni,idroterapia,massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo;
			1.	terapia del caldo e terapia del freddo,
			2.	elettroterapia,
			3.	terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa),
			4.	ultrasuoni,
			5.	idroterapia,
			6.	massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo;
		d. [3]	misure relative a un esame, una valutazione, una consulenza, un'istruzione, un coordinamento o un aumento dell'aderenza terapeutica secondo un approccio multifattoriale in caso di disturbi che comportano un moderato o alto rischio di caduta in persone a partire dai 65 anni, a condizione che le misure siano eseguite secondo il documento di Physioswiss del 5 agosto 2021 e dell'8 novembre 2021 [4] «Manuale StopCadute, procedura per la fisioterapia» o il documento della Lega svizzera contro il reumatismo del 28 febbraio 2025 [5] «Piano di valutazione e consulenza a domicilio sul rischio di caduta». [6]
	1bis.	Le misure terapeutiche di cui all'articolo 5 capoverso 1 numeri 1, 3-5, 7 e 9 possono essere eseguite individualmente o in gruppi. [7]
	1ter.	La terapia medica di allenamento inizia con un'introduzione all'allenamento su macchine e si conclude al massimo tre mesi dopo tale introduzione. È preceduta da un trattamento fisioterapico individuale. [8]
	2.	L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. [9]
	3.	Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica.
	4.	Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione. [10]
	5.	Per gli assicurati che fino al compimento dei 20 anni hanno diritto a prestazioni secondo l'articolo 13 della legge federale del 19 giugno 1959 [11] su l'assicurazione per l'invalidità, i costi per la continuazione di una fisioterapia già iniziata sono assunti, dopo il compimento dei 20 anni, in virtù del capoverso 4. [12]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 23 giu. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 440). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 1° dic. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 885). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del DFI del 4 giu. 2025 (RU 2025 419). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 2 dic. 2025, in vigore dal 1° lug. 2026 (RU 2025 851). [4] Il documento (disponibile rispettivamente in tedesco e francese) può essere consultato al seguente indirizzo: www.ufsp.admin.ch/rif. [5] Il documento può essere consultato al seguente indirizzo: www.ufsp.admin.ch/rif. [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821). [7] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821). [8] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 5 giu. 2009 (RU 2009 2821). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 27 mag. 2020, in vigore dal 1° lug. 2020 (RU 2020 2539). [9] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821). [10] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 9 dic. 2002 (RU 2002 4253). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 10 dic. 2008, in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 6493). [11] RS 831.20 [12] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 10 dic. 2008 (RU 2008 6493). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 5 giu. 2009, in vigore dal 1° lug. 2009 (RU 2009 2821).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 46 [1]

[1] Abrogato dalla cifra I dell'O del 23 giu. 2021, con effetto dal 1° gen. 2022 (RU 2021 439).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 47 [1] Fisioterapisti
	I fisioterapisti sono autorizzati se adempiono le seguenti condizioni:
	a.	disporre di un'autorizzazione cantonale a esercitare la professione di fisioterapista concessa conformemente all'articolo 11 LPSan [2] o riconosciuta conformemente all'articolo 34 capoverso 1 LPSan;
	b.	avere esercitato per due anni un'attività pratica:presso un fisioterapista autorizzato ai sensi della presente ordinanza,in un servizio ospedaliero specializzato in fisioterapia, sotto la direzione di un fisioterapista che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, oall'interno di un'organizzazione di fisioterapisti, sotto la direzione di un fisioterapista che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
		1.	presso un fisioterapista autorizzato ai sensi della presente ordinanza,
		2.	in un servizio ospedaliero specializzato in fisioterapia, sotto la direzione di un fisioterapista che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza, o
		3.	all'interno di un'organizzazione di fisioterapisti, sotto la direzione di un fisioterapista che adempie le condizioni di autorizzazione stabilite nella presente ordinanza;
	c.	esercitare a titolo indipendente e per conto proprio;
	d.	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 23 giu. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 439). [2] RS 811.21

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 52a [1] Organizzazioni di ergoterapia
	Le organizzazioni di ergoterapia sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
	a.	essere autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel quale esercitano la loro attività;
	b.	avere delimitato il loro campo d'attività in relazione al luogo e all'orario degli interventi, alle prestazioni fornite e ai pazienti ai quali forniscono le prestazioni;
	c.	fornire le loro prestazioni facendo ricorso a personale che adempie le condizioni dell'articolo 48 lettere a e b;
	d.	disporre delle attrezzature necessarie alla fornitura delle prestazioni;
	e.	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009 (RU 2009 3525). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 23 giu. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 439).

RS 831.20 LAI Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) Art. 13 [1] Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite
	1.	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA [2]).
	2.	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
		a.	sono diagnosticate da un medico specialista;
		b.	compromettono la salute;
		c.	presentano una certa gravità;
		d.	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
		e.	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
	3.	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191). [2] RS 830.1

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi
	1.	Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
		a. [1]	il DFI emana:un elenco delle analisi con tariffa;un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
			1.	un elenco delle analisi con tariffa;
			2.	un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
			3. [1]	disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
		b. [2]	l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).
	2.	In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA [3]), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità secondo l'articolo 14ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959 [4] sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione. [5]
	3.	Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1. [6] Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo l'articolo 46. [7] Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46. [8]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981). [3] RS 830.1 [4] RS 831.20 [5] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981). [7] Nuovo testo del secondo per. giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [8] Nuovo testo del terzo per. giusta cifra I della LF del 18 dic. 2020 (Rimunerazione del materiale sanitario), in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 345; FF 2020 4317).

RS 831.20 LAI Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) Art. 14 [1] Entità dei provvedimenti sanitari e condizioni per l'assunzione delle prestazioni
	1.	I provvedimenti sanitari comprendono:
		a.	le terapie ambulatoriali od ospedaliere, con i relativi esami, e le cure in ospedale dispensate:dal medico,dal chiropratico,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
		b.	le prestazioni di cura mediche ambulatoriali;
		c.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica eseguiti o prescritti dal medico;
		e.	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f.	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti secondo la lettera c;
		g.	le spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
	2.	I provvedimenti sanitari devono essere efficaci, appropriati ed economici. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici; nel caso delle malattie rare si tiene conto della frequenza della malattia.
	3.	L'assicurazione non assume le spese per i provvedimenti di logopedia.
	4.	La decisione se concedere terapie ambulatoriali od ospedaliere deve tenere adeguatamente conto della proposta del medico curante e delle condizioni personali dell'assicurato.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 44 Protezione tariffale
	1.	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
	2.	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 21 [1] Dati degli assicuratori
	1.	Gli assicuratori sono tenuti a trasmettere regolarmente all'Ufficio federale i dati necessari per l'adempimento dei suoi compiti secondo la presente legge.
	2.	I dati devono essere trasmessi in forma aggregata. Il Consiglio federale può prevedere che debbano essere trasmessi inoltre i dati di ogni assicurato nel caso in cui i dati aggregati non siano sufficienti per l'adempimento dei seguenti compiti e i dati di ogni assicurato non possano essere raccolti in altro modo:
		a.	sorvegliare l'evoluzione dei costi secondo il tipo di prestazione e il fornitore di prestazioni, nonché elaborare le basi decisionali per misure volte a contenere l'evoluzione dei costi;
		b.	analizzare gli effetti della legge e della sua esecuzione, nonché elaborare le basi decisionali in vista di modifiche della legge e della sua esecuzione;
		c.	valutare la compensazione dei rischi;
		d. [2]	stabilire gli obiettivi in materia di costi di cui all'articolo 54;
		e. [3]	misurare gli obiettivi in materia di qualità e l'efficienza sotto il profilo dei costi.
	3.	L'Ufficio federale è responsabile affinché nell'ambito dell'utilizzazione dei dati sia garantito l'anonimato degli assicurati.
	4.	L'Ufficio federale mette i dati rilevati a disposizione dei fornitori di dati, dei Cantoni, della ricerca, della scienza e del pubblico. [4]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 1 della LF del 19 mar. 2021 sulla trasmissione di dati degli assicuratori nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 731; FF 2019 4495, 4883). [2] Introdotta dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introdotta dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 30 Principio
	1.	Un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità se: [1]
		a. [2]	ne sono dimostrati l'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità;
		b. [3]	è stato omologato dall'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic).
	2.	... [4]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 3088). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 3088). [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2002 (RU 2002 3013). [4] Abrogato dalla cifra II n. 2 dell'O del DFI del 26 ott. 2001, con effetto dal 1° gen. 2002 (RU 2001 3397).