K_14/01 - 2002-10-14 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 14/01

Urteil vom 14. Oktober 2002
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke

Parteien
H.________, 1964, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rolf Zwahlen, Schulhausstrasse 8, 8600 Dübendorf 2,

gegen

Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans

(Entscheid vom 30. Oktober 2000)

Sachverhalt:
A.
Die 1964 geborene H.________ ist bei der Eidgenössischen Gesundheitskasse (nachfolgend: EGK) krankenversichert. Im Verlaufe einer Schwangerschaft musste sie auf Grund einer tiefen Beinvenenthrombose während einer Woche im Februar 1999 im Spital X.________ hospitalisiert werden. Nach der Entlassung aus dem Spital erfolgte bis sechs Wochen nach der Geburt ihres Kindes im Juni 1999 eine tägliche Behandlung mit Fragmin, einem Medikament zur Antikoagulation.

Am 19. Oktober 1999 verfügte die EGK, das Medikament Fragmin zähle nicht zu den besonderen Leistungen bei Mutterschaft gemäss Art. 13 bis

16 KLV; demzufolge sei auf dieses Medikament die Jahresfranchise resp. die Kostenbeteiligung von 10 % geschuldet. Dagegen erhob H.________ am 7. November 1999 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 11. November 1999 hielt die EGK an ihrer Auffassung fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 30. Oktober 2000 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt H.________ beantragen, unter Aufhebung der Verfügung vom 19. Oktober 1999, des Einspracheentscheides vom 11. November 1999 sowie des Entscheides des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden sei festzustellen, dass auf das Medikament Fragmin im vorliegenden Fall gestützt auf Art. 64 Abs. 7 KVG keine Jahresfranchise und keine Kostenbeteiligung von 10 % geschuldet sei, unter Zusprache einer angemessenen Umtriebs- und Prozessentschädigung für das Einsprache-, das vorinstanzliche und das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht.

Die EGK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung (nachfolgend: BSV) deren Gutheissung beantragt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei: a. Krankheit; b. Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c. Mutterschaft. Nach Art. 2 Abs. 1 ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Abs. 1). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat (Abs. 2). Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter (Abs. 3). Gemäss Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der
teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen dazu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).
2.
Streitig ist, ob die EGK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen für die medikamentöse Therapie mit Fragmin wegen Komplikationen während der Schwangerschaft eine Kostenbeteiligung in Rechnung zu stellen.
2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Schwangerschaft habe bei ihr eine tiefe Beinvenenthrombose und diese wiederum eine Hospitalisation und die fragliche medikamentöse Behandlung ausgelöst. Damit sei grundsätzlich klar, dass es sich bei der medikamentösen Behandlung um eine Leistung bei Mutterschaft handle, definiere sich doch der Begriff der Mutterschaft als die Zeitspanne von der Entstehung der Schwangerschaft über die Geburt bis zum Abschluss der sog. Wochenbettpflege. Der Gesetzgeber verstehe unter Mutterschaft nicht nur die physiologische Schwangerschaft und Geburt, sondern unterscheide nicht zwischen pathologischen und physiologischen Verläufen der Schwangerschaft. Zudem verweise Art. 64 Abs. 2 auf die "Leistungen bei Mutterschaft" und damit auf den ganzen Art. 29 KVG, welchem zufolge auch "die gleichen Leistungen wie bei Krankheit" zu den Pflichtleistungen bei Mutterschaft gehören. Der Gesetzgeber habe klarerweise durch die Befreiung von der Kostenbeteiligung nicht nur die präventiven Kontrolluntersuchungen sicherstellen wollen, sondern auch die notwendigen der Behandlung im Zuge der Schwangerschaft auftretender Erkrankungen. Zu Recht verweise Art. 64 Abs. 7 KVG nicht nur auf die besonderen Leistungen bei
Mutterschaft sondern auch auf die Leistungen bei Mutterschaft an sich.
2.2 Diese Auffassung trifft nicht zu. Das Gesetz unterscheidet in Art. 1 KVG zwischen Krankheit, Unfall und Mutterschaft. In Art. 2 KVG umschreibt es die Begriffe der Krankheit (Abs. 1) und des Unfalles (Abs. 2) in ihrem Wesensgehalt, während der Begriff der Mutterschaft nicht definiert, sondern lediglich dessen (zeitlicher) Umfang bestimmt wird (Absatz 3). Auf Grund dieser Bestimmungen ist von Mutterschaft im Sinne des Gesetzes auszugehen, soweit diese nicht pathologisch verläuft; was hingegen einem pathologischen Geschehen zugeordnet werden kann, fällt unter Krankheit. Art. 29 KVG hält an der Unterscheidung zwischen Krankheit und Mutterschaft fest. Bei Mutterschaft werden die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, wie sie etwa im Leistungskatalog von Art. 25 umschrieben sind, übernommen. Zusätzlich werden die Kosten für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft, die in Art. 29 Abs. 2 KVG näher ausgeführt werden, vergütet. Mit anderen Worten stellt die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KVG dar. Sie ist einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kasse unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie bei Krankheit (Art. 29 Abs. 1 KVG). Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat denn auch in BGE 127 V 268 entschieden, dass im neuen wie im alten Recht nach KUVG zwischen normaler Schwangerschaft und einer Schwangerschaft mit Komplikationen differenziert wird, mithin diese Unterscheidung auch in Art. 64 Abs. 7 KVG ihren Niederschlag findet, und deshalb die Behandlungskosten von Schwangerschaftskomplikationen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten unterliegen. Dabei ist die Unterscheidung der Leistungspflicht für normale und für Schwangerschaften mit Komplikationen mit der ratio legis der Befreiung von der Kostenbeteiligung bei Mutterschaftsleistungen vereinbar (Erw. 4). Schliesslich besteht für eine Praxisänderung auch kein Anlass (Erw. 5). Deshalb können auch nicht sämtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen nach Art. 29 KVG gezählt und von der Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 7 KVG ausgeschlossen werden. Damit ergibt sich, dass die EGK der Versicherten für die medikamentöse Behandlung zu Recht eine Kostenbeteiligung auferlegt hat.
2.3
2.3.1 Auch die Ausführungen des BSV vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Wenn in der Begriffsumschreibung von Art. 2 Abs. 3 KVG die Mutterschaft die gesamte Schwangerschaft, die Niederkunft und die Erholungszeit der Mutter umfasst, so wird damit der Umfang im zeitlichen Verlauf, angefangen bei der Schwangerschaft bis zum Ende der Erholungszeit der Mutter, umschrieben. Daraus lässt sich nicht der geringste Hinweis gewinnen, dass Leistungen bei Krankheit in denjenigen bei Mutterschaft inbegriffen wären. Die Leistungen bei Mutterschaft haben gemäss Rechtsprechung (BGE 127 V 268 ) gerade nicht den umfassenden Sinn von "während der Schwangerschaft".
2.3.2 Daraus, dass in Art. 13 ff . KLV Leistungen sowohl bei normaler als auch bei Risikoschwangerschaft vorgesehen werden, lässt sich ebenso wenig etwas ableiten, da es sich bei diesen besonderen Leistungen bei Mutterschaft, wie erwähnt, gerade nicht um Leistungen bei Krankheit handeln kann. Die Risikoschwangerschaft bedeutet denn auch nicht, dass eine Komplikation bereits manifest geworden ist; insofern ist der Begriff der Risikoschwangerschaft von einer Schwangerschaft mit Komplikationen, die bei der Leistungspflicht als Krankheit betrachtet werden, zu unterscheiden. Sollten in Art. 13 ff . KLV Krankenpflegeleistungen enthalten sein, wären sie durch die Delegation von Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV nicht gedeckt, da die Delegation nur für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft erfolgte, so dass sie gesetzwidrig wären (vgl. Erw. 1 hievor). Wie es sich damit verhält, braucht indes nicht untersucht zu werden, da sich im vorliegenden Fall die strittigen Leistungen nicht auf diese Bestimmungen abstützen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 14. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
¹	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
^1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
²	La partecipazione ai costi comprende:
^a	un importo fisso per anno (franchigia); e
^b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
³	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
⁴	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
⁵	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
⁶	Il Consiglio federale può:
^a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
^b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
^c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
^d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
⁷	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
^a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
⁸	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 1 Campo d'applicazione - 1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
¹	Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20005 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20146 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.7
²	Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
^a	autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
^b	tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
^c	riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
^d	liti tra assicuratori (art. 87);
^e	procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89).

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternità - 1 Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
¹	Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
²	Quest'ultime comprendono:
^a	gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;
^b	il parto a domicilio, in ospedale o in una casa per partorienti, come pure l'assistenza del medico o della levatrice;
^c	la necessaria consulenza per l'allattamento;
^d	i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all'ospedale.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.