9C_43/2012 - 2012-07-12 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_43/2012

Urteil vom 12. Juli 2012
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
V.________, handelnd durch
ihren Vater A.________,
und dieser vertreten durch
Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt, Beschwerdeführerin,

gegen

KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug, vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Scheubel, HütteLAW AG, Alte Steinhauserstrasse 11, 6330 Cham,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 14. Dezember 2011.

Sachverhalt:

A.
A.a V.________, geboren 2007, leidet an einem Geburtsgebrechen (Hirntumor im Sinne von Ziff. 384 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]). Im September 2008 wurde sie durch ihre Eltern bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet. Am 3. November 2008 erteilte die IV-Stelle Schwyz Kostengutsprache für medizinische Massnahmen und sprach V.________ mit Verfügung vom 22. Oktober 2009 folgende Leistungen zu: Hilflosenentschädigung wegen Hilflosigkeit leichten Grades ab 1. August 2009, Hilflosenentschädigung wegen Hilflosigkeit mittleren Grades ab 1. November 2009 sowie einen Intensivpflegezuschlag bei Aufenthalt zu Hause ab 1. August 2009. Einen Anspruch auf Kostenübernahme für Leistungen der Kinder-Spitex des Kantons X._________ (Kispex) lehnte die IV-Stelle ab; das kantonale Verwaltungsgericht wie auch das Bundesgericht (BGE 136 V 209 [Urteil 8C_81/2010 vom 7. Juli 2010]) bestätigten die fehlende Leistungspflicht der Invalidenversicherung.
A.b Nachdem die Kispex die Rechnungen für die von ihr zwischen Januar und September 2009 erbrachten Leistungen im Gesamtbetrag von Fr. 20'427.50 der KLuG Krankenversicherung, Zug (im Folgenden: KLuG), als obligatorischer Krankenkasse der V.________ eingereicht hatte, lehnte die KLuG eine Übernahme dieser Kosten ab (Verfügung vom 21. Dezember 2009; Einspracheentscheid vom 25. Mai 2010). Eine hiegegen von V.________ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz ab (Entscheid vom 27. September 2010). Das Bundesgericht hiess mit Urteil 8C_886/2010 vom 10. Juni 2011 die dagegen erhobene Beschwerde von V.________ gut, hob den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache an das kantonale Gericht zurück, damit es über die Beschwerde neu befinde.

B.
Mit Entscheid vom 14. Dezember 2011 verpflichtete das kantonale Verwaltungsgericht die KluG, V.________ für die Monate Januar bis September 2009 Leistungen der Kispex in Höhe von insgesamt Fr. 18'815.75 zu entschädigen.

C.
V.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Rückweisung an die Vorinstanz "im Sinne der Erwägungen" beantragen.

Vorinstanz und KLuG schliessen auf Abweisung der Beschwerde, das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Streitig und zu prüfen ist, in welcher Höhe die Beschwerdeführerin für die Monate August und September 2009 Anspruch auf Entschädigung der Kinder-Spitexleistungen durch die Beschwerdegegnerin hat.

2.
Bei der Berechnung der Überentschädigung sind nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung zu berücksichtigen, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Art. 69 Abs. 1 ATSG; bereits auch schon Art. 122 KVV in der ursprünglichen Fassung gemäss AS 1995 3904). Um eine Überentschädigung handelt es sich, wenn die Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden die entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten übersteigen (Art. 122 Abs. 1 lit. b KVV). Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.4 - in Bestätigung der bisherigen Rechtsprechung - erwogen, Pflegeleistungen der Krankenversicherung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV deckten nicht dasselbe Risiko ab wie Hilflosigkeit. Hingegen seien die Leistungen der Grundpflege (gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) und die mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag abgegoltene ständige und besonders aufwändige Pflege weitgehend gleichartig. Dem sei unter dem Titel der Überentschädigung Rechnung zu tragen.

3.
3.1 Die Vorinstanz setzte sich einlässlich mit den dokumentierten Leistungen der Kispex auseinander und erwog, die "verschiedenen Massnahmen der Untersuchung und Behandlung" erforderten einen Zeitaufwand von mindestens vier Stunden pro Nacht, dies entspreche rund der Hälfte der verrechneten Spitex-Leistungen für "Nachtwache". Weil nur sogenannte Kontrollaufgaben (Kontrolle der Ausscheidung, der Temperatur, des Allgemeinzustandes/Kreislaufes/Schmerzerfassung) planbar seien, nicht jedoch die zeitintensiveren Hilfeleistungen bei Aspirationsgefahr und Übelkeit/Erbrechen, sei es angebracht, alle unter dem Titel "Behandlungspflege" bzw. "Nachtwache" erbrachten Leistungen als solche im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Grundpflege) zu subsumieren, für welche die Krankenversicherung leistungspflichtig sei. Hinsichtlich der sich - zufolge Gleichartigkeit der Grundpflegeleistungen mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag - stellenden Frage der Überentschädigung erwog die Vorinstanz, die Versicherte habe in den Monaten August und September 2006 Hilflosenentschädigungen und Intensivpflegezuschläge in Höhe von je Fr. 1'368.- erhalten. Im Monat August hätten sich die Kosten für Behandlungspflege auf Fr. 243.75 belaufen.
Diese seien durch die Leistungen der Invalidenversicherung (Fr. 1'368.-) vollumfänglich gedeckt, weshalb die Beschwerdeführerin diesbezüglich keinen weiteren Anspruch gegenüber der Krankenkasse habe. Im September 2009 hätten sich die Kosten für Behandlungspflege auf Fr. 1'462.50 belaufen, hievon seien Fr. 94.50 nicht gedeckt und von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

3.2 Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe zu Unrecht eine vollständige sachliche Kongruenz zwischen Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag einerseits und Behandlungs- und Grundpflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. b und c KLV anderseits angenommen; zudem seien bei der "Überberechnung" auch die (unentgeltlichen) Angehörigenbetreuungsleistungen mitzuberücksichtigen. Die Vorinstanz hätte feststellen müssen, welche Kispex-Leistungen Behandlungs- und welche Grundpflege seien, und nur einen Teil der Hilflosenentschädigung von der Grundpflegeentschädigung in Abzug bringen dürfen. Nachdem das kantonale Gericht richtigerweise erwogen habe, alle Pflegeleistungen der Kispex seien behandlungspflegerischer Natur, hätte die Hilflosenentschädigung gar nicht angerechnet werden dürfen. Der Intensivpflegezuschlag sei nicht nur mit Grund-, sondern auch mit Behandlungspflegeleistungen sachlich kongruent, weshalb sich die Frage stelle, ob die volle Anrechnung bzw. der volle Abzug des Intensivpflegezuschlages zulässig sei. Unzulässig sei es sodann, den Intensivpflegezuschlag bei der Berechnung der Überentschädigung voll in Abzug zu bringen; eine Anrechnung sei vielmehr nur soweit prozentual zulässig, als die
Pflegeleistungen der Kispex den gesamten Bedarf an Behandlungs- und Grundpflege sowie Überwachung abdeckten. Sodann habe es die Vorinstanz in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes unterlassen, einen allfälligen Lohnausfall des Vaters abzuklären.

4.
4.1 Im angefochtenen Entscheid werden die Leistungen der Kispex - letztinstanzlich verbindlich - im Einzelnen aufgeführt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin qualifizierte das kantonale Gericht diese aber nicht gesamthaft als Behandlungspflege, sondern erwog, die von der Kispex unter den Titeln "Behandlungspflege" und "Nachtwache" erbrachten Leistungen seien vollumfänglich als Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) anzusehen (E. 3.1 hievor). Diese als Rechtsfrage frei zu überprüfende Einordnung hält vor Bundesrecht nicht Stand.
4.1.1 Nicht zu beanstanden ist der angefochtene Entscheid zunächst, soweit darin die "toten" Zeiten nicht als blosse Überwachung qualifiziert werden, für welche keine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht. Diese Massnahmen sind nicht planbar und können auch nicht durch ein Alarmsystem organisiert werden, weshalb eine stetige Bereitschaft gewährleistet sein muss. Damit ist indes nichts darüber gesagt, ob sämtliche Leistungen integral als Behandlungs- oder als Grundpflege zu betrachten sind. Wie die Vorinstanz zutreffend erwägt, sind die Leistungen im Zusammenhang mit der Kontrolle der Ausscheidung (Durchfall), die Temperaturkontrolle, die Beurteilung von Allgemeinzustand/Kreislaufkontrolle/Schmerzerfassung sowie die Lagerung/Hilfestellung bei Aspirationsgefahr und Shuntlagerung, welche für die Beschwerdeführerin in der Nacht notwendig sind, behandlungspflegerischer Natur (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV). Schwierigkeiten bereitet demgegenüber die leistungsrechtliche Einordnung der Hilfestellungen rund um das chemotherapiebedingte Erbrechen, welche mit einem Aufwand von zwei bis fünf Stunden pro Nacht zeitlich am meisten ins Gewicht fallen.
4.1.2 Die Aufzählung von Art. 7 Abs. 2 KLV ist abschliessend (BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 185) und auch die beispielhafte Konkretisierung innerhalb des Leistungskataloges von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV erlaubt keine Ausdehnung in dem Sinne, dass zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Massnahmen subsumiert werden, die nicht nur eine andere Form derjenigen Leistung darstellen, welche als Beispiel in der Verordnungsbestimmung angeführt wird (BGE 136 V 172 E. 4.3.1 S. 176: "qu'ils correspondent à une forme de la prestation définie dans le catalogue"). So hatte das Bundesgericht zu aArt. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2011) entschieden, dass die (wöchentliche) Vorbereitung von Medikamenten mittels eines Dispensers, obwohl notwendige Voraussetzung für die einzig leistungspflichtig gewesenen Massnahmen in Zusammenhang mit dem Verabreichen von Medikamenten, damit nicht gleichgesetzt werden könnten (BGE a.a.O. E. 4.3.2 S. 177 f.). Was die - bei einem hilflosen, geburtsgebrechlichen Kleinkind - vorliegend notwendigen Hilfestellungen beim Erbrechen als Folge der mittels Sonde verabreichten Chemotherapie betrifft, können diese - zumindest soweit die Übelkeit während angehängter Sonde auftritt -
indes als pflegerische Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV angesehen werden. Es rechtfertigt sich daher, die hier erbrachten Leistungen der Kispex gesamthaft als Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV zu qualifizieren. Weil Leistungen behandlungspflegerischer Natur nicht kongruent sind mit Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag (hiezu die gemäss E. 4.4.4 des Urteils 9C_886/2010 weiterhin anwendbare Rechtsprechung von BGE 125 V 297 E. 5b S. 305), fällt ein Einbezug in die Überentschädigungsberechnung ausser Betracht. Die Beschwerdeführerin hat somit Anspruch auf die ungekürzte Vergütung der Kosten für die Behandlungspflege im Gesamtbetrag (Januar bis September 2009) in Höhe von Fr. 20'427.50.

4.2 Was die von der Beschwerdeführerin gerügte fehlende Abklärung eines "allfälligen" Lohnausfalls des Vaters betrifft, ist Folgendes festzuhalten: Zwar können im Rahmen von Art. 122 Abs. 1 lit. b KVV als "ungedeckte Krankheitskosten" auch tatsächliche Einkommenseinbussen pflegender Angehöriger berücksichtigt werden, wenn und soweit sie behandlungs- und betreuungsbedingt sind. Art. 69 Abs. 2 ATSG verlangt indes eine effektive Einkommenseinbusse der Familienangehörigen (vgl. Urteil 9C_332/2007 vom 29. Mai 2008 E. 8), weshalb Arbeitsleistungen Angehöriger, die keine Einkommenseinbusse zur Folge haben, bei der "Umlegung" der Überentschädigung in ungedeckte Mehrkosten unberücksichtigt bleiben müssen (Schlauri, Die Leistungskoordination im neuen Krankenversicherungsrecht, in: LAMal - KVG : recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, 1997, S. 655). Davon abgesehen, dass weder konkret und substantiiert geltend gemacht wird noch sich entsprechende Hinweise aus den Akten ergeben, die Mutter (welche gemäss den Aufzeichnungen der Kispex [Verlaufsbericht/Pflegeplanung] den Grossteil der von den Eltern erbrachten Pflegeleistungen übernimmt) oder der (ausserhäuslich erwerbstätige) Vater hätten eine
Erwerbstätigkeit zu Gunsten der Pflege der Versicherten eingeschränkt oder aufgegeben und eine entsprechende Einkommenseinbusse erlitten, handelt es sich bei dem erstmals vor Bundesgericht - durch die seit Oktober 2009 stets vom selben Rechtsanwalt vertretene Versicherte - geltend gemachten "allfälligen Lohnausfall" des Vaters um ein unzulässiges Novum im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG. Zu Recht behauptet die Beschwerdeführerin, welche sich namentlich in ihrer vorinstanzlichen Beschwerde vom 23. Juni 2010 und in ihrer Beschwerde an das Bundesgericht vom 27. Oktober 2010 (im Verfahren 9C_886/2010) mit keinem Wort auf eine allfällige Einkommenseinbusse des Vaters berufen hatte - so dass im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren kein Anlass zu entsprechenden (beweisrechtlichen) Weiterungen bestand - nicht, die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise anzunehmende Zulässigkeit von Noven seien erfüllt. Dass die Vorinstanz die notwendigen Beweise in Verletzung von Art. 61 lit. c ATSG nicht erhoben oder den Sachverhalt willkürlich festgestellt hätte, ist entgegen den Vorbringen der Versicherten nicht ersichtlich. Die Beschwerde ist insoweit unbegründet. Für eine Rückweisung besteht kein Raum.

5.
Dieses Ergebnis ist als teilweises Obsiegen zu betrachten, weshalb der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor Bundesgericht eine reduzierte Parteientschädigung zusteht (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG; vgl. Urteil 8C_430/2007 vom 9. Oktober 2007 E. 3). Die Gerichtskosten sind den Parteien anteilsmässig aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 14. Dezember 2011 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die KLuG Krankenversicherung, Zug, der Beschwerdeführerin für Pflegeleistungen in den Monaten Januar bis September 2009 Fr. 20'427.50 zu bezahlen hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin Fr. 250.- und der Beschwerdegegnerin Fr. 250.- auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1'400.- zu bezahlen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 12. Juli 2012

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Meyer

Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 69 Sovraindennizzo - 1 Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
¹	Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
²	Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti.
³	Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell'importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell'assicurazione per l'invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell'integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 122 - 1 Trattandosi di prestazioni in natura, vi è sovrindennizzo nella misura in cui, per lo stesso danno alla salute, le corrispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano segnatamente i limiti seguenti:
¹	Trattandosi di prestazioni in natura, vi è sovrindennizzo nella misura in cui, per lo stesso danno alla salute, le corrispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano segnatamente i limiti seguenti:
^a	i costi diagnostici e terapeutici che ne derivano per l'assicurato;
^b	i costi delle cure e altri costi di malattia non coperti che ne derivano per l'assicurato.
²	Se una persona è assicurata presso più assicuratori-malattie per l'indennità giornaliera ai sensi degli articoli 67 a 77 della legge, il sovrindenizzo è stabilito secondo l'articolo 69 capoverso 2 LPGA. Se le prestazioni devono essere ridotte, ciascun assicuratore è tenuto a versare le prestazioni nella proporzione esistente tra l'indennità giornaliera che assicura e l'importo totale delle indennità giornaliere assicurate.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 122 - 1 Trattandosi di prestazioni in natura, vi è sovrindennizzo nella misura in cui, per lo stesso danno alla salute, le corrispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano segnatamente i limiti seguenti:
¹	Trattandosi di prestazioni in natura, vi è sovrindennizzo nella misura in cui, per lo stesso danno alla salute, le corrispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano segnatamente i limiti seguenti:
^a	i costi diagnostici e terapeutici che ne derivano per l'assicurato;
^b	i costi delle cure e altri costi di malattia non coperti che ne derivano per l'assicurato.
²	Se una persona è assicurata presso più assicuratori-malattie per l'indennità giornaliera ai sensi degli articoli 67 a 77 della legge, il sovrindenizzo è stabilito secondo l'articolo 69 capoverso 2 LPGA. Se le prestazioni devono essere ridotte, ciascun assicuratore è tenuto a versare le prestazioni nella proporzione esistente tra l'indennità giornaliera che assicura e l'importo totale delle indennità giornaliere assicurate.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199454 sull'assicurazione malattie; LAMal).55
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:57
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.64
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.65
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.66

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199454 sull'assicurazione malattie; LAMal).55
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:57
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.64
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.65
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.66

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 99 - 1 Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
¹	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
²	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.