K_34/01 - 2001-10-09 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 91 [1] Tribunale federale

Contro le sentenze del tribunale arbitrale cantonale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 2005 [2] sul Tribunale federale.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 110 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).
[2] RS 173.110

[AZA 7]
K 34/01 Hm

I. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Borella, Rüedi
und Meyer; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Urteil vom 9. Oktober 2001

in Sachen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,

gegen
Krankenhaus X.________, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Bernhard Korolnik, St. Annagasse 16, 8027 Zürich,

und
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich, Winterthur,

betreffend
B.________
A.- Im Hinblick auf die Prüfung einer allfälligen Rückforderung wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ersuchte die SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend:
SWICA) mit Schreiben vom 1. Oktober 1999 und 17. November 1999 das Krankenhaus X.________, ihr die für die Beurteilung des Leistungsanspruches notwendigen Auskünfte zu erteilen bzw. Einsicht in die medizinischen Akten zu gewähren. Sie stützte sich hiefür auf verschiedene Patientenvollmachten, darunter eine des B.________ vom 21. September 1999 betreffend dessen Hospitalisation in der Zeit vom 1. bis 9. Juli 1997. Mit Schreiben vom 25. November 1999 lehnte das Krankenhaus X.________ das Gesuch um Akteneinsicht ab.

B.- Auf die von der SWICA hierauf gegen das Krankenhaus X.________ erhobene Klage mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihr die Akten betreffend die Behandlung von B.________ in der Zeit vom 1. bis 9. Juli 1997 zur Einsichtnahme herauszugeben, trat das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich mangels Rechtsschutzinteresses und aus datenschutzrechtlichen Überlegungen nicht ein (Beschluss vom 25. Januar 2001).

C.- Die SWICA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, es sei der Beschluss des Schiedsgerichts aufzuheben und die Sache zur materiellen Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Krankenhaus X.________ verzichtet auf eine Stellungnahme, während das Bundesamt für Sozialversicherung und der als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladene B.________ sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Nach Art. 89 KVG entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gegen Entscheide der Schiedsgerichte kann gemäss Art. 91 KVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht geführt werden.

b) Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG (vgl. zu dessen Zuständigkeit BGE 127 V 45 Erw. 1) ein Krankenversicherer und ein Leistungserbringer gegenüber gestanden haben und bei der es um die Frage geht, ob das Schiedsgericht auf die Klage des Versicherers betreffend Aktenherausgabe hinsichtlich einer Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einzutreten hat, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).

2.- a) Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. dem Versicherten im System des Tiers garant, dem Versicherer im System des Tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2).
Laut Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

b) Gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG kann für unwirtschaftliche Leistungen im Sinne von Abs. 1 dieser Bestimmung die Vergütung verweigert werden (Satz 1). Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann sowohl im System des Tiers garant als auch im System des Tiers payant zurückgefordert werden (Satz 2).

3.- Das Schiedsgericht begründete seinen Nichteintretensentscheid einerseits mit fehlendem Rechtsschutzinteresse.
Es führte hiezu aus, dass ein Krankenversicherer zur Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung nur soweit berechtigt bzw. verpflichtet sei, als von ihm die Vergütung einer Leistung nach dem KVG verlangt werde oder er eine von ihm bereits vorgenommene Vergütung nach KVG zurückzufordern berechtigt sei. Der Antrag auf Edition von Personendaten stelle ein eine Leistungsklage (im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG) vorbereitendes Rechtsbegehren dar, dessen Beurteilung aus prozessökonomischen Gründen mangels Rechtsschutzinteresses abgelehnt werden könne.
Nach Auffassung der Vorinstanz standen einem Eintreten auf das Begehren um Aktenherausgabe im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG andererseits auch datenschutzrechtliche Aspekte entgegen. Der Umstand, dass das Recht des Versicherers auf Einsicht in besonders schützenswerte Patientendaten (gemeint wohl: Daten im Sinne von Art. 3 lit. c Ziff. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz [DSG], SR 235. 1) hinfällig werden könne, weil der Leistungsanspruch (infolge Legalzession oder Verjährungseinrede gegenüber dem Rückforderungsanspruch) nicht mehr durchsetzbar sei, erfordere auch unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten zunächst die Einklagung des Leistungsanspruchs. Denn nur wenn die Vergütung im Streit liege, könne der Prozessgegner Einwendungen und Einreden vorbringen, welche gegebenenfalls die Einsicht in die besonders schützenswerten Patientendaten entbehrlich machen.
Andernfalls bestehe die Gefahr, dass gestützt auf das Akteneinsichtsrecht nach Art. 42 KVG besonders schützenswerte Personendaten beschafft und zu einem vom gesetzlichen Auftrag des KVG nicht mehr gedeckten Zweck verwendet würden.
Zusammenfassend hielt das Schiedsgericht fest, dass kein rechtliches Interesse an der Beurteilung der Klage bestehe, weil das Recht der Krankenversicherer auf Einsicht in besonders schützenswerte Patientendaten kein selbstständig einklagbares, sondern ein zur Vergütungspflicht oder zum Rückforderungsrecht akzessorisches sei. Die Klägerin sei gehalten, die ihrer Auffassung nach auf nicht korrekte Berechnung und Wirtschaftlichkeit hin überprüfbare Vergütung gemäss KVG vom Beklagten zurückzufordern.

4.- Zunächst gilt es zu beurteilen, ob die Vorinstanz unter dem Gesichtspunkt des mangelnden Rechtsschutzinteresses zu Recht nicht auf die Klage eingetreten ist.
Die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer beinhaltet keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht.
Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen (vgl. daneben die Auskunftspflicht der Leistungserbringer gegenüber den Vertrauensärzten gemäss Art. 57 Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 42 Abs. 5 KVG). Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 235 und Fn 523; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 77 f.). Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) bzw. des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von
Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (vgl. zur auf dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gründenden Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe des Vertrauensarztes - laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; zum schutzwürdigen Interesse des Krankenversicherers an der Feststellung des Bestehens oder Fehlens von Spitalbedürftigkeit:
Urteil Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer ist - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - kein akzessorisch zur Verweigerung der Vergütung oder zur Geltendmachung des Rückforderungsrechts bestehender Anspruch, sondern kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden. Der klare Wortlaut von Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG sieht die von der Vorinstanz getroffene Einschränkung nicht vor. Dementsprechend hält die im Nichteintretensentscheid angegebene Begründung fehlenden Rechtsschutzinteresses vor Bundesrecht nicht stand.

5.- Zu prüfen ist ferner, ob das Schiedsgericht zu Recht aus datenschutzrechtlichen Gründen auf die Klage nicht eingetreten ist.

a) Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz (DSG); die Artikel 12 -15 des genannten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar (Art. 84 KVG in der hier anwendbaren, bis Ende 2000 in Kraft gewesenen Fassung; vgl. auch die Neuregelung der Akteneinsicht in Art. 81 KVG, gültig ab 1. Januar 2001 [BBl 2000 255 ff.; AS 2000 2756]).
Gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. b DSG gilt dieses Gesetz für das Bearbeiten von Daten natürlicher Personen durch Bundesorgane.
Krankenversicherer nehmen bei der Durchführung des KVG öffentliche Aufgaben des Bundes wahr und sind damit im Sinne von Art. 3 lit. h DSG Bundesorgane (BGE 125 II 321, 473, 123 II 536 Erw. 1a, 540 Erw. 3c). Organe des Bundes dürfen besonders schützenswerte Personendaten im Sinne von Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG bearbeiten, d.h. unter anderem beschaffen (Art. 3 lit. e DSG), wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG) oder wenn es ausnahmsweise für eine in einem formellen Gesetz klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist (Art. 17 Abs. 2 lit. a DSG) oder die betroffene Person im Einzelfall eingewilligt oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht hat (Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG).

b) Es steht fest und ist unbestritten, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer darstellt (Art. 17 Abs. 2 DSG). Was die im Weitern vom Versicherten für den vorliegenden Fall erteilte, im angefochtenen Entscheid indessen nicht erwähnte Vollmacht vom 21. September 1999 anbelangt, sind sich die Parteien uneinig, ob diese im Sinne von Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG hinreichend ist. Ebenso gehen ihre Auffassungen darüber auseinander, in welcher Form der Editionsanspruch des Krankenversicherers vollzogen werden muss. Dies wird indessen im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht materiell zu entscheiden sein, wie sich aus dem Folgenden ergibt.

c) Wird ein sozialversicherungsrechtliches Leistungsgesuch eingereicht und im Rahmen des entsprechenden Leistungsverfahrens um Akteneinsicht ersucht, sind nach der Rechtsprechung die sozialversicherungsrechtlichen Behörden zur Beurteilung von Streitigkeiten über die Modalitäten der Akteneinsicht zuständig, nicht diejenigen nach DSG (Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01; nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 16. September 1999, C 418/98; vgl. auch BGE 123 II 536 Erw. 1b, bestätigt in der nicht publizierten Erw. 1 von BGE 125 II 321). Dies muss auch in einem Verfahren gemäss Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG gelten, wo der Krankenversicherer im Hinblick auf seine Leistungspflicht eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vornimmt.
Im vorliegenden Fall stützt sich die SWICA mit Recht auf das KVG und nicht auf das DSG; mit andern Worten macht sie primär keine datenschutzrechtlichen Ansprüche geltend (vgl. BGE 123 II 537 Erw. 2b). Der Editionsanspruch im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG im Hinblick auf die Vergütung an den Leistungserbringer steht denn auch im Zusammenhang mit der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen. Er liegt somit nicht ausserhalb von sozialversicherungsrechtlichen Leistungsansprüchen und betrifft nicht ausschliesslich datenschutzrechtliche Belange (vgl. auch Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01). Die Vorinstanz ist daher auch in diesem Punkt zu Unrecht auf die Klage nicht eingetreten.

6.- a) Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

b) Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Beschluss des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich vom 25. Januar
2001 aufgehoben, und es wird die Sache an die Vorinstanz
zurückgewiesen, damit sie über die Klage der
SWICA Gesundheitsorganisation materiell entscheide.

II. Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden dem Krankenhaus X.________ auferlegt.
III. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.- wird der

SWICA Gesundheitsorganisation zurückerstattet.

IV. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich,
dem Bundesamt für Sozialversicherung und B.________
zugestellt.
Luzern, 9. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

K_34/01 09. ottobre 2001 27. ottobre 2001 Tribunale federale Inedito Assicurazione contro le malattie

Oggetto -

DE FR IT EN

Registro di legislazione

LAMal 12 LAMal 15 OG 104 OG 105 OG 132 OG 134 OG 135 OG 156 OG 159

Registro DTF

119-V-456 123-II-534 123-V-290 125-II-321 127-V-43

Weitere Urteile ab 2000

C_418/98 I_78/01 K_34/01 K_91/00

AS 2000/2756

2000/255

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 42 Principio [1]
	1.	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA [2], tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni. [3]
	2.	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione. [4]
	3.	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore. [5] Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari. [6] [7]
	3bis.	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità. [8]
	4.	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica. [9]
	5.	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
	6.	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario. [10]

[1] Introdotta dalla cifra I della LF dell'8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2005 1071; FF 2004 3803). [2] RS 830.1 [3] Per. introdotto dall'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Nuovo testo del terzo per. giusta la cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981). [6] Quarto a settimo per. introdotti dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981). [7] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [9] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [10] Nuovo testo giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 56 Economicità delle prestazioni
	1.	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
	2.	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
		a.	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
		b.	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
	3.	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
		a.	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
		b.	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
	3bis.	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti. [1]
	4.	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
	5.	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'impiego appropriato e l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché:
		a.	l'assunzione dei costi nel singolo caso sia esaminata secondo criteri uniformi e tenendo conto delle linee guida cliniche;
		b.	sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni. [2]
	6.	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni. [3]

[1] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 18 mar. 2016, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2017 2745, 2019 1393; FF 2013 1). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4087; FF 2011 2301 2311). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 57 Medici di fiducia
	1.	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale. [1]
	2.	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
	3.	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
	4.	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
	5.	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
	6.	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA [2], al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89. [3]
	7.	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati. [4]
	8.	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

[1] Nuovo testo del per. la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [2] RS 830.1 [3] Nuovo testo del per. giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 84 [1] Trattamento di dati personali
	1.	Gli organi incaricati di eseguire, controllare o sorvegliare la presente legge o la LVAMal [2] possono trattare o far trattare dati personali, compresi dati personali degni di particolare protezione, di cui necessitano per adempiere i compiti conferiti loro dalla presente legge o dalla LVAMal, segnatamente per: [3]
		a.	sorvegliare l'osservanza dell'obbligo di assicurarsi;
		b.	calcolare e riscuotere i premi;
		c.	stabilire il diritto alle prestazioni, nonché calcolarle, versarle e coordinarle con quelle di altre assicurazioni sociali;
		d.	stabilire il diritto a riduzioni dei premi conformemente all'articolo 65 [4], nonché calcolarle e concederle;
		e.	far valere una pretesa di regresso nei confronti di terzi responsabili;
		f.	sorvegliare l'esecuzione della presente legge;
		g.	allestire statistiche;
		h. [5]	assegnare o verificare il numero AVS;
		i. [6]	calcolare la compensazione dei rischi.
	2.	Per adempiere tali compiti, possono inoltre trattare o far trattare dati personali che permettono segnatamente di valutare la salute, la gravità dell'infermità fisica o psichica, i bisogni e la situazione economica dell'assicurato. [7]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2755; FF 2000 205). [2] RS 832.12 [3] Nuovo testo giusta l'all. 1 cifra II n. 82 della LF del 25 set. 2020 sulla protezione dei dati, in vigore dal 1° set. 2023 (RU 2022 491; FF 2017 5939). [4] Ora: art. 65 e 65a [5] Introdotta dall'all. n. 11 della LF del 23 giu. 2006 (Nuovo numero d'assicurato dell'AVS), in vigore dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903). [7] Introdotto dall'all. 1 cifra II n. 82 della LF del 25 set. 2020 sulla protezione dei dati, in vigore dal 1° set. 2023 (RU 2022 491; FF 2017 5939).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 81 [1]

[1] Abrogato dall'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).

RS 235.1 LPD Legge federale del 25 settembre 2020 sulla protezione dei dati (LPD) Art. 2 Campo d'applicazione personale e materiale
	1.	La presente legge si applica al trattamento di dati personali concernenti persone fisiche da parte di:
		a.	privati;
		b.	organi federali.
	2.	Non si applica al trattamento di dati personali da parte:
		a.	di persone fisiche per uso esclusivamente personale;
		b.	delle Camere federali e delle commissioni parlamentari nell'ambito delle loro deliberazioni;
		c.	dei beneficiari istituzionali di cui all'articolo 2 capoverso 1 della legge del 22 giugno 2007 [1] sullo Stato ospite che godono dell'immunità di giurisdizione in Svizzera.
	3.	Il trattamento di dati personali e i diritti delle persone interessate nei procedimenti giudiziari e nei procedimenti secondo gli ordinamenti procedurali federali sono retti dal diritto processuale applicabile. Le disposizioni della presente legge si applicano alle procedure amministrative di primo grado.
	4.	I registri pubblici relativi ai rapporti di diritto privato, in particolare l'accesso a tali registri e i diritti delle persone interessate, sono retti dalle disposizioni speciali del diritto federale applicabile. In assenza di disposizioni speciali si applica la presente legge.

[1] RS 192.12

RS 235.1 LPD Legge federale del 25 settembre 2020 sulla protezione dei dati (LPD) Art. 17 Eccezioni
	1.	In deroga all'articolo 16 capoversi 1 e 2, dati personali possono essere comunicati all'estero se:
		a.	la persona interessata ha dato il suo espresso consenso alla comunicazione;
		b.	la comunicazione è in relazione diretta con la conclusione o l'esecuzione di un contratto:tra il titolare del trattamento e la persona interessata, otra il titolare del trattamento e un altro contraente, nell'interesse della persona interessata;
			1.	tra il titolare del trattamento e la persona interessata, o
			2.	tra il titolare del trattamento e un altro contraente, nell'interesse della persona interessata;
		c.	la comunicazione è necessaria per:tutelare un interesse pubblico preponderante, oaccertare, esercitare o far valere un diritto dinanzi a un giudice o a un'altra autorità estera competente;
			1.	tutelare un interesse pubblico preponderante, o
			2.	accertare, esercitare o far valere un diritto dinanzi a un giudice o a un'altra autorità estera competente;
		d.	la comunicazione è necessaria per proteggere la vita o l'integrità fisica della persona interessata o di un terzo e non è possibile ottenere il consenso della persona interessata entro un termine ragionevole;
		e.	la persona interessata ha reso i dati personali accessibili a chiunque e non si è opposta espressamente al loro trattamento; o
		f.	i dati provengono da un registro previsto dalla legge accessibile al pubblico o alle persone con un interesse degno di protezione, sempreché nel caso specifico siano adempiute le condizioni legali per la consultazione.
	2.	Il titolare o il responsabile del trattamento che comunica dati personali conformemente al capoverso 1 lettere b numero 2, c e d ne informa, su richiesta, l'IFPDT.