K_34/01 - 2001-10-09 - Krankenversicherung

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 91 [1] Bundesgericht

Gegen Entscheide des kantonalen Schiedsgerichts kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [2] beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 2197, 1069Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202).
[2] SR 173.110

[AZA 7]
K 34/01 Hm

I. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Borella, Rüedi
und Meyer; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Urteil vom 9. Oktober 2001

in Sachen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,

gegen
Krankenhaus X.________, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Bernhard Korolnik, St. Annagasse 16, 8027 Zürich,

und
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich, Winterthur,

betreffend
B.________
A.- Im Hinblick auf die Prüfung einer allfälligen Rückforderung wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ersuchte die SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend:
SWICA) mit Schreiben vom 1. Oktober 1999 und 17. November 1999 das Krankenhaus X.________, ihr die für die Beurteilung des Leistungsanspruches notwendigen Auskünfte zu erteilen bzw. Einsicht in die medizinischen Akten zu gewähren. Sie stützte sich hiefür auf verschiedene Patientenvollmachten, darunter eine des B.________ vom 21. September 1999 betreffend dessen Hospitalisation in der Zeit vom 1. bis 9. Juli 1997. Mit Schreiben vom 25. November 1999 lehnte das Krankenhaus X.________ das Gesuch um Akteneinsicht ab.

B.- Auf die von der SWICA hierauf gegen das Krankenhaus X.________ erhobene Klage mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihr die Akten betreffend die Behandlung von B.________ in der Zeit vom 1. bis 9. Juli 1997 zur Einsichtnahme herauszugeben, trat das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich mangels Rechtsschutzinteresses und aus datenschutzrechtlichen Überlegungen nicht ein (Beschluss vom 25. Januar 2001).

C.- Die SWICA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, es sei der Beschluss des Schiedsgerichts aufzuheben und die Sache zur materiellen Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Krankenhaus X.________ verzichtet auf eine Stellungnahme, während das Bundesamt für Sozialversicherung und der als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladene B.________ sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Nach Art. 89 KVG entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gegen Entscheide der Schiedsgerichte kann gemäss Art. 91 KVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht geführt werden.

b) Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG (vgl. zu dessen Zuständigkeit BGE 127 V 45 Erw. 1) ein Krankenversicherer und ein Leistungserbringer gegenüber gestanden haben und bei der es um die Frage geht, ob das Schiedsgericht auf die Klage des Versicherers betreffend Aktenherausgabe hinsichtlich einer Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einzutreten hat, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).

2.- a) Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. dem Versicherten im System des Tiers garant, dem Versicherer im System des Tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2).
Laut Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

b) Gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG kann für unwirtschaftliche Leistungen im Sinne von Abs. 1 dieser Bestimmung die Vergütung verweigert werden (Satz 1). Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann sowohl im System des Tiers garant als auch im System des Tiers payant zurückgefordert werden (Satz 2).

3.- Das Schiedsgericht begründete seinen Nichteintretensentscheid einerseits mit fehlendem Rechtsschutzinteresse.
Es führte hiezu aus, dass ein Krankenversicherer zur Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung nur soweit berechtigt bzw. verpflichtet sei, als von ihm die Vergütung einer Leistung nach dem KVG verlangt werde oder er eine von ihm bereits vorgenommene Vergütung nach KVG zurückzufordern berechtigt sei. Der Antrag auf Edition von Personendaten stelle ein eine Leistungsklage (im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG) vorbereitendes Rechtsbegehren dar, dessen Beurteilung aus prozessökonomischen Gründen mangels Rechtsschutzinteresses abgelehnt werden könne.
Nach Auffassung der Vorinstanz standen einem Eintreten auf das Begehren um Aktenherausgabe im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG andererseits auch datenschutzrechtliche Aspekte entgegen. Der Umstand, dass das Recht des Versicherers auf Einsicht in besonders schützenswerte Patientendaten (gemeint wohl: Daten im Sinne von Art. 3 lit. c Ziff. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz [DSG], SR 235. 1) hinfällig werden könne, weil der Leistungsanspruch (infolge Legalzession oder Verjährungseinrede gegenüber dem Rückforderungsanspruch) nicht mehr durchsetzbar sei, erfordere auch unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten zunächst die Einklagung des Leistungsanspruchs. Denn nur wenn die Vergütung im Streit liege, könne der Prozessgegner Einwendungen und Einreden vorbringen, welche gegebenenfalls die Einsicht in die besonders schützenswerten Patientendaten entbehrlich machen.
Andernfalls bestehe die Gefahr, dass gestützt auf das Akteneinsichtsrecht nach Art. 42 KVG besonders schützenswerte Personendaten beschafft und zu einem vom gesetzlichen Auftrag des KVG nicht mehr gedeckten Zweck verwendet würden.
Zusammenfassend hielt das Schiedsgericht fest, dass kein rechtliches Interesse an der Beurteilung der Klage bestehe, weil das Recht der Krankenversicherer auf Einsicht in besonders schützenswerte Patientendaten kein selbstständig einklagbares, sondern ein zur Vergütungspflicht oder zum Rückforderungsrecht akzessorisches sei. Die Klägerin sei gehalten, die ihrer Auffassung nach auf nicht korrekte Berechnung und Wirtschaftlichkeit hin überprüfbare Vergütung gemäss KVG vom Beklagten zurückzufordern.

4.- Zunächst gilt es zu beurteilen, ob die Vorinstanz unter dem Gesichtspunkt des mangelnden Rechtsschutzinteresses zu Recht nicht auf die Klage eingetreten ist.
Die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer beinhaltet keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht.
Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen (vgl. daneben die Auskunftspflicht der Leistungserbringer gegenüber den Vertrauensärzten gemäss Art. 57 Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 42 Abs. 5 KVG). Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 235 und Fn 523; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 77 f.). Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) bzw. des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von
Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (vgl. zur auf dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gründenden Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe des Vertrauensarztes - laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; zum schutzwürdigen Interesse des Krankenversicherers an der Feststellung des Bestehens oder Fehlens von Spitalbedürftigkeit:
Urteil Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer ist - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - kein akzessorisch zur Verweigerung der Vergütung oder zur Geltendmachung des Rückforderungsrechts bestehender Anspruch, sondern kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden. Der klare Wortlaut von Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG sieht die von der Vorinstanz getroffene Einschränkung nicht vor. Dementsprechend hält die im Nichteintretensentscheid angegebene Begründung fehlenden Rechtsschutzinteresses vor Bundesrecht nicht stand.

5.- Zu prüfen ist ferner, ob das Schiedsgericht zu Recht aus datenschutzrechtlichen Gründen auf die Klage nicht eingetreten ist.

a) Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz (DSG); die Artikel 12 -15 des genannten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar (Art. 84 KVG in der hier anwendbaren, bis Ende 2000 in Kraft gewesenen Fassung; vgl. auch die Neuregelung der Akteneinsicht in Art. 81 KVG, gültig ab 1. Januar 2001 [BBl 2000 255 ff.; AS 2000 2756]).
Gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. b DSG gilt dieses Gesetz für das Bearbeiten von Daten natürlicher Personen durch Bundesorgane.
Krankenversicherer nehmen bei der Durchführung des KVG öffentliche Aufgaben des Bundes wahr und sind damit im Sinne von Art. 3 lit. h DSG Bundesorgane (BGE 125 II 321, 473, 123 II 536 Erw. 1a, 540 Erw. 3c). Organe des Bundes dürfen besonders schützenswerte Personendaten im Sinne von Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG bearbeiten, d.h. unter anderem beschaffen (Art. 3 lit. e DSG), wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG) oder wenn es ausnahmsweise für eine in einem formellen Gesetz klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist (Art. 17 Abs. 2 lit. a DSG) oder die betroffene Person im Einzelfall eingewilligt oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht hat (Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG).

b) Es steht fest und ist unbestritten, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer darstellt (Art. 17 Abs. 2 DSG). Was die im Weitern vom Versicherten für den vorliegenden Fall erteilte, im angefochtenen Entscheid indessen nicht erwähnte Vollmacht vom 21. September 1999 anbelangt, sind sich die Parteien uneinig, ob diese im Sinne von Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG hinreichend ist. Ebenso gehen ihre Auffassungen darüber auseinander, in welcher Form der Editionsanspruch des Krankenversicherers vollzogen werden muss. Dies wird indessen im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht materiell zu entscheiden sein, wie sich aus dem Folgenden ergibt.

c) Wird ein sozialversicherungsrechtliches Leistungsgesuch eingereicht und im Rahmen des entsprechenden Leistungsverfahrens um Akteneinsicht ersucht, sind nach der Rechtsprechung die sozialversicherungsrechtlichen Behörden zur Beurteilung von Streitigkeiten über die Modalitäten der Akteneinsicht zuständig, nicht diejenigen nach DSG (Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01; nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 16. September 1999, C 418/98; vgl. auch BGE 123 II 536 Erw. 1b, bestätigt in der nicht publizierten Erw. 1 von BGE 125 II 321). Dies muss auch in einem Verfahren gemäss Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG gelten, wo der Krankenversicherer im Hinblick auf seine Leistungspflicht eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vornimmt.
Im vorliegenden Fall stützt sich die SWICA mit Recht auf das KVG und nicht auf das DSG; mit andern Worten macht sie primär keine datenschutzrechtlichen Ansprüche geltend (vgl. BGE 123 II 537 Erw. 2b). Der Editionsanspruch im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG im Hinblick auf die Vergütung an den Leistungserbringer steht denn auch im Zusammenhang mit der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen. Er liegt somit nicht ausserhalb von sozialversicherungsrechtlichen Leistungsansprüchen und betrifft nicht ausschliesslich datenschutzrechtliche Belange (vgl. auch Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01). Die Vorinstanz ist daher auch in diesem Punkt zu Unrecht auf die Klage nicht eingetreten.

6.- a) Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

b) Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Beschluss des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich vom 25. Januar
2001 aufgehoben, und es wird die Sache an die Vorinstanz
zurückgewiesen, damit sie über die Klage der
SWICA Gesundheitsorganisation materiell entscheide.

II. Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden dem Krankenhaus X.________ auferlegt.
III. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.- wird der

SWICA Gesundheitsorganisation zurückerstattet.

IV. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich,
dem Bundesamt für Sozialversicherung und B.________
zugestellt.
Luzern, 9. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

K_34/01 09. Oktober 2001 27. Oktober 2001 Bundesgericht Unpubliziert Krankenversicherung

Gegenstand -

DE FR IT EN

Gesetzesregister

KVG 12 KVG 15 OG 104 OG 105 OG 132 OG 134 OG 135 OG 156 OG 159

BGE Register

119-V-456 123-II-534 123-V-290 125-II-321 127-V-43

Weitere Urteile ab 2000

C_418/98 I_78/01 K_34/01 K_91/00

AS 2000/2756

BBl

2000/255

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 42 Grundsatz [1]
	1.	Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG [2] kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden. [3]
	2.	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung. [4]
	3.	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen. [5] Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten. [6] [7]
	3bis.	Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. [8]
	4.	Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. [9]
	5.	Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
	6.	In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig. [10]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259). [2] SR 830.1 [3] Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185910, 1994 V 921, 1999 4523). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Fassung des dritten bis fünften Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071). [6] Sechster und siebter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071). [7] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [8] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385, 7393). [9] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385, 7393). [10] Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen
	1.	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
	2.	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
		a.	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
		b.	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
	3.	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
		a.	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
		b.	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
	3bis.	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden. [1]
	4.	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
	5.	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung des zweckmässigen Einsatzes sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass:
		a.	die Kostenübernahme im Einzelfall nach einheitlichen Kriterien unter Berücksichtigung klinischer Leitlinien geprüft wird;
		b.	diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. [2]
	6.	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. [3]

[1] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2017 2745; 2019 1393; BBl 2013 1). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [3] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4087; BBl 2011 2519, 2529). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen
	1.	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein. [1]
	2.	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
	3.	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
	4.	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
	5.	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
	6.	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG [2] das Schiedsgericht nach Artikel 89. [3]
	7.	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten. [4]
	8.	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

[1] Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 413; BBl 2018 3125). [2] SR 830.1 [3] Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755, 4757; BBl 2004 5551).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 84 [1] Bearbeiten von Personendaten
	1.	Die mit der Durchführung oder mit der Kontrolle oder Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG [2] betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um: [3]
		a.	für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen;
		b.	die Prämien zu berechnen und zu erheben;
		c.	Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren;
		d.	den Anspruch auf Prämienverbilligungen nach Artikel 65 [4] zu beurteilen sowie die Verbilligungen zu berechnen und zu gewähren;
		e.	ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen;
		f.	die Aufsicht über die Durchführung dieses Gesetzes auszuüben;
		g.	Statistiken zu führen;
		h. [5]	die AHV-Nummer zuzuweisen oder zu verifizieren;
		i. [6]	den Risikoausgleich zu berechnen.
	2.	Zur Erfüllung dieser Aufgaben sind sie darüber hinaus befugt, Personendaten, die namentlich die Beurteilung der Gesundheit, der Schwere des physischen oder psychischen Leidens, der Bedürfnisse und der wirtschaftlichen Situation der versicherten Person erlauben, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen. [7]

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255). [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang 1 Ziff. II 82 des Datenschutzgesetzes vom 25. Sept. 2020, in Kraft seit 1. Sept. 2023 (AS 2022 491; BBl 2017 6941). [4] Heute: nach Art. 65 und 65a. [5] Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 (AS 2007 5259; BBl 2006 501). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755, 4757; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Anhang 1 Ziff. II 82 des Datenschutzgesetzes vom 25. Sept. 2020, in Kraft seit 1. Sept. 2023 (AS 2022 491; BBl 2017 6941).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 81 [1]

[1] Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

SR 235.1 DSG Bundesgesetz vom 25. September 2020 über den Datenschutz (Datenschutzgesetz, DSG) - Datenschutzgesetz Art. 2 Persönlicher und sachlicher Geltungsbereich
	1.	Dieses Gesetz gilt für die Bearbeitung von Personendaten natürlicher Personen durch:
		a.	private Personen;
		b.	Bundesorgane.
	2.	Es ist nicht anwendbar auf:
		a.	Personendaten, die von einer natürlichen Person ausschliesslich zum persönlichen Gebrauch bearbeitet werden;
		b.	Personendaten, die von den eidgenössischen Räten und den parlamentarischen Kommissionen im Rahmen ihrer Beratungen bearbeitet werden;
		c.	Personendaten, die bearbeitet werden durch institutionelle Begünstigte nach Artikel 2 Absatz 1 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007 [1], die in der Schweiz Immunität von der Gerichtsbarkeit geniessen.
	3.	Das anwendbare Verfahrensrecht regelt die Bearbeitung von Personendaten und die Rechte der betroffenen Personen in Gerichtsverfahren und in Verfahren nach bundesrechtlichen Verfahrensordnungen. Auf erstinstanzliche Verwaltungsverfahren sind die Bestimmungen dieses Gesetzes anwendbar.
	4.	Die öffentlichen Register des Privatrechtsverkehrs, insbesondere der Zugang zu diesen Registern und die Rechte der betroffenen Personen, werden durch die Spezialbestimmungen des anwendbaren Bundesrechts geregelt. Enthalten die Spezialbestimmungen keine Regelung, so ist dieses Gesetz anwendbar.

[1] SR 192.12

SR 235.1 DSG Bundesgesetz vom 25. September 2020 über den Datenschutz (Datenschutzgesetz, DSG) - Datenschutzgesetz Art. 17 Ausnahmen
	1.	Abweichend von Artikel 16 Absätze 1 und 2 dürfen in den folgenden Fällen Personendaten ins Ausland bekanntgegeben werden:
		a.	Die betroffene Person hat ausdrücklich in die Bekanntgabe eingewilligt.
		b.	Die Bekanntgabe steht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Abschluss oder der Abwicklung eines Vertrags: zwischen dem Verantwortlichen und der betroffenen Person; oderzwischen dem Verantwortlichen und seiner Vertragspartnerin oder seinem Vertragspartner im Interesse der betroffenen Person.
			1.	zwischen dem Verantwortlichen und der betroffenen Person; oder
			2.	zwischen dem Verantwortlichen und seiner Vertragspartnerin oder seinem Vertragspartner im Interesse der betroffenen Person.
		c.	Die Bekanntgabe ist notwendig für:die Wahrung eines überwiegenden öffentlichen Interesses; oderdie Feststellung, Ausübung oder Durchsetzung von Rechtsansprüchen vor einem Gericht oder einer anderen zuständigen ausländischen Behörde.
			1.	die Wahrung eines überwiegenden öffentlichen Interesses; oder
			2.	die Feststellung, Ausübung oder Durchsetzung von Rechtsansprüchen vor einem Gericht oder einer anderen zuständigen ausländischen Behörde.
		d.	Die Bekanntgabe ist notwendig, um das Leben oder die körperliche Unversehrtheit der betroffenen Person oder eines Dritten zu schützen, und es ist nicht möglich, innerhalb einer angemessenen Frist die Einwilligung der betroffenen Person einzuholen.
		e.	Die betroffene Person hat die Daten allgemein zugänglich gemacht und eine Bearbeitung nicht ausdrücklich untersagt.
		f.	Die Daten stammen aus einem gesetzlich vorgesehenen Register, das öffentlich oder Personen mit einem schutzwürdigen Interesse zugänglich ist, soweit im Einzelfall die gesetzlichen Voraussetzungen der Einsichtnahme erfüllt sind.
	2.	Der Verantwortliche oder der Auftragsbearbeiter informiert den EDÖB auf Anfrage über die Bekanntgabe von Personendaten nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffer 2, c und d.