9C_517/2017 - 2018-11-08 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 517/2017

Urteil vom 8. November 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. Thomas Eichenberger und/oder Claudio Helmle,
Beschwerdeführer,

gegen

1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Moove Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
3. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
4. Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
5. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
6. Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
7. Avenir Krankenversicherung AG,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
8. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
9. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,

10. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
11. Vivao Sympany AG, Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
12. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
13. EGK-Grundversicherungen,
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
14. Krankenkasse SLKK,
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
15. sodalis gesundheitsgruppe,
Balfrinstrasse 15, 3930 Visp,
16. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
17. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
18. Galenos Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, 8021 Zürich,
19. Mutuel Assurance Maladie SA, Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
20. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
21. INTRAS Assurance-maladie SA, Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne,
22. Philos Assurance Maladie SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
23. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
24. Visana AG,
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
25. Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5200 Brugg AG,
26. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
27. sana24 AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
28. Arcosana AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
29. vivacare AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
30. Compact Grundversicherungen AG, Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
31. Sanagate AG, Abteilung Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle vertreten durch santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn,
diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 3. Juli 2017 (200 16 665 SCHG).

Sachverhalt:

A.

A.a. Am 13. Juli 2016 erhoben verschiedene Krankenversicherer, u.a. die CSS Kranken-Versicherung AG, vertreten durch santésuisse, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen Dr. med. A.________ mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, es sei der Betrag zu ermitteln, welchen ihnen der Beklagte wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2014 zurückzuerstatten habe.
In seiner Antwort beantragte der ins Recht gefasste Arzt, die Klage sei abzuweisen. Replikweise bezifferten die Kläger den rückzuerstattenden Betrag auf Fr. 574'414.-. In seiner Duplik hielt der Beklagte am Begehren um Abweisung der Klage fest.

A.b. In teilweiser Gutheissung der Klage verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern mit Entscheid vom 3. Juli 2017 Dr. med. A.________, den klagenden Krankenversicherern für das Jahr 2014 Fr. 402'379.75 zurückzubezahlen; im Übrigen wies es die Klage ab.

B.
Dr. med. A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, der Entscheid des Schiedsgerichts vom 3. Juli 2017 sei aufzuheben; die Klage sei vollumfänglich abzuweisen; eventualiter sei die Sache nach Massgabe der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Krankenversicherer beantragen die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden könne. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Dr. med. A.________ hat Schlussbemerkungen gemacht (Eingabe vom 9. Oktober 2017).

Erwägungen:

1.
Der Beschwerdeführer hat nach seinen Schlussbemerkungen einen (nicht unterzeichneten) Vertrag (Version vom 20. März 2018) betreffend die "Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" zwischen der FMH, santésuisse und curafutura eingereicht. Dieses Dokument hat als echtes Novum ausser Acht zu bleiben (Art. 99 Abs. 1 BGG; BGE 140 V 543 E. 3.2.2.2 S. 548). Der sich darauf stützende Eventualantrag Ziff. 3 (Anwendung der "Screening-Methode") hält sich zwar im Rahmen des Streitgegenstandes, stellt indessen eine sachverhaltlich darauf gestützte neue rechtliche Begründung dar, welche demzufolge unzulässig ist (vgl. BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 366). Abgesehen davon soll gemäss Ziff. 2 des Vertrags die neue Methode (erst) ab dem Statistikjahr 2017 angewendet werden (vgl. auch E. 5.2 hinten).

2.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem wegen Verletzung von Bundesrecht erhoben werden (Art. 95 lit. a BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. auch Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG).

3.
Streitgegenstand bildet die - auf Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG gestützte (BGE 141 V 25) - Verpflichtung des Beschwerdeführers zur Rückerstattung von Fr. 402'379.75 für das Jahr 2014 wegen Verletzung des Gebots der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 56 Abs. 1 KVG.

4.
Das kantonale Schiedsgericht hat die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, mit Fähigkeitsausweis Interventionelle Schmerztherapie (SSIPM), für 2014 wie folgt vorgenommen: Die massgebenden Indizes legte es aufgrund der von den Versicherern und Leistungserbringern gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG vertraglich vereinbarten ANOVA-Methode (vgl. dazu E. 5.3 hinten) mit der Vergleichsgruppe der ambulant praktizierenden Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates in der Schweiz fest. Die Indizes beruhten auf den Zahlen der Rechnungssteller-Statistik (RSS), welche auch Grundlage der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs (vgl. dazu BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 136 V 415 E. 6.2 S. 416 f.) bildet. Die vom Beschwerdeführer ausgeführten therapeutischen und diagnostischen Infiltrationen unter bildgebenden Verfahren als eine Form der Schmerztherapie berücksichtigte es als Praxisbesonderheit. Da die ANOVA-Indizes sowohl der totalen Kosten (303 Punkte) als auch der direkten Kosten (325 Punkte) über dem Toleranzwert von 130 Punkten lagen, bejahte es eine Rückerstattungspflicht im
Grundsatz (unter Hinweis auf Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.4, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29).
Bei der Ermittlung des Rückforderungsbetrages zog das Schiedsgericht von den totalen direkten Kosten gemäss RSS 2014 von Fr. 1'006'054.- (vgl. BGE 137 V 43) unter dem Titel unterdurchschnittliche veranlasste Medikamentenkosten (Fr. 9.13 pro Erkrankten, was einem Index von 54 Punkten gegenüber 100 Punkten der Vergleichsgruppe der Orthopädischen Chirurgen und Traumatologen des Bewegungsapparates im Kanton Bern entsprach) Fr. 5'661.25 (Fr. 9.13 x [[100-54]/100] x 741 [= Anzahl der 2014 behandelten Patienten]) ab. Der Praxisbesonderheit der interventionellen Schmerztherapie trug es durch einen Abzug von Fr. 329'759.80 Rechnung. Es stellte fest, dass die beim Durchschnittskostenvergleich angewendeten Indizes der totalen und der direkten Kosten (164 bzw. 170 Punkte) des Beschwerdeführers verglichen mit den Orthopäden in der Schweiz, welche über einen entsprechenden Fähigkeitsausweis verfügten, weniger weit weg vom Durchschnitt entfernt seien. Die betreffende Facharztgruppe habe 2014 Fr. 798.65 direkte Kosten pro Erkrankten verursacht, somit Fr. 445.02 mehr als die Vergleichsgruppe der Orthopädischen Chirurgen und Traumatologen des Bewegungsapparates im Kanton Bern, was zugunsten des Beschwerdeführers zu berücksichtigen sei. Bei 741
behandelten Patienten 2014 ergäben sich Fr. 329'759.80, welche von den direkten Kosten in Abzug zu bringen seien. Daraus resultierte ein Rückforderungsbetrag von Fr. 402'379.75 ([Fr. 1'006'054.- - Fr. 335'421.05] x [325 - 130]/325).

5.
Der Beschwerdeführer rügt, die Anwendung der ANOVA-Methode verletze Art. 56 Abs. 6 KVG. Da er damit nicht habe rechnen müssen und er sich nicht vorgängig zur "neuen (falschen) Praxis" habe äussern können, sei sein Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV verletzt worden. Im Weitern widerspreche die ANOVA-Methode der Rechtsprechung, wonach in der Vergleichsgruppe nur Ärzte in geografisch gleichem Tätigkeitsgebiet (und mit etwa gleichem Krankengut) zu berücksichtigen seien (u.a. unter Hinweis auf BGE 119 V 448 E. 4b S. 453). Zudem hätten die Beschwerdegegner bzw. das Schiedsgericht die genaue Berechnung bzw. Methodik sowie die hierfür verwendeten Daten nicht offengelegt, was eine Verletzung seines Gehörsanspruchs darstelle.

5.1. Nach dem mit Bundesgesetz vom 23. Dezember 2011 (AS 2012 4087) neu in Art. 56 KVG eingefügten, am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Abs. 6 legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Gemäss der dazu gehörigen Übergangsbestimmung legt der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a [Ärzte und Ärztinnen] die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 56 Absatz 6 fest, wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der vorliegenden Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben.
In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse [ANOVA] festgelegt (Ziff. 1). Weiter hielten die Vertragsparteien fest, dass das heute verwendete Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (Ziff. 2). Neben dem Auftrag des Gesetzgebers, die statistische Methode festzulegen, vereinbaren die Leistungserbringer und Versicherer, die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit durch paritätische Vertrauenskommissionen (PVK) zu vereinheitlichen und professionalisieren (Ziff. 4 erster Satz).

5.2. Im Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 (BGE 144 V 79) hat das Bundesgericht erkannt, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden kann. Daran ist trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik an dieser statistischen Methode (vgl. die Hinweise im Urteil 9C 267/2017 vom 1. März 2018 E. 6.2 am Ende; ferner Gebhard Eugster, KVG: Baustelle statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung, Jusletter vom 27. August 2012 Rz. 13 f., 61 und 80 f.) festzuhalten. Offenbar haben sich die Vertragspartner auf eine Verfeinerung der Methode ab Statistikjahr 2017 einigen können (Schweizerische Ärztezeitung 2018/14 S. 1390 f.).
Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde stellt der Vertrag vom 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 nicht eine unverbindliche Absichtserklärung der Verbände der Versicherer und der Leistungserbringer dar, wie die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit künftig ausgearbeitet werden soll, um den Auftrag nach Art. 56 Abs. 6 KVG wahrzunehmen. Ziff. 1 legt vielmehr klar und unmissverständlich als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse fest. Daran ändert der Umstand nichts, dass das Modell in der jetzigen Form verbesserungsbedürftig, insbesondere gemäss Ziff. 2 durch Morbiditätsvariablen zu ergänzen ist, deren Formulierung und transparenter Einbezug schwierig scheint (vgl. Gebhard Eugster, KVG: Baustelle statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung, Jusletter 27. August 2012 Rz. 67 ff.; vgl. auch Kessler/D'Angelo/Trittin, Neue Wege bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, SAeZ 2017 S. 209, wonach das Varianzanalysenmodell seit Herbst 2016 extern validiert wird). Von einer Verletzung des Gehörsanspruchs des Beschwerdeführers kann im Übrigen nicht gesprochen werden, nachdem er in der vorinstanzlichen Duplik die Anwendung der ANOVA-Methode bestritten hatte.

5.3. Das Varianzanalysenmodell beruht auf derselben Datenbasis wie die Rechnungssteller-Statistik (RSS). Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich (vgl. dazu BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 136 V 415 E. 6.2 S. 416 f.) werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale Alter und Geschlecht der Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt oder die betreffende Ärztin die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären (D'Angelo/Kraft/Amstutz, Neue statistische Methode für die Wirtschaftlichkeitsprüfung entbindet Ärzte teilweise von Beweislast, SAeZ 2005 S. 1849 f.). Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; BGE 137 V 43 E. 3.2 S. 50; zum Ganzen Gebhard Eugster, Überarztung aus juristischer Sicht,
in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff [Thomas Gächter/Myriam Schwendener (Hrsg.)], 2009, Rz. 31 und 78 ff.; vgl. auch Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu Handen von santésuisse).

5.4. Die ANOVA-Methode ist weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-) Datenbasis in Frage zu stellen. Wie bisher hat indessen der ins Recht gefasste Arzt aus Gründen des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV) Anspruch darauf, in die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung massgebenden Unterlagen Einsicht zu nehmen (BGE 136 V 415 E. 6.3.1 S. 417; Urteil 9C 732/2010 vom 7. April 2011 E. 4.4, in: SVR 2011 KV Nr. 15 S. 57). Dazu gehört grundsätzlich alles, was notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nachvollziehen zu können. Da das Varianzanalysenmodell als akzeptiert zu gelten hat (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 82), bedarf es jedoch, entgegen den Vorbringen in der Beschwerde, keiner Darlegung der "Methodik", wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie kantonale Kostenunterschiede im ANOVA-Index berücksichtigt werden.

6.

6.1. Das Vorgehen des kantonalen Schiedsgerichts bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beschwerdeführers im Jahr 2014 (E. 4) ist nachvollziehbar. Eine Bundesrechtswidrigkeit ist nicht erkennbar. Zur bestrittenen Zulässigkeit eines Vergleichs mit der Gruppe der ambulant praktizierenden Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates in der Schweiz im Besonderen hat das Schiedsgericht erwogen, eine andere Gruppenbildung rechtfertige sich nicht schon deshalb, weil der Arzt eine besondere Therapie ausführe. Vielmehr müsse er ein besonderes Patientengut haben, welches aufgrund seiner gesundheitlichen Besonderheiten einen erhöhten Therapiebedarf aufweise (unter Hinweis auf Urteil 9C 457/2009 vom 10. Dezember 2009 E. 8.3). Damit sei erstellt, dass sich hier die Vergleichsgruppe nach dem FMH-Titel des Beklagten zu richten habe; er sei denn auch auf dem entsprechenden Gebiet tätig. Die von ihm ausgeführte Form der Schmerztherapie (interventionell unter bildgebenden Verfahren) sei jedoch als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen.

6.2. Die vom Beschwerdeführer angeführten Umstände sind nicht geeignet, die Repräsentativität der Facharztgruppe "Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates" ganze Schweiz ernsthaft in Frage zu stellen. Namentlich wohnt der von ihm angewendeten Methode der interventionellen Schmerztherapie mit bildgebenden Verfahren von der Natur der Sache her das Potenzial inne, unwirtschaftlich zu sein, weil sie eine spezielle über den Standard hinausgehende Praxiseinrichtung (Bildwandler-Röntgengerät und ambulante OP-Praxis) erfordert, wie die Beschwerdegegner sinngemäss dagegenhalten. Nicht von Bedeutung ist sodann die Frage der richtigen Fakturierung der Leistungen und ob der Beschwerdeführer zur Abrechnung der Tarmed-Position 001.39.0400 Arthrografie Gelenke mangels des hiefür erforderlichen Facharzttitels "Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik" berechtigt war. Damit ist der Rüge der Boden entzogen, Beweisanträge etwa zum Beleg, dass keine unzulässige Tarifpositionen verrechnet wurden, seien zu Unrecht nicht behandelt worden. Schliesslich ist der Umstand, dass die ANOVA-Indizes totale Kosten (303 Punkte) und direkte Kosten (325 Punkte; E. 4) massiv über dem Durchschnitt (100 Punkte) liegen, lediglich ein Indiz dafür,
dass der Beschwerdeführer nicht mit der Facharztgruppe "Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates" vergleichbar sei (vgl. Urteil 9C 28/2017 vom 15. Mai 2017 E. 4.3.1).

6.3. Die weiteren Rügen in der Beschwerde sind allesamt unbegründet. Zur behaupteten Mangelhaftigkeit der Statistik (RSS) hat sich das kantonale Schiedsgericht in E. 4.3.2 des angefochtenen Entscheids geäussert. Die Vorbringen in der Beschwerde geben zu keinen Weiterungen Anlass. Sodann ist der vom Schiedsgericht vorgenommene Vergleich mit den Orthopäden in der Schweiz, welche über den Fähigkeitsausweis Interventionelle Schmerztherapie (SSIPM) verfügen, zwar ein Durchschnittskostenvergleich. Er diente indessen lediglich der Quantifizierung der Praxisbesonderheit, änderte somit nichts daran, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand der ANOVA-Methode erfolgte. Im Weitern kann dem kantonalen Schiedsgericht im Zusammenhang mit der Frage nach kompensatorischen Einsparungen im Sinne unterdurchschnittlicher Überweisungen an Spezialärzte und Spitäler keine Verletzung der Untersuchungsmaxime nach Art. 89 Abs. 5 KVG vorgeworfen werden. Entgegen BGE 133 V 37 E. 5.3.6 S. 41 gibt es keine statistische Daten zu veranlassten Spitalbehandlungskosten (BGE 144 V 79 E. 6.3 S. 84). Soweit schliesslich der Beschwerdeführer, eventualiter, die Rückforderungssumme nach der Formel 'Fr. 1'006'054.- x [[303 - 130]/ 303] - Fr. 335'421.05' berechnet haben
will, was Fr. 238'992.60 ergäbe, vermag er nicht darzutun, inwiefern die Berechnungsweise des kantonalen Schiedsgerichts (E. 4) bundesrechtswidrig sein soll. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass im Rahmen der vertraglichen Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung den kantonalen Schiedsgerichten bezüglich der rechnerischen Bestimmung des Rückforderungsbetrages ein gewisser Beurteilungs- und Ermessensspielraum offensteht. In diesen einzugreifen, besteht hier kein Anlass. Im Übrigen legt der Beschwerdeführer nicht substanziiert dar, weshalb der Index der totalen Kosten (303) und nicht derjenige der direkten Kosten (325) anzuwenden ist, welche Schritte der Wirtschaftlichkeitsprüfung weder durch Gesetz noch Vertrag normativ durchdeterminiert sind.

7.
Nach dem Gesagten verletzt der angefochtene Entscheid kein Bundesrecht. Die Beschwerde ist unbegründet.

8.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und den Beschwerdegegnern eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG; Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 11, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 9'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Der Beschwerdeführer hat die Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'400.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 8. November 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.190
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.191

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 99 - 1 Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
¹	Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
²	Neue Begehren sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 59 - 1 Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:207
¹	Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:207
^a	die Verwarnung;
^b	die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
^c	eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
^d	im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
²	Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
³	Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
^a	die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
^b	die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
^c	die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
^d	die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
^e	die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
^f	die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
^g	die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
^h	die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
⁴	Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.212

SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 BV Art. 29 Allgemeine Verfahrensgarantien - 1 Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.
¹	Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.
²	Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör.
³	Jede Person, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, hat Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf unentgeltlichen Rechtsbeistand.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
¹	Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
²	Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
³	Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
⁴	Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
⁵	Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.