K_35/03 - 2003-07-07 - Krankenversicherung

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 33 Bezeichnung der Leistungen

Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.

Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.

Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.

Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.

Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 35/03

Urteil vom 7. Juli 2003
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
B.________, 1944, Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 22. Januar 2003)

Sachverhalt:
A.
Der 1944 geborene B.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Er leidet gemäss Bericht der Elektromyographie-Station der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ vom 29. Juli 1986 an einer neuralen Muskelatrophie Charcot-Marie-Tooth. In der Zeit von Februar bis Mai 2001 liess sich B.________ auf Empfehlung des Dr. med. A.________, FMH Akupunktur/TCM, bei Dr. med. dent. W.________ diverse Amalgamfüllungen durch provisorische Glasionomerzementfüllungen ersetzen. Diese Behandlung wurde am 12. Juni 2001 mit Fr. 1'061.75 in Rechnung gestellt. Unter Beilage eines Berichts des Dr. med. A.________ vom 25. November 2001 ersuchte B.________ die SWICA am 16. März 2002 um Übernahme der Kosten für die Amalgamsanierung (provisorische und definitive Füllungen). Nach Beizug des Vertrauensarztes Dr. med. K.________ richtete die SWICA im Mai 2002 im Sinne einer freiwilligen Leistung aus der Zusatzversicherung COMPLETA TOP pro sanierten Zahn Fr. 50.-, insgesamt Fr. 600.- aus, verneinte aber mit Verfügung vom 21. Juni 2002 eine Leistungspflicht an die Amalgamsanierung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. An ihrem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid
vom 5. August 2002 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 22. Januar 2003 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt B.________ die Ausrichtung von Leistungen an die Amalgamsanierung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über die Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d KVV, Art. 17 bis 19a KLV) zutreffend dargelegt. Richtig ist insbesondere, dass gemäss ständiger Rechtsprechung die in Art. 17 bis 19a KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind (BGE 128 V 137 Erw. 2c mit Hinweisen). Zu ergänzen ist, dass die gemäss Rechtsprechung im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung sind (BGE 128 V 145 Erw. 4 mit Hinweisen).
Darauf hinzuweisen ist schliesslich, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier 5. August 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
Aus den Akten ersichtlich und unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer an einer neuralen Muskelatrophie Charcot-Marie-Tooth leidet. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten der deswegen empfohlenen und durchgeführten Amalgamsanierung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
3.
3.1 Das Gesuch um Kostenübernahme begründete der Versicherte damit, dass die Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung als Auslöser wahrscheinlich toxische oder infektiöse Agentien habe, weshalb ihm Dr. med. A.________ eine Amalgamsanierung empfohlen habe.
3.2 Die Krankenkasse verneinte von vornherein eine Leistungspflicht gestützt auf das Krankenversicherungsgesetz, da das Leiden des Versicherten in der abschliessenden Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in Art. 17 bis 19 KLV nicht aufgeführt sei. Einen Leistungsanspruch aus Art. 19a Abs. 2 Ziff. 35 KLV lehnte sie sodann wegen ungenügender gesetzlicher Grundlage der Bestimmung von Art. 19a KLV ab. Zudem habe die Versicherung gemäss dieser Bestimmung nur die Kosten derjenigen zahnärztlichen Behandlungen zu übernehmen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt seien. Dieser direkte Zusammenhang zwischen Geburtsgebrechen und zahnärztlicher Behandlung sei vorliegend nicht gegeben.
3.3 Die Vorinstanz verneint zunächst ebenfalls eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 bis 19 KLV, da weder die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit noch eine Amalgamintoxikation in den abschliessenden Aufzählungen erwähnt sei. Sie qualifiziert sodann die Erkrankung des Beschwerdeführers als Geburtsgebrechen im Sinne des Art. 19a Abs. 2 Ziff. 35 KLV (Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems), verneint indessen das Vorliegen einer Pflichtleistung für eine zahnärztliche Behandlung, da diese nicht durch das Geburtsgebrechen verursacht (bedingt) sei.
3.4 Nachdem der Versicherte ursprünglich um Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung im Rahmen der Amalgamsanierung ersucht hatte, führt er in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nun aus, im Vordergrund stehe die ärztliche Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung. Er stellt daher den Antrag, die Kosten der Amalgamsanierung seien in Anwendung von Art. 25 KVG i.V.m. mit Art. 32 Abs. 1 KVG als Leistung an die Behandlung aufgrund der Heredo-degenerativen Erkrankung des Nervensystems zu übernehmen.
4.
4.1 Für die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist mit der Krankenkasse zunächst festzustellen, dass die Amalgamsanierung eine zahnärztliche Leistung darstellt, setzt sie doch einerseits am Kausystem an und liegt die unmittelbare therapeutische Zielsetzung darin, die Amalgamplomben zu entfernen und durch andere Materialien zu ersetzen. Für die Leistungspflicht ist daher allein Art. 31 Abs. 1 KVG massgebend, wobei darauf hinzuweisen ist, dass bei der Schaffung des per 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert worden ist (BGE 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen).
4.2 Art. 17 und 18 KLV regeln gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Wie die Vorinstanz zu Recht festgestellt hat, ist eine Leistungspflicht der Krankenkasse gestützt auf diese Bestimmungen zu verneinen, da das Leiden des Versicherten - die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit und die Amalgamintoxikation - bei den abschliessend aufgelisteten Erkrankungen nicht erwähnt ist.
4.3 Krankenkasse und Vorinstanz haben sodann die Leistungspflicht gestützt auf Art. 19a KLV geprüft. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Abs. 2 bedingt sind, wobei deren Aufzählung ebenfalls abschliessend ist. Was die von der Krankenkasse angesprochene ungenügende gesetzliche Grundlage von Art. 19a KLV anbelangt, ist darauf hinzuweisen, dass die Auflistung der Geburtsgebrechen in Art. 19a Abs. 2 KLV keinerlei Einschränkung gegenüber der Aufzählung im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen enthält. Die Hürde in der Krankenpflegeleistungsverordnung ist mit andern Worten gleich niedrig wie im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen, dies ungeachtet der mit Art. 31 KVG für zahnärztliche Behandlungen bewusst erhöhten Voraussetzungen. Der Bundesrat oder das Departement haben nach Art. 33 Abs. 2 bzw. 5 KVG indessen lediglich die Befugnis, solche zahnärztlichen Behandlungen als Folge von Geburtsgebrechen leistungspflichtig zu erklären, welche die Voraussetzung von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllen (BGE 129 V 80 mit Hinweisen). Ob bei der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit als Heredo-degenerativer Erkrankung des Nervensystems gemäss Art. 19a Abs.
2 Ziff. 35 KLV die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind, braucht vorliegend jedoch nicht weiter geprüft zu werden, da eine Leistungspflicht auch bei Bejahung dieser Frage nur gegeben wäre, wenn die Amalgamsanierung durch das Geburtsgebrechen bedingt bzw. verursacht worden wäre (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 159 mit Fn 339). Diese Frage ist mit Krankenkasse und Vorinstanz zu verneinen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 7. Juli 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

i.V.

K_35/03 07. Juli 2003 25. Juli 2003 Bundesgericht Unpubliziert Krankenversicherung

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Legislation register

KLV 17 KLV 17^bis KLV 18 KLV 19 KLV 19^a KVG 25 KVG 31 KVG 32 KVG 33 KVV 33

BGE-register

121-V-362 125-V-278 127-V-466 128-V-135 128-V-143 129-V-80

Weitere Urteile ab 2000

K_35/03

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
		a.	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
		b.	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
		c.	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
	2.	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b [1] verursacht worden sind.

[1] Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.

SR 832.102 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Art. 33 Allgemeine Leistungen
	Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission: [1]
	a.	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
	b. [2]	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 KVG;
	c.	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
	d.	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 KVG, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c KVG und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 KVG;
	e.	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 KVG; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
	f.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c KVG vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
	g.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
	h. [3]	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
	i. [4]	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 3 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung vom 18. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5165). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [3] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [4] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2).

SR 832.102 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Art. 33 Allgemeine Leistungen
	Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission: [1]
	a.	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
	b. [2]	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 KVG;
	c.	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
	d.	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 KVG, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c KVG und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 KVG;
	e.	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 KVG; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
	f.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c KVG vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
	g.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
	h. [3]	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
	i. [4]	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 3 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung vom 18. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5165). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [3] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [4] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 19a [1] Geburtsgebrechen
	1.	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn: [2]
		a.	die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
		b.	die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG [3], nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
	2.	Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
		1.	Dysplasia ectodermalis;
		10.	Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);
		11.	Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien;
		12.	Myositis ossificans progressiva congenita;
		13.	Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte);
		14.	Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;
		15.	Angeborene Nasen- und Lippenfistel;
		16. [4]	Proboscis lateralis;
		17. [5]	Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist;
		18.	Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
		19.	Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;
		2.	Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus;
		20.	Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt;bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt;
		21.	Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
		22.	Prognathia inferior congenita, sofern:die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden odereine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;
		23.	Epulis des Neugeborenen;
		24.	Choanalatresie;
		25.	Glossoschisis;
		26.	Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
		27.	Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
		28. [6]	Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
		28a. [7]	Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.
		29.	Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);
		3.	Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex);
		30.	Haemangioma cavernosum aut tuberosum;
		31.	Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;
		32.	Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
		33.	Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);
		34.	Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie);
		35.	Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita);
		36.	Angeborene Epilepsie;
		37.	Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);
		38.	Kongenitale Paralysen und Paresen;
		39.	Ptosis palpebrae congenita;
		4.	Angeborene Dysostosen;
		40.	Aplasie der Tränenwege;
		41.	Anophthalmus;
		42.	Angeborene Tumoren der Augenhöhle;
		43.	Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie;
		44.	Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;
		45.	Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
		46.	Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);
		47.	Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
		48.	Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);
		49.	Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
		5.	Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;
		50.	Neurofibromatose;
		51.	Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);
		52.	Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
		53.	Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
		6.	Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist;
		7.	Angeborene Schädeldefekte;
		8.	Kraniosynostosen;
		9.	Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);
		u1.	die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt;
		u2.	bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt;
		u22.	Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;

[1] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697). [3] SR 832.10 [4] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923). [5] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923). [6] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150). [7] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG [1]). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
	a.	Erkrankungen der Zähne:Idiopathisches internes Zahngranulom,Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
		1.	Idiopathisches internes Zahngranulom,
		2.	Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
	b.	Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):Präpubertäre Parodontitis,Juvenile, progressive Parodontitis,Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
		1.	Präpubertäre Parodontitis,
		2.	Juvenile, progressive Parodontitis,
		3.	Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
	c.	Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,Osteopathien der Kiefer,Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),Osteomyelitis der Kiefer;
		1.	Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
		2.	Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
		3.	Osteopathien der Kiefer,
		4.	Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
		5.	Osteomyelitis der Kiefer;
	d.	Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:Kiefergelenksarthrose,Ankylose,Kondylus- und Diskusluxation;
		1.	Kiefergelenksarthrose,
		2.	Ankylose,
		3.	Kondylus- und Diskusluxation;
	e.	Erkrankungen der Kieferhöhle:In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,Mund-Antrumfistel;
		1.	In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
		2.	Mund-Antrumfistel;
	f.	Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:Schlafapnoesyndrom,Schwere Störungen des Schluckens,Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
		1.	Schlafapnoesyndrom,
		2.	Schwere Störungen des Schluckens,
		3.	Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

[1] SR 832.10

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 18 Allgemeinerkrankungen [1]
	1.	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG [2]):
		a. [3]	Erkrankungen des Blutsystems:Neutropenie, Agranulozytose,Schwere aplastische Anämie,Leukämien,Myelodysplastische Syndrome (MDS),Hämorraghische Diathesen;
			1.	Neutropenie, Agranulozytose,
			2.	Schwere aplastische Anämie,
			3.	Leukämien,
			4.	Myelodysplastische Syndrome (MDS),
			5.	Hämorraghische Diathesen;
		b.	Stoffwechselerkrankungen:Akromegalie,Hyperparathyreoidismus,Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
			1.	Akromegalie,
			2.	Hyperparathyreoidismus,
			3.	Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
			4.	Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
		c.	Weitere Erkrankungen:Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,Papillon-Lefèvre-Syndrom,Sklerodermie,AIDS,Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
			1.	Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
			2.	Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
			3.	Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
			4.	Papillon-Lefèvre-Syndrom,
			5.	Sklerodermie,
			6.	AIDS,
			7.	Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
		d.	Speicheldrüsenerkrankungen;
		e. [4]	...
	2.	Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. [5]

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923). [2] SR 832.10 [3] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923). [4] Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, mit Wirkung seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923). [5] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 7151).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 19 [1] Zahnärztliche Behandlungen [2]
	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG [3]):
	a.	bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;
	b.	bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
	c.	bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
	d.	bei Endokarditis;
	e. [4]	bei Schlafapnoe-Syndrom.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). [3] SR 832.10 [4] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).