Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
K 30/06

Arrêt du 7 mai 2007
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Borella et Kernen.
Greffière: Mme Moser-Szeless.

Parties
PHILOS, Caisse maladie-accident, Section FRV, avenue du Casino 13, 1820 Montreux,
recourante,

contre

M.________,
intimée, représentée par Jacqueline Deck, juriste, place de la Taconnerie 3, 1204 Genève Permanence juridique sur l'assurance-maladie/accident du BCAS,
1211 Genève 3.

Objet
Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 7 février 2006.

Faits:
A.
M.________, domiciliée à Genève, était assurée auprès de Philos, Caisse maladie-accident, notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Le 10 décembre 2003, M.________ est entrée à la Clinique X.________ à 11h.30 pour s'y faire opérer; elle en est ressortie le lendemain à 11h.00. La veille, la caisse-maladie avait indiqué à la clinique qu'à défaut de convention conclue avec elle, elle ne donnait pas de garantie pour la prise en charge du séjour de son assurée, mais confirmait les rapports d'assurance («Garantie d'hospitalisation» du 9 décembre 2003). Trois factures d'un montant total de 9'187 fr. 95 relatives à l'intervention ont été établies le 26 janvier 2004 par la Clinique X.________ (4'629 fr. 20), le 15 décembre 2003 par le docteur M.________ (3'445 fr. 75) et le 27 janvier 2004 par la doctoresse J.________ (1'113 fr.).

Par décision du 12 mars 2004, confirmée sur opposition le 29 juin suivant, la caisse-maladie s'est déclarée disposée à rembourser à l'assurée l'équivalent du forfait journalier d'hospitalisation applicable en division commune des Hôpitaux universitaires de Genève, soit 792 fr. pour les deux jours.
B.
L'assurée a déféré cette décision au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève. Après avoir recueilli des renseignements auprès de la Clinique X.________, le Tribunal a, le 7 février 2006, admis le recours, annulé les décisions de la caisse et prononcé que «M.________ a droit au remboursement des trois factures litigieuses jusqu'à concurrence du tarif applicable».
C.
La caisse-maladie a interjeté un recours de droit administratif, en concluant à l'annulation du jugement cantonal et au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour une nouvelle décision «dans le sens des considérants».

L'assurée a renoncé à se déterminer, tandis que l'Office fédéral de la santé publique s'est prononcé en faveur de l'admission du recours.

Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 132 Übergangsbestimmungen
1    Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bun­desgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist.
2    ...114
3    Die Amtsdauer der ordentlichen und nebenamtlichen Bundesrichter und Bundes­richterinnen, die gestützt auf das Bundesrechtspflegegesetz vom 16. Dezember 1943115 oder den Bundesbeschluss vom 23. März 1984116 über die Erhöhung der Zahl der nebenamtlichen Richter des Bundesgerichts gewählt worden sind oder die in den Jahren 2007 und 2008 gewählt werden, endet am 31. Dezember 2008.117
4    Die zahlenmässige Begrenzung der nebenamtlichen Bundesrichter und Bundes­richterinnen gemäss Artikel 1 Absatz 4 gilt erst ab 2009.118
LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
2.
Le litige porte sur l'étendue de la prise en charge par la recourante des frais du traitement suivi par l'intimée à la Clinique X.________ les 10 et 11 décembre 2003.
3.
3.1 Selon l'art. 25
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
a1  Ärzten oder Ärztinnen,
a2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
a3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
gbis  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 let. a), ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (al. 2 let. e). L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art. 41 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 41
1    Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.110 111
1bis    Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohn­kantons für die betreffende Behandlung gilt.112
1ter    Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.113
2    Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.114
2bis    Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Be­handlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:
a  Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;
b  Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufent­halterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;
c  Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosen­versicherung sowie deren Familienangehörige.115
2ter    Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Be­handlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.116
3    Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohn­kantons notwendig.117
3bis    Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
a  bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;
b  bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.118
4    Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosten­günstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern aus­geführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflicht­leistungen sind in jedem Fall versichert.
LAMal), étant précisé qu'en cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (art. 41 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 41
1    Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.110 111
1bis    Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohn­kantons für die betreffende Behandlung gilt.112
1ter    Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.113
2    Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.114
2bis    Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Be­handlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:
a  Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;
b  Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufent­halterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;
c  Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosen­versicherung sowie deren Familienangehörige.115
2ter    Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Be­handlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.116
3    Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohn­kantons notwendig.117
3bis    Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
a  bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;
b  bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.118
4    Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosten­günstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern aus­geführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflicht­leistungen sind in jedem Fall versichert.
2ème et 3ème phrase LAMal).
3.2 Sont considérés comme des hôpitaux les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen
1    Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krank­heiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
a  ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;
b  über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
c  über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
d  der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trä­gerschaf­ten angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
e  auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;
f  sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015103 über das elektronische Patientendossier anschliessen.
2    Die Kantone koordinieren ihre Planung.104
2bis    Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeit­gerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.105
2ter    Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.106
3    Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).107
LAMal). Leur admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (art. 39 al. 1 let. d
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen
1    Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krank­heiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
a  ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;
b  über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
c  über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
d  der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trä­gerschaf­ten angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
e  auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;
f  sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015103 über das elektronische Patientendossier anschliessen.
2    Die Kantone koordinieren ihre Planung.104
2bis    Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeit­gerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.105
2ter    Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.106
3    Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).107
et e LAMal).
4.
La recourante reproche aux premiers juges d'avoir considéré, en se fondant sur le seul critère de la durée du séjour inférieur à 24 heures, que le traitement en cause constituait un traitement ambulatoire, et d'avoir nié en conséquence que l'étendue du remboursement des frais médicaux devait être calculée sur la base d'un forfait journalier.
4.1 Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances (arrêt K 28/05 du 14 septembre 2005), il est dans l'intérêt tant des assurés que des assureurs-maladie de distinguer clairement les notions de traitement ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier. La loi, respectivement les conventions tarifaires et les tarifs édictés par les gouvernements cantonaux font une nette distinction entre ces trois formes de traitements médicaux et prévoient des modalités d'indemnisation des assurés et de prise en charge des frais fort différentes (RAMA 1991 n° K 869 p.164 consid. 1a et les références). Cette distinction est en particulier nécessaire pour déterminer le tarif applicable, le choix du fournisseur de prestations, l'étendue de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et la participation aux coûts des assurés (Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berne 2004, p. 376 ss).

L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 323 consid. 2b p. 326, 120 V 200 consid. 6a p. 206 et les références). En principe, le séjour à l'hôpital doit durer au moins 24 heures; il peut être inférieur à cette durée si un lit est occupé durant une nuit ou en cas de
transfert dans un autre hôpital ou de décès (art. 3 de l'Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie [OCP; RS 832.104], entrée en vigueur le 1er janvier 2003; voir également RAMA 1991 n° K 869 p. 164 consid. 1a et les références; Eugster, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème édition, p. 524, n° 382).

Le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit par conséquent pas à ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il qu'il y ait maladie nécessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge des frais d'hospitalisation n'entre pas en considération si le traitement peut tout aussi bien être appliqué sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier (Longchamp, op. cit., p. 380).
4.2 Contrairement à ce qu'a retenu la juridiction cantonale en se référant uniquement à l'art. 3
SR 832.104 Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL)
VKL Art. 3 Stationäre Behandlung - Als stationäre Behandlung nach Artikel 49 Absatz 1 des Gesetzes gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital oder im Geburtshaus:
a  von mindestens 24 Stunden;
b  von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird;
c  im Spital bei Überweisung in ein anderes Spital;
d  im Geburtshaus bei Überweisung in ein Spital;
e  bei Todesfällen.
première phrase OCP, la qualification d'un traitement d'«hospitalier» ou d'«ambulatoire» ne dépend pas du seul critère de la durée - inférieure ou non à 24 heures (en l'espèce 23 heures et demie) - du séjour dans l'établissement hospitalier. Un traitement ayant nécessité un séjour de moins de 24 heures, mais au cours duquel un lit a été occupé durant la nuit (ou en cas de transfert dans un autre hôpital ou de décès; cf. art. 3
SR 832.104 Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL)
VKL Art. 3 Stationäre Behandlung - Als stationäre Behandlung nach Artikel 49 Absatz 1 des Gesetzes gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital oder im Geburtshaus:
a  von mindestens 24 Stunden;
b  von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird;
c  im Spital bei Überweisung in ein anderes Spital;
d  im Geburtshaus bei Überweisung in ein Spital;
e  bei Todesfällen.
seconde phrase OCP), est également considéré comme un traitement hospitalier.

Cette règle, qui fait de l'occupation d'un lit durant une nuit le critère de délimitation - dit «qualitatif» par le Conseil fédéral (cf. Réponse du 26 février 2003 à la question ordinaire du Conseiller national Guido Zäch, 02.1138 OCP. Extension de la notion de «traitement hospitalier») - entre le traitement ambulatoire et hospitalier (lorsque la durée du séjour est inférieure à 24 heures), n'est pas nouvelle. Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (RAMA 1991 n° KV 869 p. 163, 1988 n° K 759 p. 87 consid. 1), la distinction entre les notions de traitement ambulatoire et de traitement dans un établissement hospitalier se fonde sur la durée du séjour: le traitement est hospitalier, et donc stationnaire, lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans un établissement hospitalier (sous réserve du cas où le séjour nocturne n'est pas la conséquence nécessaire de l'intervention ou du traitement suivi; RAMA 1988 n° K 759 p. 88 consid. 2b). La LAMal a repris les définitions du traitement ambulatoire et hospitalier de l'ancien droit, ainsi que les critères permettant de les délimiter (ATF 127 V 409 consid. 2c/bb p. 412; RAMA 2005 n. KV 314 p. 19 [K 141/02] consid. 5.2), si bien que l'interprétation de ces notions par la
jurisprudence relative à la LAMA reste en principe pertinente. Or, la définition du traitement hospitalier prévue à l'art. 3
SR 832.104 Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL)
VKL Art. 3 Stationäre Behandlung - Als stationäre Behandlung nach Artikel 49 Absatz 1 des Gesetzes gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital oder im Geburtshaus:
a  von mindestens 24 Stunden;
b  von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird;
c  im Spital bei Überweisung in ein anderes Spital;
d  im Geburtshaus bei Überweisung in ein Spital;
e  bei Todesfällen.
OCP est conforme à celle dégagée par la jurisprudence (Eugster, op. cit., p. 524 n° 382). Il en découle qu'un séjour d'une durée inférieure à 24 heures dans un établissement hospitalier constitue un traitement hospitalier si un lit est occupé durant la nuit en conséquence des examens, des traitement ou des soins dispensés.
4.3 En l'occurrence, l'intimée est entrée à la Clinique X.________ le 10 décembre 2003 à 11 heures trente et en est sortie le lendemain à 11 heures. Elle y a subi deux interventions - l'une le premier et l'autre le second jour - qui ont nécessité une anesthésie générale. Au regard de ces éléments, il apparaît que l'intimée a passé une nuit dans l'établissement hospitalier dont on peut admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu'elle était une conséquence du traitement suivi. Partant, le séjour de M.________ à la Clinique X.________ doit être qualifié de traitement hospitalier et non de traitement ambulatoire. La recourante est donc tenue de prendre en charge les interventions subies par l'intimée et le séjour hospitalier consécutifs au titre de traitement hospitalier, pour autant que la condition du besoin d'hospitalisation soit remplie.

En l'état du dossier, il n'est pas possible de vérifier si cette condition est réalisée, dès lors qu'il ne contient que l'avis non motivé du médecin-conseil de la recourante selon lequel une hospitalisation médicale était justifiée, sans plus amples précision sur la nature du traitement chirurgical subi par l'intimée, alors que celle-ci affirmait que l'intervention avait été prévue par son médecin traitant «sur le mode ambulatoire» (courrier à la recourante du 25 mai 2004). La juridiction cantonale n'a par ailleurs pas examiné cette question, puisqu'elle a admis le droit à la prise en charge des prestations au titre de traitement ambulatoire. Il convient donc de renvoyer la cause à l'autorité de recours de première instance à qui il incombera d'instruire ce point et de rendre un nouveau jugement. Cas échéant, il lui appartiendra également de se prononcer sur le tarif applicable au regard des art. 43
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 43 Grundsatz
1    Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
2    Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann nament­lich:
a  auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);
b  für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);
c  pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);
d  zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahms­weise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der not­wendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbil­dung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
3    Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patien­ten­pauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Ver­sicher­ten­pau­schale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv auf­grund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Be­dürfnisse fest­gesetzt werden (prospektives Globalbudget).
4    Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungs­erbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.
4bis    Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungs­erbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.136
5    Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheit­lichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.
5bis    Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.137
6    Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine quali­tativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.
7    Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sach­gerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.
, 47
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 47 Fehlen eines Tarifvertrages
1    Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
2    Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.139
3    Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
et 49
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 49 Tarifverträge mit Spitälern
1    Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.142 In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2    Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organi­sation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.143
3    Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere:
a  die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen;
b  die Forschung und universitäre Lehre.
4    Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Absatz 1, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.
5    Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 und 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.
6    Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.
7    Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.
8    In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
LAMal.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 7 février 2006 est annulé, la cause étant renvoyé à ce tribunal pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 7 mai 2007
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : K 30/06
Date : 07. Mai 2007
Publié : 08. Juni 2007
Tribunal : Bundesgericht
Statut : Unpubliziert
Domaine : Krankenversicherung
Regeste : Assurance-maladie (AM)


Répertoire des lois
LAMal: 25 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui ser­vent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
a1  des médecins,
a2  des chiropraticiens,
a3  des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b  les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeuti­ques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédé­ral, par un chiropraticien;
c  une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d  les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e  le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f  ...
fbis  le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g  une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h  les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
39 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions
1    Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
a  garantissent une assistance médicale suffisante;
b  disposent du personnel qualifié nécessaire;
c  disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adé­quate des médicaments;
d  correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les orga­nis­mes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
e  figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
f  s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient103.
2    Les cantons coordonnent leurs planifications.104
2bis    Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.105
2ter    Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.106
3    Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institu­tions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).107
41 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 41
1    En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.110 111
1bis    En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.112
1ter    L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.113
2    En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.114
2bis    Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
a  les frontaliers et les membres de leur famille;
b  les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
c  les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.115
2ter    Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assu­reur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.116
3    Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.117
3bis    Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
a  au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
b  dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.118
4    L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations pro­diguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analo­gie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.
43 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 43 Principe
1    Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2    Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
a  se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b  attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c  prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d  soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunéra­tion de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les ar­t. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs dispo­sent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation post­grade136 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
3    Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des presta­tions four­nies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4    Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournis­seurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de ma­nière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
4bis    Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.137
5    Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'en­tendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis    Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.138
6    Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux pos­sible.
7    Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appro­priée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coor­dination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
47 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 47 Absence de convention tarifaire
1    Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de pres­tations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.
2    S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.140
3    Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'en­tendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.
49
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux
1    Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.143 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
2    Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.144
3    Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en parti­culier:
a  le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
b  la recherche et la formation universitaire.
4    En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif appli­cable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.
5    Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
6    Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
7    Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
8    En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.
LTF: 132
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 132 Droit transitoire
1    La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
2    ...118
3    La période de fonction des juges ordinaires et suppléants qui ont été élus sur la base de l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943119 ou de l'arrêté fédéral du 23 mars 1984 concernant l'augmentation du nombre des juges suppléants du Tribunal fédéral120 ou qui seront élus pendant les années 2007 et 2008 prend fin le 31 décembre 2008.121
4    La limitation du nombre de juges suppléants au sens de l'art. 1, al. 4, s'applique dès 2009.122
OCP: 3
SR 832.104 Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie (OCP)
OCP Art. 3 Traitement hospitalier - Sont réputés traitements hospitaliers pour des examens, des traitements et des soins à l'hôpital ou dans une maison de naissance au sens de l'art. 49, al. 1, de la loi, les séjours:
a  d'au moins 24 heures;
b  de moins de 24 heures au cours desquels un lit est occupé durant une nuit;
c  à l'hôpital, en cas de transfert dans un autre hôpital;
d  dans une maison de naissance en cas de transfert dans un hôpital;
e  en cas de décès.
Répertoire ATF
120-V-200 • 126-V-323 • 127-V-409 • 132-V-393
Weitere Urteile ab 2000
K_141/02 • K_28/05 • K_30/06
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
traitement hospitalier • traitement ambulatoire • nuit • tribunal fédéral • assurance obligatoire • assurance sociale • assureur-maladie • recours de droit administratif • entrée en vigueur • fournisseur de prestations • forfait journalier • division commune • droit social • office fédéral de la santé publique • séjour à l'hôpital • mesure médicale de réadaptation • décision • frais • établissement hospitalier • membre d'une communauté religieuse
... Les montrer tous
AS
AS 2006/1205 • AS 2006/1242