K_14/99 - 2000-02-07 - Assurance-maladie

[AZA]
K 14/99 Ca

III. Kammer

Bundesrichter Schön, Spira und Bundesrichterin Widmer;
Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Urteil vom 7. Februar 2000

in Sachen

G.________, 1959, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecherin X.________,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, Zürich, Beschwerdegegnerin,

und

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn

A.- Der 1959 geborene G.________ war seit Oktober 1991 als Bauarbeiter in der Korrosionsschutz-Unternehmung T.________ AG tätig und auf Grund eines von der Arbeitgeberin mit der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana; bis 31. Dezember 1996 Artisana Kranken- und Unfallversicherung) abgeschlossenen Vertrages kollektiv für ein Krankentaggeld von 80 % des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag versichert. Nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses auf den 30. November 1997 wurde G.________, welcher die Arbeit am 25. März 1997 wegen Rückenbeschwerden hatte niederlegen müssen, mit Wirkung ab 1. Dezember 1997 in die Einzelversicherung der Helsana für ein Krankengeld von Fr. 124. - ab dem 31. Tag aufgenommen. Die Helsana holte medizinische Auskünfte, insbesondere den Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med. U.________ vom 5. Juli 1997, ein und teilte dem Versicherten mit Schreiben vom 10. Juli 1997, bestätigt durch die Verfügung vom 14. August 1997, mit, die Abklärungen hätten ergeben, dass eine Arbeitsaufnahme per 4. August 1997 möglich gewesen wäre, weshalb das Krankentaggeld auf diesen Tag eingestellt werde. Die dagegen erhobene Einsprache, mit welcher G.________ den Bericht des Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Innere
Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, vom 15. September 1997 einreichen liess, wies die Helsana, nachdem sie ergänzend die Stellungnahme des Dr. med. M.________ vom 18. Februar 1998 beigezogen hatte, mit Entscheid vom 3. März 1998 ab.

B.- G.________ liess hiegegen beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde erheben und im Verlaufe des Verfahrens das Gutachten des Prof. Dr. med. S.________ und der Frau Dr. med. Y.________, Universitätsspital Q.________, Rheumatologische Klinik und Poliklinik, vom 20. Februar 1998 sowie den Austrittsbericht der Dres. med. B.________ und J.________, Rheuma- und Rehabilitationsklinik Z.________ vom 13. März 1998 auflegen. Das angerufene Gericht wies die Beschwerde ab (Entscheid vom 15. Dezember 1998).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ beantragen, es seien der angefochtene Entscheid sowie der Einspracheentscheid vom 3. März 1998 aufzuheben und die Helsana zu verpflichten, ihm ab 3. (recte: 4.) August 1997 Taggeldleistungen auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % auszurichten; eventuell sei die Helsana zu verpflichten, ihm ab 3. (recte: 4.) August bis 30. November 1997 Taggeldleistungen basierend auf einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 % und ab 1. Dezember 1997 auf der Basis eines solchen von 100 % zu erbringen; subeventuell sei die Sache zur Durchführung einer unabhängigen Begutachtung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Helsana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Das kantonale Gericht hat die massgebliche Bestimmung über die Entstehung des Krankengeldanspruchs (Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG) richtig wiedergegeben. Es kann darauf verwiesen werden. Zutreffend ist auch, dass die freiwillige Taggeldversicherung gemäss Art. 67 ff . KVG weitgehend mit dem bisherigen Recht übereinstimmt und insbesondere die Definition der Arbeitsunfähigkeit im KVG die gleiche ist wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430). Im angefochtenen Entscheid ist die Rechtsprechung zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit (BGE 114 V 283 Erw. 1c; vgl. auch BGE 111 V 239 Erw. 1b), zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit (BGE 114 V 283 Erw. 1c; vgl. auch BGE 111 V 239 Erw. 1b) sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung (BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a) richtig dargelegt worden.
2.- a) Unbestrittenermassen kann dem Beschwerdeführer die bisher ausgeübte Beschäftigung im Baubereich aus gesundheitlichen Gründen insoweit für dauernd nicht mehr zugemutet werden, als sie körperlich anstrengende Tätigkeiten beinhaltet. Streitig ist demgegenüber, in welchem Umfang die Arbeitsfähigkeit des Versicherten für leichte bis mittelschwere Arbeiten eingeschränkt ist. Während die Vorinstanz und die Helsana von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ab 4. August 1997 ausgehen, schätzt der Beschwerdeführer diese ab gleichem Zeitpunkt auf 0 % beziehungsweise auf 50 % vom 4. August bis 30. November 1997 sowie auf 0 % ab 1. Dezember 1997.

b) Den Berichten des Dr. med. U.________ vom 5. Juli 1997 und des Dr. med. M.________ vom 18. Februar 1998 sowie dem Gutachten des Prof. Dr. med. S.________ und der Frau Dr. med. Y.________ vom 20. Februar 1998 ist zu entnehmen, dass dem Beschwerdeführer im vorliegend massgebenden Zeitraum aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht für körperlich leichte Arbeitstätigkeiten unter Vermeiden von stereotypen Körperhaltungen und monotonen Arbeitsabläufen, Bück- und Hebebelastungen von Gewichten über 10 kg sowie langem Sitzen und Stehen eine 100 %ige Arbeitsfähigkeit attestiert wird. Entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann vollumfänglich auf diese Beurteilung abgestellt werden, sind die Berichte doch umfassend, leuchten in der Bewertung der medizinischen Situation ein und stimmen in ihrer überzeugend begründeten Schlussfolgerung überein (vgl. BGE 122 V 160 Erw. 1c). Was die Aussage der Dres. med. B.________ und J.________ in ihrem Bericht vom 13. März 1998 betrifft, wonach die Arbeitsunfähigkeit vom 12. Februar bis 22. März 1998 auf 100 % sowie ab 23. März 1998 für leichte und mittelschwere Tätigkeiten auf mindestens 50 % geschätzt wird, ist diese vorliegend insoweit nicht entscheidrelevant, als sie keine Angaben
zum Leistungsvermögen des Beschwerdeführers für die Zeit ab August 1997 beinhaltet, zumal die vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 12. Februar bis 5. März 1998 auf den Aufenthalt des Versicherten in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Z.________ während dieses Zeitraums zurückzuführen ist. Auf Grund der hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit des Versicherten mithin eindeutigen Aktenlage kann auf den beantragten Beizug der IV-Akten verzichtet werden. Dies auch im Hinblick darauf, dass die Krankenkassen grundsätzlich nicht an die von der Invalidenversicherung im Rahmen der Invaliditätsbemessung getroffenen Annahmen gebunden sind (BGE 114 V 291 Erw. 6b; RKUV 1986 Nr. K 696 S. 426 f. Erw. 2a und b; nicht veröffentlichte Erw. 2c des in RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 erwähnten Urteils C. vom 7. August 1998, K 126/97; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 513 f.).

3.- a) Steht fest, dass der Versicherte unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat ihn die Krankenkasse dazu aufzufordern und ihm zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige Krankengeld geschuldet bleibt. In der Praxis wird in der Regel eine Frist von drei bis fünf Monaten ab der Aufforderung der Kasse zur Stellensuche als angemessen erachtet (vgl. BGE 114 V 289 Erw. 5b, 111 V 239 Erw. 2a mit Hinweisen; Gebhard Eugster, a.a.O., S. 517 ff.).

b) Mit Schreiben vom 10. Juli 1997 teilte die Helsana dem Beschwerdeführer mit, auf Grund des Berichts des Dr. med. U.________ vom 5. Juli 1997 sei davon auszugehen, dass im Rahmen einer leichten körperlichen Tätigkeit eine sofortige Arbeitsaufnahme möglich sei. Die Taggeldleistungen würden daher nur noch bis zum 3. August 1997 ausgerichtet. Hieran hielt sie mit Verfügung vom 14. August 1997 fest. Im Einspracheentscheid vom 3. März 1998 - bestätigt durch die Vorinstanz - begründete die Helsana ihr Vorgehen damit, dass die vormalige Arbeitgeberin des Beschwerdeführers, die T.________ AG, dem innerhalb des Unternehmens als Metallspritzer, Sandstrahler, Hilfsmaler sowie Magaziner mit Laufkran-Bedienung tätig gewesenen Versicherten seinen körperlichen Leiden angepasste Arbeiten angeboten habe, welche dieser jederzeit hätte aufnehmen können. Ein diesbezüglicher Arbeitsversuch am 7. Juli 1997 sei indes missglückt, da der Beschwerdeführer die zugewiesene Arbeitsstelle bereits nach einer Stunde verlassen habe. Da trotz Angebots von zumutbaren Tätigkeiten eine Wiederaufnahme der Arbeit bis zum Ende der Kündigungsfrist auf den 30. November 1997 unterblieben sei, bestünde seit dem 3. (recte: 4.)
August1997keinAnspruchaufTaggeldleistungenmehr.

c) Dieser Betrachtungsweise ist zunächst entgegenzuhalten, dass auf Grund der medizinischen Aktenlage von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit infolge der gesundheitlichen Einschränkungen im bisherigen Tätigkeitsbereich auszugehen ist. Das Argument der Helsana, der Beschwerdeführer hätte jederzeit eine seinen Leiden angepasste Beschäftigung bei seiner damaligen Arbeitgeberin aufnehmen können, entbehrt sodann konkreter Arbeitsplatzerhebungen. Allein die Hinweise auf Aussagen eines Mitarbeiter des Unternehmens, wonach genügend Arbeiten leichtester Art vorhanden seien, welche auch vom körperlich beeinträchtigten Beschwerdeführer verrichtet werden könnten, und im Betrieb bereits teilinvalide Arbeitnehmer für einfache Tätigkeiten eingesetzt würden, vermögen diesen Umstand nicht zu belegen. Gleiches gilt für den Arbeitsversuch vom 7. Juli 1997, anlässlich welchem der Versicherte stehen und Geländerteile mit zwei Fingern halten musste, damit sich diese beim Spritzen nicht abdrehten. Da dem Beschwerdeführer Arbeiten, die längeres Stehen, stereotype Körperhaltungen, monotone Arbeitsabläufe sowie Heben von Gewichten über 10 kg erfordern, gesundheitlich nicht zumutbar sind, ist die zugewiesene Beschäftigung als nicht den körperlichen
Bedürfnissen entsprechend zu werten. Im Übrigen wäre eine Tätigkeit im Rahmen des bisherigen Arbeitsverhältnisses lediglich bis Ende November 1997 möglich gewesen, so dass der Versicherte sich hierauf erneut nach einer ihm zumutbaren Arbeit hätte umsehen müssen. Im Lichte dieser Ausführungen sowie der in Erw. 3a hievor zitierten Rechtsprechung wurde dem Beschwerdeführer mit der Einstellung der Taggelder am 3. August 1997 nicht genügend Zeit zur Aufnahme einer zumutbaren, d.h. körperlich leichten, leidensangepassten Tätigkeit zugestanden. Mit Blick auf die Tatsache, dass der Beschwerdeführer seit dem 10. Juli 1997 um die bevorstehende Einstellung der Taggelder wusste sowie unter Berücksichtigung der eher schwierigen beruflichen Situation des über keine spezifische Berufsausbildung verfügenden Versicherten - eine weitere Beschäftigung im Baubereich erscheint wenig aussichtsreich - ist im vorliegenden Fall eine Übergangsfrist bis Ende November 1997 zur Anpassung an die neuen Verhältnisse sowie zur Stellensuche als angemessen zu betrachten. Nach Ablauf dieser grosszügig bemessenen Frist wäre es dem Beschwerdeführer ohne weiteres zumutbar gewesen, eine seinen gesundheitlichen Beeinträchtigungen angepasste vollzeitige Arbeit
aufzunehmen, mit welcher er mindestens 50 % des bisherigen, im angestammten Beruf erhaltenen Lohnes erzielt hätte, womit kein Taggeldanspruch mehr bestanden hätte.
Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer somit Anrecht auf das versicherte Taggeld bis Ende November 1997. Hievon unberührt bliebe eine infolge der seit anfangs 1998 beim Versicherten festgestellten psychischen Beschwerden eingetretene Arbeitsunfähigkeit so wie ein allenfalls dar aus resultierender Krankengeldanspruch.

4.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 15. Dezember 1998 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 3. März 1998 aufgehoben werden, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Ausrichtung des versicherten Taggeldes bis 30. November 1997 hat.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Helsana Versicherungen AG hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500. - zu bezahlen.

IV.Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 7. Februar 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestations - 1 L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
¹	L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
^1bis	Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d'incapacité de travail.260
²	Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA261).262 À défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journalière est subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l'indemnité journalière.
³	Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L'art. 67 LPGA n'est pas applicable.263
⁴	En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l'al. 3. La couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.
⁵	Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d'une surindemnisation au sens de l'art. 78 de la présente loi et de l'art. 69 LPGA, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes.264 Les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.
⁶	L'art. 19, al. 2, LPGA n'est applicable que lorsque l'employeur a participé au financement de l'assurance d'indemnités journalières. Sont réservés d'autres arrangements contractuels.265

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 67 Adhésion - 1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
¹	Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
²	Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
³	L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
^a	employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
^b	organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
^c	organisations de travailleurs, pour leurs membres.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 67 Adhésion - 1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
¹	Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
²	Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
³	L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
^a	employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
^b	organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
^c	organisations de travailleurs, pour leurs membres.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 67 Adhésion - 1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
¹	Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
²	Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
³	L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
^a	employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
^b	organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
^c	organisations de travailleurs, pour leurs membres.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 67 Adhésion - 1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
¹	Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal257.258
²	Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
³	L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
^a	employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
^b	organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
^c	organisations de travailleurs, pour leurs membres.