U 8/00 - 2001-11-06 - Assurance-accidents - [AZA 7] U 8/00 Gr IV. Kammer Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Bundesrichterin

[AZA 7]
U 8/00 Gr

IV. Kammer

Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Urteil vom 6. November 2001

in Sachen

A.________, 1957, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff, Walchestrasse 17, 8006 Zürich,

gegen

La Suisse Versicherungen, Avenue de Rumine 13, 1001 Lausanne, Beschwerdegegnerin,

und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Die 1957 geborene A.________ war seit 15. August 1994 bei einer Versicherung im Verkauf tätig und bei der La Suisse Versicherungen (nachfolgend: La Suisse) obligatorisch gegen Unfälle und Berufskrankheiten versichert. Als sie am 31. Mai 1996 vor einem Lichtsignal anhielt, fuhr ein anderer Personenwagen von hinten auf den von ihr gelenkten auf. Dr. med. C.________, Allgemeine Medizin FMH, welchen sie am folgenden Tag aufsuchte, diagnostizierte einen HWS-Beschleunigungsmechanismus und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für voraussichtlich zwei Wochen. In der Folge erbrachte die La Suisse die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 15. April 1997 teilte sie der Versicherten mit, ab 1. Januar 1997 stehe ihre Arbeitsunfähigkeit nicht mehr in kausalem Zusammenhang mit dem Unfall vom 31. Mai 1996, sondern sei auf vorbestandene Beschwerden zurückzuführen, weshalb sie "ab 1. Januar 1997 den Zusammenhang mit dem Unfall" ablehne. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten hin fest (Entscheid vom 3. November 1997).

B.- Die von A.________ hiegegen mit dem Antrag auf Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld), eventualiter Einholung eines interdisziplinären Gutachtens zur Unfallkausalität erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 16. November 1999 ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ das Rechtsbegehren stellen, es seien weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Während die La Suisse auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Heilbehandlungskosten und Ausrichtung eines Taggeldes durch den Unfallversicherer über den 1. Januar 1997 hinaus hat, welche Frage Vorinstanz und Unfallversicherer mit der Begründung fehlenden adäquaten Kausalzusammenhanges verneinten.
2.- a) Im angefochtenen Entscheid wird die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen; vgl. bei Schleudertraumen der HWS oder äquivalenten Verletzungsmechanismen im Besonderen: BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29) zutreffend dargelegt. Entsprechendes gilt für die von der Judikatur entwickelten Grundsätze zum Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhanges im Allgemeinen (vgl. auch BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) sowie insbesondere bei den Folgen eines Unfalles mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359), soweit nicht eine ausgeprägte psychische Problematik vorliegt (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Darauf wird verwiesen.

b) Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Dabei hat der Unfallversicherer die Pflegeleistungen nur so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG). Kommt die Versicherung zum Schluss, dass von einer Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann, oder hält sie eine vom Versicherten oder dessen Arzt vorgeschlagene Behandlung für unzweckmässig, so kann sie gestützt auf Art. 48 Abs. 1 UVG die Fortsetzung der Behandlung ablehnen (RKUV 1995 Nr. U 227 S. 190 Erw. 2a).
Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG).
3.- In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3. September 1996 hielt Dr. med. Z.________, Leitender Arzt an der Neurochirurgischen Abteilung des Spitals X.________, fest, dass es nach dem empfohlenen einwöchigen Kuraufenthalt in der Klinik X.________ möglich sein sollte, die angestammte berufliche Tätigkeit wieder zu 25 % aufzunehmen und danach monatlich um 25 % zu steigern, sodass - wie bei Unfällen dieser Art üblicherweise zu erwarten - mit einer siebenmonatigen zuerst ganzen und dann teilweisen Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sei. Gestützt hierauf erbrachte die Beschwerdegegnerin Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld).
Als sich diese vertrauensärztliche Einschätzung, bei der es sich - worauf in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht hingewiesen wird - lediglich um eine Prognose handelte, nicht erfüllte, ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass eine Chronifizierung eingetreten sei, die nicht auf das Unfallereignis zurückgehe, sondern andere Ursachen habe, weshalb sie zu Beginn des Jahres 1997 - sieben Monate nach dem Unfall - eine Adäquanzprüfung vornahm. Damit verkannte sie, dass die Frage der Besserungserwartung bzw. Chronifizierung im Einzelfall zu prüfen ist und nicht für alle Versicherten, die eine bestimmte Verletzung erlitten haben, gleich beantwortet werden kann. Wie sich aus den medizinischen Akten, namentlich aus dem Bericht der Klinik W.________ vom 17. November 1997 ergibt, war die Beschwerdeführerin im damaligen Zeitpunkt "sicher noch nicht austherapiert" und dauerte ihre Teilarbeitsunfähigkeit an (vgl. auch Zeugnis des Dr. med. C.________ vom 24. Juni 1997), womit feststeht, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden konnte. Die Adäquanzbeurteilung erfolgte unter den gegebenen Umständen verfrüht (Urteil H. vom 29. März 2001, U 114/00; nicht veröffentlichtes Urteil D. vom 16.
März 2000, U 127/99). Da somit ein Dahinfallen der Unfallkausalität bis zum massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen) nicht erstellt ist, hat die Beschwerdegegnerin über den 1. Januar 1997 hinaus die Kosten für die Heilbehandlung zu übernehmen und Taggeldleistungen zu erbringen, deren Umfang sie im einzelnen noch festzulegen haben wird.
4.- Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilli- gung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden
der Entscheid des Sozialversicherungsgerichtes des
Kantons Zürich vom 16. November 1999 und der Einspracheentscheid
vom 15. April 1997 aufgehoben, und es
wird die Sache an die La Suisse Versicherungen zurückgewiesen,
damit sie über den Anspruch der Beschwerdeführerin
auf Heilbehandlung und Taggeld im Sinne der
Erwägungen neu verfüge.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die La Suisse Versicherungen hat der Beschwerdeführerin
für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht
eine Parteientschädigung von
Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 6. November 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 10 Traitement médical - 1 L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir:
¹	L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir:
^a	au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur prescription de ces derniers, par le personnel paramédical ainsi que par le chiropraticien, de même qu'au traitement ambulatoire dispensé dans un hôpital;
^b	aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
^c	au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d'un hôpital;
^d	aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;
^e	aux moyens et appareils servant à la guérison.
²	L'assuré peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie et l'hôpital ou l'établissement de cure dans lequel il veut se faire soigner.31
³	Le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l'assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger. Il peut fixer les conditions que l'assuré doit remplir pour avoir droit à l'aide et aux soins à domicile.32

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 19 Naissance et extinction du droit - 1 Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. ...53.
¹	Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. ...53.
²	Le droit à la rente s'éteint lorsque celle-ci est remplacée en totalité par une indemnité en capital, lorsqu'elle est rachetée ou lorsque l'assuré décède. ...54.
³	Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur la naissance du droit aux rentes lorsque l'on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré, mais que la décision de l'assurance-invalidité quant à la réadaptation professionnelle intervient plus tard.

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 48 Traitement approprié - 1 L'assureur peut prendre les mesures qu'exige le traitement approprié de l'assuré en tenant compte équitablement des intérêts de celui-ci et de ses proches.
¹	L'assureur peut prendre les mesures qu'exige le traitement approprié de l'assuré en tenant compte équitablement des intérêts de celui-ci et de ses proches.
²	...102

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 16 Droit - 1 L'assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA35) à la suite d'un accident a droit à une indemnité journalière.36
¹	L'assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA35) à la suite d'un accident a droit à une indemnité journalière.36
²	Le droit à l'indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l'accident. Il s'éteint dès que l'assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu'une rente est versée ou dès que l'assuré décède.
³	L'indemnité journalière de l'assurance-accidents n'est pas allouée s'il existe un droit à une indemnité journalière de l'assurance-invalidité ou à une allocation de maternité, d'allocation à l'autre parent, de prise en charge ou d'adoption selon la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain37.38
⁴	L'indemnité journalière est versée aux personnes au chômage nonobstant les délais d'attente (art. 18, al. 1, LACI39) ou les jours de suspension (art. 30 LACI).40
⁵	Les personnes visées à l'art. 1a, al. 1, let. c, qui reçoivent une rente conformément à l'art. 22bis, al. 5, LAI41 en relation avec l'art. 28 LAI n'ont pas droit à une indemnité journalière.42

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 16 Droit - 1 L'assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA35) à la suite d'un accident a droit à une indemnité journalière.36
¹	L'assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA35) à la suite d'un accident a droit à une indemnité journalière.36
²	Le droit à l'indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l'accident. Il s'éteint dès que l'assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu'une rente est versée ou dès que l'assuré décède.
³	L'indemnité journalière de l'assurance-accidents n'est pas allouée s'il existe un droit à une indemnité journalière de l'assurance-invalidité ou à une allocation de maternité, d'allocation à l'autre parent, de prise en charge ou d'adoption selon la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain37.38
⁴	L'indemnité journalière est versée aux personnes au chômage nonobstant les délais d'attente (art. 18, al. 1, LACI39) ou les jours de suspension (art. 30 LACI).40
⁵	Les personnes visées à l'art. 1a, al. 1, let. c, qui reçoivent une rente conformément à l'art. 22bis, al. 5, LAI41 en relation avec l'art. 28 LAI n'ont pas droit à une indemnité journalière.42