K_42/04 - 2004-09-06 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 42/04

Urteil vom 6. September 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
A.________, 1949, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Karin Hoffmann, Splügenstrasse 12, 8002 Zürich,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 26. Februar 2004)

Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1949, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana oder Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert und verfügt bei ihr zudem über private Krankenzusatzversicherungen. Mit Verfügung vom 6. September 2002 lehnte die Helsana eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Höhenklinik X.________ (nachfolgend: Höhenklinik) vom 3. bis 20. April 2002 grundsätzlich ab, weil das Schlafapnoe-Syndrom, die arterielle Hypertonie und die Adipositas keiner stationären Behandlung bedurft hätten. Sie übernahm jedoch zwei Tage des Aufenthalts, da zur Abklärung der Schlafstörung eine Polysomnographie während einer Nacht erforderlich gewesen sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 3. März 2003 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des A.________ hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Februar 2004 in dem Sinne teilweise gut, als es den Einspracheentscheid aufhob, soweit die Helsana damit eine Leistungspflicht vollständig verneinte. Es wies die Sache diesbezüglich zur Festsetzung jener Leistungen an die Verwaltung zurück, welche sie auch bei ambulanter Vornahme der in der Höhenklinik durchgeführten Untersuchungs- und Heilbehandlungsmassnahmen zu erbringen gehabt hätte. Im Übrigen wies es die Beschwerde, insbesondere soweit mit Einspracheentscheid die Spitalbedürftigkeit verneint wurde, ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ beantragen, die Helsana habe unter Aufhebung des Einspracheentscheids und des kantonalen Gerichtsentscheids für den stationären Aufenthalt in der Höhenklink - abgesehen von den dort verabreichten und nicht auf der Spezialitätenliste geführten Medikamenten - aufzukommen; eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Helsana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Allgemeinen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und insbesondere bei stationärem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) sowie die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG; BGE 127 V 46 Erw. 2b, RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. Erw. 3a und b, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben hat die Vorinstanz auch die Leistungsvoraussetzungen der Spitalbedürftigkeit (BGE 126 V 326 Erw. 2b, 120 V 206 Erw. 6a, je mit Hinweisen) sowie den Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Darauf wird verwiesen.
1.2 Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 und die damit auf dem Gebiet des Krankenversicherungsrechts verbundenen Änderungen hier nicht anwendbar sind. Denn nach dem noch nicht in der öffentlichen Sammlung publizierten Urteil M. vom 5. Juli 2004 (I 690/03) ist - abgesehen von den in Art. 82 Abs. 1 ATSG spezifisch normierten Tatbeständen - von den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln auszugehen. Danach sind in zeitlicher Hinsicht - auch bei einer Änderung der gesetzlichen Grundlage - grundsätzlich diejenigen Rechtssätze relevant, die bei der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhaltes in Geltung standen (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt (Spitalaufenthalt bzw. entsprechende Behandlungsdauer) vollständig und abschliessend vor dem In-Kraft-Treten des ATSG verwirklicht hat, sind hier die Bestimmungen in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung anwendbar.
2.
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG in Bezug auf den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Höhenklinik vom 3. bis 20. April 2002. Dabei ist zu prüfen, ob der Beschwerdeführer spitalbedürftig war.
2.1 Nach umfassender Würdigung der medizinischen Unterlagen hat die Vorinstanz mit ausführlicher und überzeugender Begründung zutreffend erkannt, dass die Helsana für den stationären Aufenthalt - abgesehen von zwei Tagen zur Abklärung der Schlafstörung - nicht leistungspflichtig ist, weil eine ambulante Behandlung der fraglichen Beschwerden bei Erfüllung der auch im Bereich der sozialen Krankenversicherung geltenden Schadenminderungspflicht (noch nicht in der Amtlichen Sammlung publiziertes Urteil vom 30. April 2004 [K 95/01] Erw. 6.2.2.2) ausreichend gewesen wäre. Obwohl die Gewinnung von Distanz zum Berufsalltag für eine wirksame Behandlung des unter Adipositas, Hypertonie und einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden sowie unter beruflicher Anspannung stehenden Unternehmers einen wesentlichen Faktor darstelle, liege keine Spitalbedürftigkeit vor, weil der Beschwerdeführer auch durch einen einfachen Arbeitsunterbruch sich vorübergehend aus der Hektik seines Berufslebens hätte zurück ziehen können. Schon 1999 sei für eine erfolgreiche Schlafapnoe-Behandlung durch Überdruckbeatmung mit dem CPAP-Gerät (CPAP = continuous positive airway pressure) kein stationärer Aufenthalt notwendig gewesen. In der Folge habe der Versicherte - ebenfalls
in ambulanter Behandlung - auch eine Gewichtsreduktion von zwanzig Kilogramm erreicht. Schliesslich sei nach Auffassung des Dr. med. M.________, Vertrauensarzt der Helsana, auch zur Therapie der Hypertonie kein stationärer Klinikaufenthalt erforderlich gewesen.
2.2 Soweit der Beschwerdeführer sinngemäss behauptet, Dr. med. M.________ sei angeblich mangels Fachkompetenz nicht in der Lage, die Frage der Spitalbedürftigkeit zu beurteilen, weist er einzig darauf hin, die ausgewiesenen Spezialärzte Dres. med. L.________ und K.________, Chefarzt der Höhenklinik, hätten - im Gegensatz zum Vertrauensarzt der Helsana - übereinstimmend die Spitalbedürftigkeit bejaht. Der Verweis auf die von den Dres. med. L.________ und K.________ vertretene Auffassung vermag an der Beweiskraft der überzeugenden und in sich widerspruchsfreien Beurteilung des Vertrauensarztes nichts zu ändern. Entgegen dem Beschwerdeführer beruht die vertrauensärztliche Einschätzung nicht auf der einseitigen Berücksichtigung der Tatsache, dass die Klinikeinweisung gemäss E-Mail des behandelnden Hausarztes Dr. med. L.________ vom 19. März 2002 unter anderem zum Zwecke der Gewinnung von Distanz zum Berufsalltag erfolgte. Dr. med. M.________ berücksichtigte vielmehr sämtliche medizinische Unterlagen und begründete seine Auffassung unter anderem damit, bei der Behandlung des Symptomenkomplexes, wie er vor der Hospitalisation dargestellt worden sei, stehe die Behandlung der Adipositas im Vordergrund. Diese könne ambulant oder stationär
erfolgen, wobei der Versicherte vor wenigen Jahren ambulant bereits einmal eine vorübergehende Gewichtsreduktion um 20 Kilogramm erreicht habe. Laut Statistik müssten jedoch bei einer stationären Behandlung der Adipositas Rückfälle genauso in Kauf genommen werden wie bei einer entsprechenden, ambulant durchgeführten Therapie. Über einen mittel- bis langfristigen Zeithorizont betrachtet, seien beide Behandlungsformen des Übergewichts gleich erfolgreich (bzw. erfolglos). Gegen eine Spitalbedürftigkeit spricht auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer - trotz der hausärztlich bejahten "Akutspitalbedürftigkeit" und der angeblichen Notwendigkeit, den "äusserst gestressten" Versicherten für "einige Zeit aus dem Verkehr" zu ziehen - nach Angaben der Höhenklinik bereits am dritten Tag (6. März 2002) nach dem Eintritt die Klinik verliess und für einen Tag nach Hause fuhr, um sodann seinen "stationären" Aufenthalt erst wieder ab 8. März 2002 fortzusetzen. Zu Recht verwies der Vertrauensarzt auf weitere aktenkundige Beispiele mangelnder Compliance (eigenmächtige Absetzung von Therapien), welche für sich allein bei zumutbarer eigenverantwortlicher Mitwirkung keine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöge.
2.3 Steht nach dem Gesagten fest, dass auf die Stellungnahmen des Dr. med. M.________ vom 26. August 2002 und 30. April 2003 abzustellen ist, hat die Beschwerdegegnerin die Spitalbedürftigkeit in Bezug auf den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Höhenklinik vom 3. bis 20. April 2002 - abgesehen von einem zweitägigen Aufenthalt zur Abklärung des Schlafapnoe-Syndroms mittels einer Polysomnographie während einer Nacht - zu Recht abgelehnt.
3.
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entsprechende Leistungspflicht wird von der Helsana zu Recht nicht bestritten. Gemäss vorinstanzlichem Rückweisungsentscheid hat die Beschwerdegegnerin nach allfälligen Abklärungen darüber zu verfügen. Der angefochtene Entscheid ist auch in diesem Punkt nicht zu beanstanden.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 6. September 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 82 Dispositions transitoires - 1 Les dispositions matérielles de la présente loi ne sont pas applicables aux prestations en cours et aux créances fixées avant son entrée en vigueur. Sur demande, les rentes d'invalidité ou de survivants réduites ou refusées en raison d'une faute de l'assuré seront cependant réexaminées et, si nécessaire, fixées à nouveau conformément à l'art. 21, al. 1 et 2, au plus tôt à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi.
¹	Les dispositions matérielles de la présente loi ne sont pas applicables aux prestations en cours et aux créances fixées avant son entrée en vigueur. Sur demande, les rentes d'invalidité ou de survivants réduites ou refusées en raison d'une faute de l'assuré seront cependant réexaminées et, si nécessaire, fixées à nouveau conformément à l'art. 21, al. 1 et 2, au plus tôt à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi.
²	...76

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.