9C_238/2011 - 2011-05-05 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 238/2011

Urteil vom 5. Mai 2011
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
P.________,
Beschwerdeführerin,

gegen

Assura Kranken- und Unfallversicherung, Freiburgstrasse 370, 3018 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 1. März 2011.

Sachverhalt:

A.
P.________ wurde mit Schreiben der Assura, Basel, vom 3. Juni 2010 rückwirkend auf den 1. Februar 2010 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufgenommen. Ab März 2010 unterzog sie sich in Deutschland einer Brustkrebsbehandlung. Am 5. August und 6. September 2010 ersuchte P.________ die Assura um Übernahme der Kosten für die bei Prof. Dr. med. B.________, Facharzt für Frauenheilkunde und Radiologie, erfolgte Behandlung. Die Assura lehnte die Kostenübernahme mit Verfügung vom 22. September 2010 ab und bestätigte diese mit Einspracheentscheid vom 29. Oktober 2010.

B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der P.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Entscheid vom 1. März 2011 ab.

C.
P.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, die Assura sei zu verpflichten, die Kosten für die in Deutschland durchgeführte Behandlung zu übernehmen.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 95 lit. a BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
2.1 Das kantonale Gericht legt die gesetzlichen Bestimmungen betreffend Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 KVV) zutreffend dar. Darauf kann verwiesen werden. Richtig ist insbesondere, dass eine Ausnahme vom Territorialprinzip gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV einen Notfall voraussetzt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber dass die - vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV).

2.2 Nach der in der Krankenversicherung geltenden Rechtsprechung kann, wie die Vorinstanz ebenfalls zutreffend erwog, die Austauschbefugnis nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 21 E. 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Das Prinzip der Inlandbehandlung ist eng verbunden mit dem gesetzlichen System der Spitalplanung und -finanzierung, das durch eine freie Wahl zwischen In- und Auslandbehandlung in Frage gestellt würde (BGE 131 V 271 E. 3.2 S. 276). Sodann besteht in der Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff . KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer erbrachte Leistung übernommen werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil K 67/02 vom 30. Juli 2003, E. 3).

3.
3.1 Das kantonale Gericht stellte letztinstanzlich verbindlich fest, die Beschwerdeführerin habe sich eigens für die ärztlichen Behandlungen ins Ausland begeben und erwog mit schlüssiger Begründung, es habe sich somit nicht um einen Notfall gehandelt. Ein besonderer medizinischer Grund für eine Behandlung im Ausland sei zu verneinen.

3.2 Die Beschwerdeführerin schilderte die Chronologie der Ereignisse in zwei Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 5. August und 6. September 2010 wie folgt: Sie sei seit Sommer 2003 bei Dr. med. V.________, FMH für Gynäkologie, in Behandlung gewesen und habe sich auf Anraten dieses Arztes einer Hormontherapie unterzogen. Im Januar 2010 habe sie ihre Ärztin in S.________ konsultiert, welche eine Röntgenaufnahme ihrer Brust angefertigt und ihr dringend geraten habe, sich bei Dr. med. V.________ über die Notwendigkeit der Hormontherapie zu erkundigen. Am 16. Februar 2010 habe sie Dr. med. V.________ konsultiert, der ihr nach Einsicht in die Röntgenbilder versichert habe, es sei alles in Ordnung, und ihr geraten habe, die Hormondosis zu erhöhen. Am 5. März 2010 sei sie von Dr. med. V.________ - der zwischenzeitlich einen ihm bekannten Spezialisten konsultiert habe - informiert worden, sie leide möglicherweise an einem Karzinom, das nur schwer zu finden sei, weshalb eine Biopsie durchgeführt werden müsse. Bei einem Aufenthalt in F.________ am 16. März 2010 habe sie auf dem dortigen Marktplatz eine Anzeige des Zentrums für Brusterkrankungen für A.________ gesehen. Sie habe sich am 23. März 2010 in dieses Zentrum begeben, zumal ihr
die Praxis des dort tätigen renommierten Brustkrebsspezialisten Prof. Dr. med. B.________ seit Jahren bekannt gewesen sei. Ihr Brustkarzinom sei sofort identifiziert und weiter behandelt worden (Abklärung der Leberwerte und Ganzkörperszintigraphie am 26. März 2010). Bereits am 31. März 2010 - nachdem sie am 29. März 2010 bei der Beschwerdegegnerin um Aufnahme in die Grundversicherung ersucht habe -, sei die Operation durch Prof. Dr. med. B.________ erfolgt. Beschwerdeweise rügt sie, die Vorinstanz habe den Sachverhalt unrichtig und unvollständig festgestellt. Namentlich werde im angefochtenen Entscheid dem Umstand nicht Rechnung getragen, dass sie die Klinik in Deutschland aufgesucht habe "zur neutralen Feststellung, ob tatsächlich ein Krebsrisiko besteht oder nicht", sich aber im Anschluss an die Onkologie-Konferenz vom 30. März 2010 in einer Notlage befunden habe und überdies erst am 3. Juni 2010 rückwirkend auf den 1. Februar 2010 bei der Assura versichert worden sei. Sie bringt vor, im März 2010 keine Veranlassung gehabt zu haben, eine theoretische Leistungspflicht ihrer nachmaligen Krankenversicherung abzuklären; im Übrigen bestünden unter gewissen Voraussetzungen Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip. Zur sofortigen
Behandlung in Deutschland habe sie sich entschieden, weil diese in der Schweiz nicht gleich schnell hätte durchgeführt werden können und deshalb mit grösseren Risiken behaftet gewesen wäre.

4.
4.1 Die Vorbringen der Versicherten vermögen keine Bundesrechtswidrigkeit des angefochtenen Entscheides darzutun. Zu Recht anerkannte sie in ihrer vorinstanzlichen Beschwerde ausdrücklich, dass eine gleichwertige adäquate Therapie in der Schweiz möglich gewesen wäre. Wenn die Vorinstanz in Würdigung des zeitlichen Ablaufes (E. 3.2 hievor) einen Notfall verneinte und erwog, die Versicherte hätte ungeachtet der zweifellos belastenden Krebsdiagnose vorgängig Erkundigungen betreffend Übernahme der Behandlungskosten im Ausland einholen können und müssen, verletzte sie kein Bundesrecht. Die Grundlagen für die Übernahme von Behandlungskosten im Ausland sind gesetzlich geregelt (E. 2.1 hievor) und gelten insoweit unabhängig vom konkreten Versicherungsverhältnis. Aus der Unkenntnis dieser Rechtslage kann die Beschwerdeführerin keine Vorteile ableiten (BGE 124 V 215 E. 2b/aa S. 220). Im Übrigen wusste sie nach ihrer eigenen Darstellung bereits vor der ersten Konsultation des Dr. med. B.________, dass sie bei der Beschwerdegegnerin um Aufnahme in die Grundversicherung ersuchen würde, weil auch ihr Ehemann bei dieser Versicherung angeschlossen ist (und sie aus diesem Grund auf bessere Konditionen ["Rabatte für Eheleute"] hoffte). Weil
Krankenversicherungen - in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich - zur Aufnahme jeder versicherungspflichtigen Person verpflichtet sind (Art. 4 Abs. 2 KVG), kann die Beschwerdeführerin auch daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten, dass die Beschwerdegegnerin ihr die rückwirkende Aufnahme in die Grundversicherung erst anfangs Juni 2010 mitgeteilt hatte.

4.2 Die Beschwerdeführerin rügt nicht substantiiert, die längere Wartezeit für die Operation in der Schweiz hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung ihres gesundheitlichen Zustands geführt. Abgesehen davon, dass Dr. med. V.________ bereits am 5. März 2010 eine Biopsie in Aussicht gestellt hatte, gilt es zu beachten, dass jede andere Patientin in der Schweiz mit gleichem Befund ebenfalls eine solche Wartezeit hätte erdulden müssen. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken, dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen übernimmt, die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu führen, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Damit soll generell Missbräuchen vorgebeugt werden, wobei eine konkrete Missbrauchsabsicht - welche der Beschwerdeführerin in keiner Weise unterstellt wird - nicht erforderlich ist (Urteil 9C 35/2010 vom 28. Mai 2010 E. 5.2). Auch wenn die von der Versicherten angeführten Gründe für die Behandlung in Deutschland (namentlich die kürzere Wartezeit) angesichts der beunruhigenden Diagnose subjektiv nachvollziehbar sind, können sie gleichwohl rechtlich nicht
ausschlaggebend sein. Denn die Voraussetzungen für eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip (vgl. hiezu Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002) sind nicht erfüllt.

5.
Dem Verfahrensausgang entsprechend werden die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 5. Mai 2011

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Meyer Bollinger Hammerle

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
¹	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
²	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
³	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
⁴	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg
⁵	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.136

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99
¹	...99
²	Les fournisseurs de prestations sont:100
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^dbis	les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.