K_152/06 - 2007-07-04 - Assicurazione contro le malattie

Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
K 152/06

Urteil vom 4. Juli 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Fessler.

Parteien
S.________, 1988, Beschwerdeführerin,
handelnd durch ihren Vater F.________,

gegen

KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. November 2006.

Sachverhalt:
A.
Die 1988 geborene S.________ war 2004 bei der KPT Krankenkasse (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 7. April 2004 liess sie sich die vier Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 ziehen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. R.________, u.a. FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Spezialist SSO für Oralchirurgie, stellte für die gesamte Behandlung vom 9. Februar 2004 (Erste Konsultation) bis 17. Mai 2004 (Wundkontrolle) Rechnung in der Höhe von insgesamt Fr. 2012.90. Mit Verfügung vom 3. Februar 2005 lehnte die KPT eine Vergütung der Kosten im Zusammenhang mit der Extraktion der vier Weisheitszähne durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Dagegen erhob der Vater der Versicherten, F.________, Einsprache. Auf Vorschlag ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________, Spezialist SSO für Rekonstruktive Zahnmedizin, Freiburg, beauftragte die KPT Frau Dr. med. G.________, Klinik W.________ und Klinik K.________, in Form eines Gutachtens zu verschiedenen ihre allfällige Leistungspflicht betreffende Fragen Stellung zu nehmen. Mit Schreiben vom 4. August 2005 äusserte sich Dr. med. Dr. med. dent. R.________ zur Expertise vom 2. Juli 2005. Mit Einspracheentscheid vom 26. August 2005
verneinte die KPT eine Kostenübernahmepflicht für die Entfernung der vier Weisheitszähne bei S.________ durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
B.
Die Beschwerde des F.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 17. November 2006 ab.
C.
F.________ erhebt für seine Tochter S.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, der Entscheid vom 17. November 2006 sei aufzuheben und die KPT sei zu verpflichten, das Honorar für die Extraktion der Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 gemäss Rechnungen vom 27. April und 4. Juni 2004 im Betrag von insgesamt Fr. 2012.90 vollumfänglich zu erstatten; überdies sei ihm eine Parteientschädigung sowie dem behandelnden Zahnarzt u.a. für das Abfassen seines Berichts vom 12. Dezember 2006 eine Vergütung zu bezahlen.

Die KPT beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Weil die angefochtene Entscheidung vor Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG) am 1. Januar 2007 ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG; Art. 132 Abs. 1 BGG).
2.
2.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur soweit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).

Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems resp. der Zähne gehören u.a. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B Abszess, Zyste; Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV).
2.2 Eine Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV besteht in einer Abweichung von der Lage oder Achsenrichtung. Bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - besteht der Krankheitswert in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Darunter sind neben den explizit aufgeführten Abszess und Zyste alle Erscheinungsformen zu verstehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467; vgl. auch KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie [nachfolgend: Leitfaden 99]). Bei verlagerten Weisheitszähnen im Speziellen genügt jedoch nicht jede Pathologie, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der Behandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtfertigt. Vielmehr muss entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der
Pathologie schwierig und aufwändig sein (BGE 130 V 464 E. 4.1-4 S. 468 ff.; Urteil K 164/03 vom 18. März 2005 E. 3).
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat die medizinischen Akten dahingehend gewürdigt, es liege in Bezug auf die Anspruchsvoraussetzung der Verlagerung der am 7. April 2004 entfernten vier Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 Beweislosigkeit vor, was zu Lasten der Versicherten gehe. Der Vertrauenszahnarzt der KPT Dr. med. dent. Z.________ und die Gutachterin Frau Dr. med. dent. G.________ hätten aufgrund des Orthopantomogramms (OPT) vom 5. März 2003 übereinstimmend eine Verlagerung ausgeschlossen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. R.________ gebe zwar an, dass eine Verlagerung nur aufgrund des Operationssitus klar zu beurteilen gewesen sei. Nach der Rechtsprechung könne indessen allein aufgrund der Angaben des operierenden Arztes zu den während der Zahnextraktion gemachten Feststellungen nicht bereits eine Verlagerung als erwiesen angenommen werden, wenn als einzige medizinische Unterlage ein OPT zur Verfügung stehe.
3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, das Gutachten der Frau Dr. med. G.________ vom 2. Juli 2005 sei nicht schlüssig. Insbesondere treffe nicht zu, dass die Expertin eine Verlagerung der vier Weisheitszähne ausgeschlossen habe. Im Weitern habe die Vorinstanz in Verkennung der Rechtsprechung und in Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots den Feststellungen des behandelnden Arztes anlässlich der Operation beweismässig keine Bedeutung beigemessen. Diesem komme indessen in der Aufbereitung des Sachverhalts, insbesondere auch im Hinblick auf die Erhebung des spezifischen Krankheitswertes, eine zentrale Rolle zu. Der Bericht des behandelnden Arztes sei denn auch regelmässig Grundlage für die Beurteilung der Leistungspflicht des Krankenversicherers. Aus der Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. R.________ vom 4. August 2005 zum Gutachten vom 2. Juli 2005 und seinem im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Bericht vom 23. Februar 2006 ergebe sich eindeutig die Verlagerung der Weisheitszahnkeime, der Krankheitswert der Schädigung der Gebissentwicklung und dass aus objektiver Sicht der Eingriff schwierig durchzuführen gewesen sei. Somit sei die KPT leistungspflichtig.
4.
4.1 Dr. med. G.________ beantwortete im Gutachten vom 2. Juli 2005 die Frage, ob die Zahnkeime (Weisheitszähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) 18, 28, 38 und 48 verlagert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV sind, wie folgt:
«Gemäss OPT vom 05.03.2003 zeigen alle oben genannten Zähne eine durchaus reguläre Lage. Sie stehen in Linie mit der Reihe der durchgebrochenen Zähne, sind aber entsprechend ihrem Entwicklungsstand noch nicht durchgebrochen. Bei 18 und 38 ist über der Zahnkrone noch eine geringe Knochenschicht zu sehen, bei 28 ist diese Schicht ausgeprägter; 48 erscheint im Durchbruchsverlauf am Weitesten fortgeschritten, war zu jenem Zeitpunkt wahrscheinlich aber auch noch von Gingiva bedeckt. Von Verlagerung kann mit Sicherheit bei keinem der vier Zähne gesprochen werden. Die Platzverhältnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitszähne können allein aus einem OPT nicht sicher beurteilt werden.»
4.2 Dr. med. Dr. med. dent. R.________ bezeichnete in seiner Stellungnahme vom 4. August 2005 die Fragestellung, d.h. den Zusatz in der Klammer als tendenziös. «Bei neutraler Fragestellung müsste die Schlussfolgerung lauten, dass eine Verlagerung, ohne intraoperativer Befund, allein lediglich aufgrund des OPT, mit Sicherheit bei keinem der 4 Zähne ausgeschlossen werden könne, auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass das Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen war.»

In seinem integrierender Bestandteil der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bildenden Bericht vom 12. Dezember 2006 führt der behandelnde Zahnarzt u.a. aus, die fragliche Aussage im Gutachten vom 2. Juli 2005 richtig fachärztlich interpretiert heisse, dass eine Verlagerung bei keinem der vier Zähne mit Sicherheit erwiesen sei, da die Platzverhältnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitszähne allein auf dem OPT nicht sicher beurteilt werden könnten. «Dies heisst im Klartext, dass die Weisheitszähne durchaus - aber auf dem OPT nicht mit ausreichender Sicherheit beweisbar - verlagert sein können, wenn die Platzverhältnisse aufgrund des klinischen Befundes und des intraoperativen Situs dies beweisen.» Das treffe indessen zu. Im Zeitpunkt der Operation vom 7. April 2004 habe bei allen entfernten Weisheitszähnen 18, 28, 38 und 48 eine - schon im Bericht vom 23. Februar 2006 - nach Art und Ausmass detailliert umschriebene Abweichung in Lage und Achsenrichtung bestanden.
4.3
4.3.1 Die Aussage im Gutachten vom 2. Juli 2005, dass von Verlagerung mit Sicherheit bei keinem der vier Zähne gesprochen werden könne, gibt an sich klar und unmissverständlich Antwort auf die Frage, ob die Zahnkeime (Weisheitszähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) 18, 28, 38 und 48 verlagert sind. Umso mehr fragt sich daher, was die Expertin mit dem Nachsatz, dass die Platzverhältnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitszähne allein aus einem OPT nicht sicher beurteilt werden könnten, sagen wollte. Gemäss Leitfaden 99 kommt das Fehlen eines Platzes in der Zahnreihe, bei Zahnkeimen auch die Unmöglichkeit, in die Zahnreihe zu gelangen, einer Verlagerung oder einer Überzahl gleich. Sodann sind die nach lingual oder bukkal gerichtete Achsenabweichung und ebenso die Abweichung der Zahnlage in der Transversalebene auf dem Röntgenbild oft nicht oder kaum erkennbar, beispielsweise nur im Vergleich mit dem einzig und allein massgebenden klinischen, intraoperativen Befund. Vorliegend waren laut den Berichten des Dr. med. Dr. med. dent. R.________ vom 23. Februar und 12. Dezember 2006 die Weisheitszähne 38 und 48 ebenfalls in der Transversalebene schräg liegend mit der Okklusalfläche nach lingual, mit den Wurzeln nach
bukkal.

Das Vorstehende relativiert die Aussagekraft des OPT vom 5. März 2003 für den Nachweis einer Verlagerung, und zwar umso mehr, als die Entfernung der Weisheitszähne mehr als ein Jahr später am 7. April 2004 erfolgte. Anderseits erscheint plausibel und nachvollziehbar, wenn der behandelnde Zahnarzt im Bericht vom 12. Dezember 2006 ausführt, er habe aufgrund der klinisch objektivierbaren Beschwerden (anlässlich der ersten Konsultation vom 9. Februar 2004) sowie aus Gründen der zu vermeidenden Strahlenexposition kein weiteres OTP anfertigen lassen.
4.3.2 Seiner Bedeutung für den Nachweis einer Verlagerung von Weisheitszähnen entsprechend, ist der klinische, intraoperative Befund zu dokumentieren. Er ist zumindest im Operationsbericht festzuhalten. Im Leitfaden 99 wird eine Fotografie des klinischen Befundes als oft hilfreich bezeichnet. Der histopathologische Nachweis eines Zahnsäckchens beweist immer eine Verlagerung. Dies gilt insbesondere bei auf dem Röntgenbild nicht sichtbaren Abweichungen in der Transversalebene. Vorliegend wurde der in den Berichten vom 23. Februar und 12. Dezember 2006 wiedergegebene intraoperative Befund in Bezug auf die Lage der entfernten Weisheitszähne offenbar weder im Operationsbericht erwähnt, noch fotografisch festgehalten oder histopathologisch erhoben. Unter diesen Umständen verletzt es nicht Bundesrecht, wenn das kantonale Gericht in Bezug auf die Frage der Verlagerung der entfernten Weisheitszähne von Beweislosigkeit ausgegangen ist, was zu Lasten der Versicherten geht (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweisen; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 259 E. 5 [U 308/01]).
5.
Die KPT hat trotz ihres Obsiegens keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Urteil K 137/06 vom 7. Februar 2007 E. 3 mit Hinweis). Die unterliegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Kosten der von ihrem Vater in Auftrag gegebenen Berichte und Stellungnahmen des behandelnden Zahnarztes (vgl. RKUV 2004 Nr. U 503 S. 187 E. 5.1 [U 282/00]).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 4. Juli 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
i.V.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 132 Disposizioni transitorie - 1 La presente legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore.
¹	La presente legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore.
²	...118
³	I giudici ordinari e i giudici supplenti eletti in base alla legge del 16 dicembre 1943119 sull'organizzazione giudiziaria o al decreto federale del 23 marzo 1984120 concernente l'aumento del numero dei giudici supplenti del Tribunale federale e quelli eletti nel 2007 e nel 2008 restano in carica fino al 31 dicembre 2008.121
⁴	La limitazione del numero dei giudici supplenti secondo l'articolo 1 capoverso 4 si applica dal 2009.122

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
^a	malattie dentarie:
^a1	granuloma dentario interno idiopatico,
^a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
^b	malattie del parodonto (parodontopatie):
^b1	parodontite prepuberale,
^b2	parodontite giovanile progressiva,
^b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
^c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
^c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
^c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
^c3	osteopatie dei mascellari,
^c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
^c5	osteomieliti dei mascellari;
^d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
^d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
^d2	anchilosi,
^d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
^e	malattie del seno mascellare:
^e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
^e2	fistola oro-antrale;
^f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
^f1	sindrome dell'apnea del sonno,
^f2	turbe gravi di deglutizione,
^f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.