4D_11/2011

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
4D 11/2011

Urteil vom 4. Mai 2011
I. zivilrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichter Corboz,
Bundesrichterin Rottenberg Liatowitsch,
Gerichtsschreiber Gelzer.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Beat Meyer,
Beschwerdeführerin,

gegen

X.________ AG,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Behandlungskosten aus Zusatzversicherung,

Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 22. Dezember 2010.
Sachverhalt:

A.
A.________ (Versicherte) hat mit der X.________ AG (Versicherung) eine obligatorische Krankenpflegeversicherung und die Zusatzversicherungen "Y.________ und Z.________" abgeschlossen.

Nachdem die Versicherte einen Bruch des Oberschenkels (pertrochantäre Fraktur) erlitten hatte, wurde sie vom 7. Januar bis 10. März 2008 stationär in der Klinik Bad-Schinznach (Klinik) behandelt. Die Klinik stellte am 18. März 2008 der Versicherung eine Rechnung über insgesamt Fr. 71'940.55, welche einen Teilbetrag von Fr. 3'623.40 für Psychotherapie aufwies. Die Versicherung verweigerte die Bezahlung dieses Teilbetrages.

B.
Am 4. März 2010 klagte die Versicherte (Klägerin) beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn gegen die Versicherung (Beklagte) auf Zahlung von Fr. 3'623.40 nebst 5 % Zins seit 18. April 2008.
Das Versicherungsgericht wies die Klage mit Urteil vom 22. Dezember 2010 ab.

C.
Die Klägerin (Beschwerdeführerin) erhebt subsidiäre Verfassungsbeschwerde mit den Begehren, den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 22. Dezember 2010 aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Die Beklagte (Beschwerdegegnerin) schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Versicherungsgericht beantragt, die Beschwerde abzuweisen.

Erwägungen:

1.
1.1 Vorliegend sind Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung strittig. Solche Versicherungen unterliegen nach Art. 12 Abs. 2

und 3

des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen in Betracht kommt (BGE 133 III 439 E. 2.1 S. 442 mit Hinweis).

1.2 Bei der vorliegenden Streitsache handelt es sich um eine vermögensrechtliche Angelegenheit mit einem Streitwert von unter Fr. 30'000.-- weshalb die Beschwerde in Zivilsachen grundsätzlich ausgeschlossen ist (Art. 74 Abs. 1 lit. b BGG). Sie ist jedoch ausnahmsweise dennoch zulässig, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG) oder ein Bundesgesetz eine einzige kantonale Instanz vorschreibt (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG). Dass einer dieser Ausnahmetatbestände gegeben sein soll, macht die Beschwerdeführerin nicht geltend (Art. 42 Abs. 2 BGG) und ist auch nicht ersichtlich (vgl. BGE 133 III 439 E. 2.2.2.2). Demnach ist vorliegend die Beschwerde in Zivilsachen ausgeschlossen und die subsidiäre Verfassungsbeschwerde grundsätzlich zulässig, zumal das Erfordernis der kantonalen Letztinstanzlichkeit gegeben ist (Art. 75 Abs. 1 BGG).

1.3 Der Antrag auf Rückweisung genügt, weil das Bundesgericht bei Gutheissung der erhobenen Willkürrüge nicht reformatorisch entscheiden könnte, sondern die Streitsache zur Prüfung des von der Beschwerdegegnerin in der Klageantwort erhobenen Einwands der fehlenden medizinischen Indikation einer Psychotherapie an die Vorinstanz zurückweisen müsste (BGE 136 V 132 E. 1.2 S. 135 f.; 134 III 379 E. 1.3 S. 383).

1.4 Mit der Verfassungsbeschwerde kann die Verletzung verfassungsmässiger Rechte gerügt werden (Art. 116 BGG). Das Bundesgericht prüft die Verletzung solcher Rechte nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 117 i.V.m. Art. 106 Abs. 2 BGG).

2.
2.1 Die Allgemeinen Bedingungen der X.________ betreffend die Einzel-Krankenzusatzversicherung (AVB) sehen in Art. 15 lit. c vor, dass keine Leistungen für Behandlungen gewährt werden, die im Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nicht vom Bundesrat anerkannt sind. Gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG werden Spitäler zugelassen, wenn sie namentlich: (a) ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten; (b) über das erforderliche Fachpersonal verfügen und (e) auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.

2.2 Im kantonalen Verfahren wendete die Beschwerdegegnerin namentlich unter Berufung auf Art. 15 lit. c AVB ein, sie habe die Kosten für die Psychotherapie nicht zu decken, weil die Klinik nicht über einen Leistungsauftrag für Psychotherapie oder Psychiatrie gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG verfüge. Ein solcher Leistungsauftrag könne - entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin - auch nicht erteilt werden, weil die Klinik nicht über das gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. b KVG erforderliche Fachpersonal verfüge. So weise kein Arzt der Klinik die Qualifikation auf, die gemäss Pos. 02.02 des gesamtschweizerischen Tarifs für ambulante ärztliche Tätigkeit (TARMED), Version 25.09.2007, zur Delegation von Psychotherapien erforderlich sei. Die Psychotherapie der Beschwerdeführerin sei von einer Nichtärztin ausgeführt worden, welche von einem Privatdozenten für klinische Psychologie und Psychotherapie betreut werde, der ebenfalls kein Arzt sei.

2.3 Die Vorinstanz erwog, Art. 15 lit. c AVB sei so auszulegen, dass er nicht nur die vom Bundesrat erstellten Behandlungslisten, sondern auch die in diesem Zusammenhang formulierten Einschränkungen und Voraussetzungen im Rahmen des KVG übernehme. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG könne der Bundesrat die von Ärzten erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Solche Leistungen würden in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVL) genannt. In Art. 2 KLV würde bezüglich der ärztlichen Psychotherapie festgelegt, dass die obligatorische Versicherung die Kosten dafür nur übernimmt, wenn die Leistungen nach Methoden erbracht werden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt sei. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts sei nicht nur die ärztliche Psychotherapie, sondern auch die delegierte Psychotherapie, d.h. die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht anerkannt. Gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG würden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern
und Leistungserbringern vereinbart. Der Tarif könne zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 hinausgingen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- und Fortbildung des Leistungserbringers (Art. 43 Abs. 2 lit. d KVG). In diesem Sinne werde im zwischen den Parteien geltenden Rahmenvertrag TARMED bezüglich der Ausgestaltung der delegierten Psychotherapie in Kapitel 02.02 festgelegt, dass die Leistungen für nicht ärztliche Psychotherapie nur dann verrechnet würden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Der delegierende Spezialarzt müsse über die qualitative Dignität Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie oder FA Delegierte Psychotherapie verfügen. Da keiner der Ärzte in der Klinik über eine solche Qualifikation verfüge, liege keine ärztliche Delegation vor, welche eine Verrechnung gemäss TARMED erlaube. Die Psychotherapeutin, welche die Beschwerdeführerin behandelt habe, sei von einem Privatdozenten für klinische Psychologie und Psychotherapie betreut worden. Eine ärztliche
Delegation im Sinne der genanten Voraussetzungen sei damit nicht gegeben. Demnach habe die Beschwerdegegnerin die Kosten für die delegierte Psychotherapie nicht zu übernehmen.

2.4 Die Beschwerdeführerin geht mit der Vorinstanz davon aus, dass die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 15 lit. c AVB keine Leistungen für Behandlungen zu gewähren hat, die im Rahmen des KVG nicht vom Bundesrat anerkannt sind und welche die von ihm formulierten Voraussetzungen und Einschränkungen nicht beachten. Jedoch rügt die Beschwerdeführerin, da sowohl der Rahmenvertrag TARMED als auch der TARMED als Tarif nur für ambulante ärztliche Leistungen gelte, habe die Vorinstanz gegen das Willkürverbot gemäss Art. 9 BV verstossen, indem sie die entsprechenden Vergütungsvoraussetzungen wie das Dignitätserfordernis auf die stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin in einem Spital angewendet habe.

2.5 Mit dieser Rüge lässt die Beschwerdeführerin ausser Acht, dass die Vorinstanz davon ausging, dass die umstrittene delegierte Psychotherapie nicht unter ärztlicher Aufsicht und Verantwortlichkeit durchgeführt wurde und damit bereits die allgemeinen gemäss der Rechtsprechung erforderlichen Voraussetzungen für ihre Unterstellung unter die Pflichtleistungen des KVG fehlten. Damit kommt der Eventualerwägung der Vorinstanz, dass auch die zusätzlichen Voraussetzungen des TARMED für die delegierte Psychotherapie nicht erfüllt waren, keine entscheiderhebliche Bedeutung zu, weshalb auf die dagegen gerichtete Willkürrüge nicht einzutreten ist.

Im Übrigen wäre die Rüge unbegründet. Zwar trifft es zu, dass der TARMED als Tarif im stationären Bereich nicht zur Anwendung gelangt (GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. 14, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 700 Rz. 893). Jedoch ist zu beachten, dass Spitäler gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. b KVG über das erforderliche Fachpersonal verfügen müssen und in der Lehre die Meinung vertreten wird, Spitäler hätten Ärzte und Fachpersonal mit mindestens gleichem Aus- und Weiterbildungsprofil einzusetzen, wie es für eine Tätigkeit in freier Praxis vorgeschrieben ist (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Hrsg. Murer/Stauffer, 2010, N. 5 zu Art. 39 KVG). Demnach verfiel die Vorinstanz nicht in Willkür, wenn sie die qualitativen Dignitäten des TARMED auch für die stationäre Behandlung in Spitälern verlangte (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, a.a.O., S. 700 Rz. 895 f.).

3.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Da die Beschwerdegegnerin nicht durch externe Anwälte vertreten wurde, ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. Urteil 2C 807/2008 vom 19. Juni 2009 E. 4.3 mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1'500.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 4. Mai 2011

Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:

Klett Gelzer

4D_11/2011 04. maggio 2011 22. maggio 2011 Tribunale federale Inedito Diritto contrattuale

Oggetto Behandlungskosten aus Zusatzversicherung

DE FR IT EN

Registro di legislazione

LAMal 12 LAMal 15

Registro DTF

133-III-439 134-III-379 136-V-131

Weitere Urteile ab 2000

2C_807/2008 4D_11/2011

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 74 Valore litigioso minimo - 1 Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
¹	Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
^a	15 000 franchi nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di locazione;
^b	30 000 franchi in tutti gli altri casi.
²	Quando il valore litigioso non raggiunge l'importo determinante secondo il capoverso 1, il ricorso è ammissibile:
^a	se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale;
^b	se una legge federale prevede un'istanza cantonale unica;
^c	contro le decisioni delle autorità cantonali di vigilanza in materia di esecuzione e fallimento;
^d	contro le decisioni del giudice del fallimento e del concordato;
^e	contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 74 Valore litigioso minimo - 1 Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
¹	Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
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^b	30 000 franchi in tutti gli altri casi.
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^a	se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale;
^b	se una legge federale prevede un'istanza cantonale unica;
^c	contro le decisioni delle autorità cantonali di vigilanza in materia di esecuzione e fallimento;
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^e	contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 74 Valore litigioso minimo - 1 Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
¹	Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
^a	15 000 franchi nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di locazione;
^b	30 000 franchi in tutti gli altri casi.
²	Quando il valore litigioso non raggiunge l'importo determinante secondo il capoverso 1, il ricorso è ammissibile:
^a	se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale;
^b	se una legge federale prevede un'istanza cantonale unica;
^c	contro le decisioni delle autorità cantonali di vigilanza in materia di esecuzione e fallimento;
^d	contro le decisioni del giudice del fallimento e del concordato;
^e	contro le decisioni del Tribunale federale dei brevetti.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
^1bis	Se un procedimento in materia civile si è svolto in inglese dinanzi all'autorità inferiore, gli atti scritti possono essere redatti in tale lingua.14
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.15 16
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201617 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.18
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 75 Autorità inferiori - 1 Il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza, dal Tribunale amministrativo federale e dal Tribunale federale dei brevetti.37
¹	Il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza, dal Tribunale amministrativo federale e dal Tribunale federale dei brevetti.37
²	I Cantoni istituiscono tribunali superiori quali autorità cantonali di ultima istanza. Tali tribunali giudicano su ricorso, salvo nei casi in cui:
^a	una legge federale prevede un'istanza cantonale unica;
^b	un tribunale specializzato nelle controversie di diritto commerciale giudica in istanza cantonale unica;
^c	è proposta loro direttamente, con il consenso di tutte le parti, un'azione con un valore litigioso di almeno 100 000 franchi.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.