I_756/03 - 2004-05-03 - Assurance-invalidité

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 756/03

Urteil vom 3. Mai 2004
I. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger, Ursprung und Kernen; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
B.________, 1996, Beschwerdeführer, handelnd durch seine Eltern A.________ und C.________

gegen

IV-Stelle des Kantons Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 14. Oktober 2003)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 12. März 2003 lehnte die IV-Stelle des Kantons Aargau (nachfolgend: IV-Stelle) das Gesuch des 1996 geborenen B.________ um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms mit Hyperaktivität ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 17. Juli 2003 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des durch seine Eltern vertretenen B.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 14. Oktober 2003 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.________ sinngemäss beantragen, die zur Behandlung des angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) notwendigen medizinischen Massnahmen seien unter Aufhebung des kantonalen Gerichts- und des Einspracheentscheids durch die Invalidenversicherung zu übernehmen.

Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 1 Abs. 1 und 2 GgV) richtig dargelegt. Korrekt wiedergegeben ist sodann Ziff. 404 GgV Anhang mit den Voraussetzungen, unter welchen die Invalidenversicherung die Behandlung eines angeborenen POS zu übernehmen hat, sowie die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 122 V 113). Darauf wird verwiesen. Zu ergänzen ist, dass die Bestimmungen der auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenen 4. IVG-Revision im hier zu beurteilenden Fall nicht anwendbar sind, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: vom 17. Juli 2003) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
2.
Vorweg zu prüfen ist, ob die unter der bisherigen Gesetzesordnung ergangene Rechtsprechung auch nach dem Inkrafttreten (1. Januar 2003) des ATSG und des revidierten Art. 13 Abs. 1 IVG massgebend bleibt. Die zuletzt erwähnte Bestimmung lautet seit 1. Januar 2003 wie folgt:
"Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen."
Im Vergleich zu der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung wurde neu einzig der Klammer-Verweis auf die entsprechende ATSG-Bestimmung in Art. 13 Abs. 1 IVG eingefügt. Nach Art. 3 Abs. 2 ATSG gelten als Geburtsgebrechen "diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen." Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG "jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat." Der Wortlaut von Art. 3 Abs. 1 ATSG ist identisch mit demjenigen von Art. 2 Abs. 1 KVG in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung (vgl. Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1 -55 ATSG, in: SZS 2003 S. 216). Art. 1 GgV blieb über das Inkrafttreten des ATSG hinaus unverändert. Demnach gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG solche Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen; die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen; der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann
eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Art. 3 Abs. 2 ATSG wurde anlässlich der ständerätlichen Sitzung vom 22. März 2000 auf Antrag der Kommission in der heute geltenden Fassung in den Entwurf aufgenommen. Nach dem ausdrücklichen Willen der Kommission handelt es sich bei dieser Begriffsdefinition "nicht um eine materielle Änderung", sondern sie "entspricht vielmehr dem geltenden Recht; sie ist heute in Artikel 1 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV] enthalten" (Amtl. Bull. 2000 S 176; Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Art. 3 Rz 19). Der Nationalrat stimmte diesem Beschluss des Ständerats anlässlich seiner Differenzbereinigung vom 13. Juni 2000 diskussionslos zu (Amtl. Bull. 2000 N 650). Obwohl sich die Begriffsumschreibung in Art. 3 Abs. 2 ATSG nicht mehr auf den bisher verwendeten Terminus "Gebrechen" (vgl. demgegenüber erster Teilsatz von Art. 1 Abs. 1 GgV), sondern auf denjenigen der Krankheit bezieht, und Art. 3 Abs. 2 ATSG sowohl die in der GgV eingeschlossenen als auch die davon ausgenommenen Geburtsgebrechen (Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG) umfasst (Eugster, a.a.O., S. 217), führt
diese terminologische Anpassung nicht zu materiellen Änderungen (Kieser, a.a.O., Art. 3 Rz 24). Denn welche Geburtsgebrechen gegenüber der Invalidenversicherung einen Leistungsanspruch begründen, ergibt sich nicht aus Art. 3 Abs. 2 ATSG, sondern aus der einzelgesetzlichen Normierung, die insbesondere hinsichtlich der Gesetzesdelegation an den Bundesrat und in Bezug auf die Grundlage für den Leistungsausschluss betreffend Gebrechen von geringfügiger Bedeutung (Art. 13 Abs. 2 IVG) unverändert geblieben ist (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 3 Rz 21). Ist demzufolge mit dem Inkrafttreten des ATSG und der revidierten, seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung von Art. 13 Abs. 1 IVG keine materielle Änderung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen verbunden, bleibt die bisher - unter der Herrschaft der bis Ende 2002 gültig gewesenen Gesetzesordnung - ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend.
3.
Streitig ist, ob die Invalidenversicherung unter Ziff. 404 GgV Anhang medizinische Massnahmen zu erbringen hat.
3.1 Ziff. 404 GgV Anhang umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab
1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. Januar 2003 gültigen Fassung]). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und anderseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisungen (Rz 404.5 KSME) bestätigt (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b).
3.2 Verwaltung und Vorinstanz verneinten, trotz rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziertem POS, die Voraussetzungen des Anspruchs auf medizinische Massnahmen unter Ziff. 404 GgV Anhang, weil es beim Versicherten gemäss den Ergebnissen des am 5. August 2002 durchgeführten K-ABC-Tests (Kaufmann-Assessment-Battery for Children) an einer Störung der Wahrnehmung und Merkfähigkeit fehle. Unter anderem sei die Feststellung dieser Krankheitszeichen für die Bejahung eines Leistungsanspruchs gestützt auf Ziff. 404 GgV Anhang praxisgemäss kumulativ erforderlich.
3.3 Demgegenüber lässt der Beschwerdeführer geltend machen, beim K-ABC-Test handle es sich um einen Intelligenztest. Nicht nur der behandelnde Facharzt für Allgemeinmedizin und Psychotherapeutische Medizin Dr. med. N.________ (Bericht vom 1. Dezember 2002), sondern auch die Ärzte des Spitals X.________, Prof. Dr. med. D.________ und Dr. med. I.________ (Bericht vom 19. August 2003), bestätigten die Diagnose "attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)", welche einem POS im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang entspreche. Der Versicherte verweist auf den Bericht des Dr. med. N.________ vom 17. März 2003, worin dieser ausführte, dass die K-ABC-Testanordnung nicht geeignet sei, ein POS zu diagnostizieren. Ein POS sei keine Erkrankung, die mit einem niedrigen Intelligenzquotienten verbunden sein müsse. Die internationalen Diagnosekriterien für das POS richteten sich nach dem DSM IV (diagnostisches und statistisches Manual für psychische Störungen der American Psychiatric Association) und der ICD-10 (internationale Klassifikation der Krankheiten). Für beide Diagnosestandards seien hier die Voraussetzungen erfüllt. Zudem nehme der seit Oktober 2001 in seiner Behandlung stehende Beschwerdeführer gerade zum Zwecke der Verbesserung der
Konzentrations- und Merkfähigkeit entsprechende Medikamente ein (vgl. Bericht des Dr. med. N.________ vom 1. Dezember 2002 S. 4).
3.4 Mit überzeugender Begründung, worauf verwiesen wird, gelangte das kantonale Gericht unter umfassender Würdigung der vorhandenen medizinischen Akten zur Auffassung, weder die Ausführungen des Dr. med. N.________ noch der Bericht des Spitals X.________ lasse auf eine (signifikante) Störung der Merkfähigkeit schliessen. Der behandelnde Arzt habe diesbezüglich in seinem Bericht vom 1. Dezember 2002 S. 5 festgehalten, es komme auf die Tagesform an, ob die angebotenen Themen B.________ interessierten. Für ihn wichtige Dinge wisse er sofort und nachhaltig; langweilige Lerninhalte und Gebote könne er sich schlecht einprägen. Die Vorinstanz wies zu Recht darauf hin, dass das Phänomen einer umständehalber schwankenden Merkfähigkeit auch bei gesunden Menschen zu beobachten sei, weshalb diese Feststellung nicht geeignet sei, eine eigentliche Störung der Merkfähigkeit zu begründen. Auch liessen sich dem Bericht des Kinderspitals vom 19. August 2003 keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Merkfähigkeitsstörung entnehmen. Statt dessen zeigten die diesem Bericht zugrunde liegenden Untersuchungsergebnisse ausdrücklich, dass beim Beschwerdeführer die "auditive Merkfähigkeit nach Mottier [...] altersentsprechend normal" ist. Liegt demnach
keine (signifikante) Störung der Merkfähigkeit vor, fehlt es an diesem kumulativ erforderlichen - in beweisrechtlicher Hinsicht (BGE 122 V 117 Erw. 2f mit Hinweis) für die Frage, ob die Diagnose POS zutrifft oder nicht, entscheidenden - Symptom (Erw. 3.1 hievor). Folglich verneinten Verwaltung und Vorinstanz - trotz rechtzeitig gestellter Diagnose eines POS - den Anspruch auf medizinische Massnahmen zu Recht.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 3. Mai 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 1 But et objet - La présente loi coordonne le droit fédéral des assurances sociales:
^a	en définissant les principes, les notions et les institutions du droit des assurances sociales;
^b	en fixant les normes d'une procédure uniforme et en réglant l'organisation judiciaire dans le domaine des assurances sociales;
^c	en harmonisant les prestations des assurances sociales;
^d	en réglant le droit de recours des assurances sociales envers les tiers.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 55 Règles particulières de procédure - 1 Les points de procédure qui ne sont pas réglés de manière exhaustive aux art. 27 à 54 de la présente loi ou par les dispositions des lois spéciales sont régis par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative46.
¹	Les points de procédure qui ne sont pas réglés de manière exhaustive aux art. 27 à 54 de la présente loi ou par les dispositions des lois spéciales sont régis par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative46.
^1bis	Le Conseil fédéral peut déclarer applicables aux procédures régies par la présente loi les dispositions de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative relatives à la communication électronique avec les autorités.47
²	La procédure devant une autorité fédérale est régie par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, sauf lorsqu'il s'agit de prestations, créances et injonctions relevant du droit des assurances sociales.